Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
2.2. Брадикардия при синоаурикулярной блокаде. Может
возникать при инфаркте миокарда, интоксикациях наперстянкой, хинидином, β-блокаторами, при миокардитах. Функциональная синоаурикулярная блокада наблюдается вследствие
раздражения блуждающего нерва (периферического или центрального генеза). Больные чувствуют выпадение пульса, замирания. На ЭКГ регистрируется периодическое выпадение предсердного и желудочкового комплекса (исчезает зубец Р и QRS).
Интер
вал R – R в зоне выпадения увеличивается в два раза.
2.3. Брадикардия при гетеротопных ритмах. Встречается редко. Это нарушение можно зарегистрировать при интоксикациях лекарствами (препараты наперстянки, хинидин, резерпин и др.), при органических заболеваниях сердца (острый инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз) и
у здоровых лиц с ваготонией (только наджелудочковые фо
рмы).
Диагностируются по ЭКГ: отсутствует нормальный предсердный комплекс или он отрицательный, число сердечных сокращений меньше 60 в 1 мин. (атриовентрикулярный ритм). Желудочковые гетеротопные ритмы прогностически неблагоприятны. На ЭКГ: предсердный комплекс отсутствует, желудочковый
комплекс уширен (больше 0,12 с) и деформирован. Число сердечных сокращений меньше 50-40 в 1 мин.
3. Аритмии
3.1. Сину
совая аритмия. Встречается в юношеском воз-
расте и при вегетодистониях. В пожилом возрасте чаще связана
с поражением синусового узла. Чаще определяется при дыхании. На ЭКГ имеются колебания между интервалами R – R
больше 0,1 с при нормальном соотношении предсердного и желудочкового комплексов.
3.2. Экстрасистолия. Проявляется ощущением перебоев
сердца. Экстрасистолы органического характера чаще появляются в момент физичес
кого напряжения. Групповые, ритмированные (бигеминия, тригеминия и т. д.) экстрасистолы, а также
политопные (исходящие из различных участков миокарда) чаще
41
связаны с органическим заболеванием сердца (кардиосклероз,
пороки сердца и др.). Экстрасистолы неорганического характера – чаще у людей с вегетативными дисфункциями, определяются в состоянии покоя. На ЭКГ различают предсердные, узловые (суправентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы.
Это внеочередные импульсы на фоне нормального синусового
ритма. При суправентрикулярных экстрасистолах комплекс
QRS не уширен, при желудочковых – уши
рен (больше 0,12 с),
пауза после экстрасистолы больше.
Тактика врача при нарушениях сердечного ритма: при
синусовой тахикардии – установить причину; при злоупотреблении крепким кофе, чаем, никотином – рекомендовать отказ
от этого; при сердечной недостаточности – лечение ее; при
токсических воздействиях – устранение их (лечение тиреотоксикоза, инфекционных процессов и пр.); при отсутствии противопоказаний и при тяг
остных ощущениях – назначение бетаадреноблокаторов; при трепетании предсердий, мерцательной
аритмии (пароксизмальная форма), пароксизмальной тахикардии (суправентрикулярная форма или желудочковая форма со
стабильной гемодинамикой) необходимо снять приступ (см.
выше). При отсутствии эффекта показана госпитализация для
проведения дефибрилляции.
При экстрасистолиях, не связанных с острым инфарктом
миокарда, и при переносимости можно применить хи
нидинотерапию (хинидин 200 мг внутрь 6 раз в сутки), кордарон (200 мг
2 раза в день), антагонисты кальция (изоптин – 40-80 мг
внутрь), комбинированный препарат пульснорма (по 1 драже
3 раза в день), ритмилен (дизопирамид) по 1 капсуле (0,1) 3 раза
в сутки. Сердечные гликозиды – при явлениях сердечной недостаточности.
Лечение основного заболевания. При брадикардии, обу-
словленной слабостью синусового узла, атриовентрик
улярной
блокадой, показана консультация кардиолога для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма. При
урежении пульса до 40 уд. в 1 мин. (до госпитализации) показана дача адреномиметиков (новодрин, изадрин – по 1 таб. под
42
язык 6-8 раз в сутки) и холинолитиков (атропин 0,1% 0,3-1,0 +
натрия хлорид 0,9% 20,0 в/в). При фибрилляции желудочков –
реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос»). При возможности – проведение дефибрилляции.
43
АСЦИТ
1. Асцит воспалительного происхождения
за счет хронического перитонита
1.1. Асцит при туберкулезном перитоните. Признаки ту-
беркулезной интоксикации. Нарушение функции кишечника в
связи со спаечными процессами. Наряду с признаками свободной жидкости в брюшной полости пальпируются лимфоузлы по
ходу брыжейки кишечника. При парацентезе обычно небольшое
количество асцитической жидкости. Лабораторные признаки
экссудата и лимфоцитоза в асцити
ский эффект от антибактериальной специфической терапии. Чаще всего сочетание с другими специфическими поражениями –
туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез.
2. Асцит опухолевого происхождения
2.1. Асцит при первичных злокачественных опухолях
брюшины по типу мезотелиом. Боли в различных участках
брюшной полости, нарушения функции желудка, кишечника.
Пальпирование отдельных узлов или обшир
до возникновения выраженного асцита. Быстрое нарастание асцита. Геморрагический характер асцитической жидкости. Многоядерные мезотелиальные клетки, часто пластами.
2.2. Асцит при метастатических опухолях (карцинома-
тоз брюшины), первоисточником могут быть опухоли всех органов, расположенных в брюшной полости. Неопределенные
признаки общего дискомфорта до появления асцита, потеря веса, неопределенные боли в брю
щий асцит без явных признаков портальной гипертензии. Общие признаки раковой интоксикации. Симптомы первичной
опухоли. Геморрагический характер асцитической жидкости,
наличие опухолевых клеток.
ческой жидкости. Клиниче-
ных инфильтратов
шной полости. Прогрессирую-
44
2.3. Асцит при фиброме яичника (синдром Мейгса).
Чаще у пожилых женщин, сочетается с гидротораксом. Исчезает после удаления опухоли. Может быть псевдосиндром Мейгса
при злокачественных опухолях яичника.
3. Асцит в связи с портальной гипертензией
3.1. Асцит при хроническом тромбозе воротной вены
(при циррозе печени, после операций на органах брюшной полости).
Портальная гипертензия, внепеченочная форма, подпеченочный блок. Упорный асцит. Болевой синдром. Спленомегалия при маловыраженной гепатомегалии. Часто кровавая рвота и мелена. Отсутствие значительных изменений функции печени по биохимическим тестам. Выраженное расширение вен
пищевода и желудка при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.
3.2. Асцит при болезни Бадда – Киари (при тромбозе пе-
чных вен). Портальная гипертензия, внепеченочная форма,
чено
надпеченочный блок. Боли в правом подреберье и эпигастрии,
часто тошнота и рвота в период обострений. Значительная гепатомегалия. Печень плотная, болезненная. Умеренная, нечастая
спленомегалия. Стойкий асцит, выраженные коллатерали. Лабораторные признаки воспалительного процесса, нарушения
функции печени.
3.3. Асцит при циррозе печени. Портальная гипертензия,
утрипеченочная форма. Наличие в анамнезе вирусного гепа-
вн
тита, злоупотребление алкоголем, неопределенные боли в эпигастрии, правом подреберье, небольшая потеря в весе при сохранении аппетита. Сочетание асцита с дистрофией мышечной
системы, изменением вторичных половых признаков, наличие
кожных «печеночных знаков», умеренная гепатомегалия, печень плотная с заостренным краем, часто спленомегалия, коллатерали. Наличие в пе
риод обострения лабораторных признаков той или иной степени функциональной недостаточности
печени. Со стороны крови возможны проявления гиперспленизма, иногда микроцитоз.
45
4. Асцит в связи с застоем в нижней полой вене
4.1. Асцит при слипчивом перикардите. Наличие в
анамнезе ревматизма, туберкулеза. Сочетание асцита с признаками застоя в верхней полой вене, отеки нижних конечностей. Одышка, цианоз лица. Картина сердечной недостаточности при небольших размерах сердца. Увеличенная печень с
гладкой поверхностью (псевдоцирроз Пика). Иногда пр
изнаки
полисерозита. По ЭКГ картина большей или меньшей степени
выраженности субэпикардиальных повреждений. Функция печени нарушена мало.
4.2. Асцит при правожелудочковой сердечной недоста-
точности. Наличие патологии сердца: кардиосклероз, порок
сердца, хроническое легочное сердце. Частое сочетание асцита
с отеками нижних конечностей, акроцианозом, другими признаками сердечной недостаточности, аритмиями.
При появлении асцита необхо
димо после исследования
крови, записи ЭКГ, консультации хирурга, гинеколога направить больного для консультации в межрайонный гастроэнтерологический центр. ПТ. Лечение в стационаре. После выписки из
стационара – терапия диуретиками, антагонистами альдостерона. Диета с полноценными животными белками, повышенным
содержанием углеводов. Прием пищи малыми порциями. Ограничение поваренной соли. Исключение алкоголя.
46
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
(торакалгии и кардиалгии)
А. Боли, связанные с поражением
сердечно-сосудистой системы
1. Боли при ишемической болезни сердца (ИБС)
I 20 – I 25 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это
группа заболеваний, характеризующихся несоответствием между потребностью сердца в кровоснабжении и фактическим кровоснабжением сердца и обусловленных спазмом или атеросклеротич
ескими изменениями коронарных артерий.
1.1. Стенокардии
Синонимы: angina pectoris, грудная жаба, болезнь Гебер-
дена.
При стенокардии боли обычно приступообразны, кратковременны. Отмечается быстрый эффект от нитроглицерина.
Признаки атеросклероза. Ишемические изменения на ЭКГ в покое или после нагрузки. Если приступ не купируется нитроглицерином, необходима госпитализация в стационар (после введения таламонала, на
ркотиков).
Классификация
I 20 Стенокардия (грудная жаба).
I 20.0 Стенокардия напряжения нестабильная: впервые воз-
никшая; прогрессирующая.
I 20.8 Стенокардия напряжения стабильная с указанием
функционального класса (ФК) больного от I до IV.
I 20.1 Стенокардия спонтанная (ангиоспастическая, Принц-
метала, вариантная).
I 25.6 Бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда. Без-
болевая ишемия миокарда – это состояние, при котором ЭКГ-
47
признаки ишемии миокарда не сопровождаются болевыми ощущениями. Причины не известны, возможно, изменение болевой
чувствительности или поражение вегетативной нервной системы. Такой вариант ишемии следует приравнивать к стенокардии напряжения. Встречается при нестабильной стенокардии и
стабильной стенокардии напряжения до 40% случаев.
Стенокардия (angina pectoris) – это кратковременный клинический синдром, характеризующийся приступами загрудинных болей или ее экви
валентами, возникающими в результате
острой преходящей недостаточности кровообращения (недостаточным притоком крови к сердцу, ишемией), нозологическая
форма ИБС (эквиваленты стенокардии – это одышка и резкая
утомляемость при нагрузке).
Клинические формы
Стенокардия напряжения – форма стенокардии, при которой приступы загрудинных болей возникают только в связи с
физической нагрузкой.
Впервые возникшая с
тенокардия напряжения – стенокар-
дия, продолжительность которой до 30 дней.
Стабильная стенокардия напряжения – продолжительность более 1 мес., характеризуется стабильным течением. Стенокардию напряжения разделяют на 4 функциональных класса
(ФК), в зависимости от нагрузки, ее вызвавшей:
ФК I – приступы стенокардии возникают при нагрузках
высокой интенсивности. ВЭМ – 600 Кгм/мин. и выше; ФК II–
приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровно
му месту
на расстояние более 500 м, подъеме выше одного этажа, ходьбе
в холодную погоду. ВЭМ – 450-600 Кгм/мин.; ФК III – приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на
расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж. ВЭМ – 300450 Кгм/мин; ФК IV – приступы стенокардии возникают при
ходьбе по ровному месту на расстояние 100 м, в покое ВЭМ –
150 Кгм/мин ил
и не проводится.
Нестабильная стенокардия, или острый коронарный син-
дром (ОКС) – это синдром, проявляющийся обострением тече-
ния ИБС, промежуточное состояние между стабильной стено-
48
кардией и инфарктом миокарда, вариант течения ИБС, включающий несколько форм:
• прогрессирующая стенокардия напряжения;
• впервые возникшая стенокардия напряжения (до 30 дней);
• впервые возникшая стенокардия в покое; ранняя пост-
инфарктная стенокардия (первые 14 дней ИМ); инфаркт миокарда без патологического зубца Q.
Термин ОКС применяется на той стадии, когда еще отсут-
ствуют (или еще не мог
ут быть получены) данные для определенного диагноза одного из этих состояний. Это понятие введено в 1986 г. Gorlin R. et al.
Спонтанная стенокардия (особая) – приступы возникают
в покое, во сне (через 1–3 ч от момента засыпания), может сочетаться со стенокардией напряжения.
Постинфарктный кардиосклероз – устанавливается не ранее чем через 2 мес. со времени во
зникновения инфаркта мио-
карда.
Сердечная недостаточность – устанавливается после
постинфарктного кардиосклероза.
Жалобы
I.Типичный синдром:
– боли загрудинные или дискомфорт в области грудной
клетки; давящие, жгучие, сжимающие; возрастающие или убывающие до 20 мин. и более; иррадиирующие в левое плечо и в
обе руки, поверхность предплечья и кисти;
– возникают в спине, шее, челюстя
х, зубах, надчревной
области;
– появляются после физической нагрузки (ходьба, бег,
сексуальная активность), эмоционального напряжения (стресс,
испуг), обильной еды, приема алкоголя, действия холода;
– прекращаются через 3-5 мин. после отмены физической
нагрузки, приема нитроглицерина или через 7-10 мин. после
приема нифедипина или в покое;
– сердцебиение, перебои в сердце, ощущение остановки
сердца;
– голо
вокружение, тошнота.
49
II. Атипичный синдром:
– эквиваленты боли (одышка, покашливание, сдавление в
груди, труднообъяснимые ощущения в области сердца, изжога
и др.);
– изменение локализации: боли возникают не за грудиной,
а в местах иррадиации боли при стенокардии – лопатке, плече,
предплечье, кисти, нижней челюсти, шее, надчревной области;
– увеличение продолжительности боли, обусловленное
сохранением вызвавших ее причин (повышен
ие АД, увеличение
ЧСС, эмоциональное напряжение);
– наличие другого болевого синдрома (причиной атипичности стенокардии являются другие заболевания, протекающие
со своим болевым синдромом).
Анамнез: эмоциональные перенапряжения, стрессы, чрезмерное курение, гиподинамия, АГ, гиперхолестеринемия, ожирение, СД, ИБС в наследственности.
Объективно
Лицо бледное, покрыто холодным потом, с выражением
беспокойства, страха. Кожные покр
овы влажные, губы цианотичны. Тоны сердца: I тон глухой или тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке непостоянный. АД выше
120/80 мм рт. ст.
Дифференциальная диагностика
Вариантная стенокардия. Безболевая (ишемия миокарда)
форма ИБС. Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда.
Перикардит. Расслоение аорты (коарктация, аневризма). ТЭЛА.
Легочная гипертензия. Спазм пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Гастрит. Язве
нная болезнь. Рак желудка. Желчнокаменная болезнь. Пневмоторакс. Остеохондроз. Остеоартроз плечевых
суставов. Тревожно-депрессивный синдром.
Обследование
OAK. Биохимическое исследование крови. Дифференци-
рование нестабильной стенокардии от инфаркта миокарда. При
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]