Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
Жалобы
Повышение температуры тела; ознобы повторные, потрясающие, с профузными потами; боли в области сердца, грудной
клетки; кашель; мышечная слабость, боли в мышцах; онемение,
похолодание конечностей; недомогание, слабость; головные
боли; отсутствие аппетита; похудание; бред, спутанность сознания.
Анамнез.
Объективно.
Температура тела 39-40° С. Кожные покровы бледные, с
желтушным оттенком (анемия и интоксикация). Геморра
гическая сыпь, множественные петехии, конъюнктивальные кровоизлияния, положительный симптом щипка. На сетчатке глаза
пятна Рота, на коже узелки Ослера, красные пятна на подошвах
и ладонях (симптом Джэйнуэя). ЧД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Шум трения плевры. Границы сердца расширены влево. ЧСС более 90 в 1 мин., тахикардия, аритмия. Тоны
сердца: систолический шу
м на верхушке. Диастолический шум
и ослабление II тона над аортой. Систолические щелчки (звуковой феномен). Шум трения перикарда.
Дифференциальная диагностика
Перикардит. Эмболия сосудов мозга, легочных и сонных
артерий. Диффузные заболевания соединительной ткани. Иммунодефицитные состояния. Гломерулонефрит. Менингит.
Абсцессы головного мозга. Инфаркт миокарда. Остеомиелит.
Сальмонеллез. Туберкулез.
Обследование
OAK: лейкоциты, СОЭ повы
шены; лейкопения (при подо-
стром течении), анемия, тромбоцитопения.
Биохимическое исследование крови: повышение СРБ и серомукоида, обнаружение РФ.
Иммунологическое исследование крови: ЦИК, положительный тест AT IgM и IgG.
Бакисследование крови на стерильность, гемокультуру:
выделение возбудителя.
61
ЭКГ: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, признаки субэндокардиальной ишемии, кардиосклероза.
ЭхоКГ: увеличение полостей сердца, снижение фракции
выброса, признаки поражения клапанов, пристеночного эндокарда, вегетации.
Рентгенография органов грудной клетки.
Лечение
Экстренная госпитализация.
Прогноз. Смертельный исход при отсутствии лечения.
3. Боли при перикардитах
Часто вирусной этиологии – сухой или выпотной пер
икардит. Связь с вирусной инфекцией. Длительные боли в области
сердца. Повышение температуры тела с первых часов болезни.
Выслушивается шум трения перикарда. Расширение сердечной
тупости, особенно абсолютной. Часто полисерозит.
Обследование.
ОАК: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличе-
ние СОЭ.
Биохимическое исследование крови: повышение сыворо-
точных энзимов (ЛДГ, альдолазы, трансаминазы).
Рентгенограмма: сглаженность левых дуг сердца или тре-
угольная форма сердечной тени при выпотном перикардите.
ЭКГ: инфарктоподобные изменения, но без дискордантности в смещении сегмента ST (при сухом перикардите), низкий
вольтаж, отрицательные волны Т (при выпотном перикардите).
Лечение
Боли при перикардите купируются анальгетиками (анальгин 2 мл 50% раствор внутримышечно) или наркотиками.
Срочная госпитализация в кардиологическое отделение. При
явлениях тампо
нады сердца при выпотном перикардите показана срочная пункция перикарда. Необходимо наблюдение в динамике (исчезновение систолического шума, усиление I тона,
62
нормализация ЭКГ и анализа крови). Показана госпитализация
в терапевтическое отделение.
4. Боли при кардиомиопатиях
Кардиомиопатии – это общее название заболеваний неясной или спорной этиологии, характеризующиеся избирательным, чаще невоспалительным поражением миокарда.
Характерны боли в области сердца различного характера и
продолжительности (чаще длительные, неприступообразные).
Небольшая одышка при нагрузках, повышенная утомляемость.
Легкое приглушение I тона сердца, иног
да появляется III тон и
короткий систолический шум на верхушке. Сниженные или отрицательные зубцы Т на ЭКГ, исчезающие после фармакологических проб (с обзиданом, хлористым калием и др.) позволяют
предположить кардиомиопатию и необходимость дополнительного обследования.
4.1. Кардиомиопатия дилата
ционная
142.0 Д
левание, характеризующееся первичным диффузным по
латационная кардиомиопатия (ДКМП) – это забо-
и
ражением миокарда с дилатацией (расширением) полостей сердца и
резким снижением его сократительной функции.
Жалобы
Одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, усиление в ночное время; снижение работоспособности; боли за
грудиной сжимающего характера; приступы «сердцебиения»,
«перебои», «остановка сердца»; отеки ног; головокружение;
кашель с мокротой с примесью крови; потеря
сознания.
Объективно
Кожные покровы бледные, акроцианоз. Шейные вены набухшие. Скелетные мышцы гипотрофичны. Голени отечны или
пастозны. АД ниже 120/80 мм рт.ст. Границы сердца значительно расширены. Тоны сердца глухие. Систолический шум
63
(недостаточность митрального, трикуспидального клапанов) в
точке Боткина, на верхушке сердца, в четвертом межреберье
справа от грудины. Акцент II тона над легочной артерией (легочная гипертензия). В легких застойные влажные хрипы. Печень выступает на 2-4 см из-под края правой реберной дуги,
плотная, безболезненная. Асцит.
Обследование
ЭКГ: синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, внутрижелудочковые блока
ды, экстрасистолия, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого и правого желудочков,
ишемия.
ХМ-ЭКГ: суточная динамика.
ЭхоКГ: оценка объемных параметров сердца, гипертрофия
стенок и перегородки желудочков, изменения внутрисердечной
гемодинамики, сократимости миокарда, дилатация левых и
правых отделов сердца, диффузная гипоплазия левого желудочка, снижение фракции выброса, митральная регургитация, легочная ги
пертензия.
Рентгенография: кардиомегалия, сердце шарообразной
формы, усиление легочного рисунка, плевральный выпот, застой в легких.
Сцинтиграфия с 201Те: диффузное снижение сократительной способности миокарда, увеличение накопления РФП.
ЯМРТ: дилатация всех отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, венозный
застой в легких, структурные изменения миокарда.
Госпитализация. Лечение в условиях стацио
нара.
4.2. Кардиомиопатия гипертрофическая
142.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
(гипертрофический субаортальный стеноз). Гипертрофическая
кардиомиопатия – это заболевание сердца, характеризующееся
утолщением стенок левого желудочка, уменьшением размеров
полости желудочков, нарушением функции сердца и развитием
сердечной недостаточности.
64
Классификация
• Симметричная ГКМП (одинаково выраженная гипер-
трофия всех стенок левого желудочка).
• Асимметричная ГКМП (неодинаково выраженная ги-
пертрофия всех стенок левого желудочка).
Жалобы
Одышка при физической нагрузке; боли в области сердца;
тахикардия, перебои в сердце; головокружения; обмороки, предобморочные состояния. Анамнез.
Объективно
Двойная пульсовая волна на сонной артерии. Верхушечный толчок двойной ус
иленный и локальный. Пульс быстрый.
Границы сердца в норме. Тоны сердца: I и II тон не изменены
или II тон раздвоен на легочной артерии; систолический шум
изменчивый, с эпицентром на верхушке и в точке Боткина, не
иррадиирует на сосуды шеи и в подмышечную область, IV тон.
Обследование
ЭКГ: нарушения ритма, внутрижелудочковой проводимо-
сти, гипе
ртрофии левого желудочка, ишемические изменения в
миокарде.
ХМ-ЭКГ: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная
тахикардия, мерцание предсердий.
ЭхоКГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки и
других отделов левого желудочка, гипокинезия, уменьшение
объема полости левого желудочка, форма заболевания.
Лечение
• Ограничение физических нагрузок.
Уменьшение сократительной способности миокарда.
Улучшение диастолического расслабления миокарда.
• бета-адреноблокаторы: анаприлин, обзидан.
• противоар
итмические: кордарон, ритмилен, эт-
мозин, этацизин.
• диуретики: гидрохлортиазид.
Консультация кардиохирурга.
65
• При обструктивной форме не назначают сердечные гли-
козиды, нитраты, адреномиметики.
Прогноз
Инфекционный эндокардит. Переход гипертрофической
кардиомиопатии в дилатационную. Риск смерти при отсутствии
лечения. Риск внезапной сердечной смерти.
5. Боли при патологии аорты
5.1. Атеросклероз аорты. Код I 70.0
Жалобы
Боль за грудиной давящая, длительная (часами, сутками),
волнообразная; затруднение глотания вследствие сда
вления
пищевода (аневризма аорты); охриплость голоса (сдавление
возвратного нерва); боли в спине (сужение устьев межреберных
артерий); головокружение; обморочные состояния и судороги
при резком повороте головы.
Анамнез: курение, артериальная гипертония, гиперхоле-
стеринемия.
Объективно
На кожных покровах, в параорбитальной области, ксантомы, липоидная дуга роговицы. Ретростернальная пульсация.
Сосудистый пучок: зона притупления увеличена во втором
межреберье справа от грудины на 1-3 см (симптом Потена). Тоны сердца: II тон укорочен, с металлическим оттенком.
Обследование
OAK. Скрининг-тесты: ХС, ЛПНП.
Биохимическое исследование крови: холестерин, триглицериды – повышены; пре- и Р-липопротеиды, L-холестерина –
снижены.
АПО В и АПО А: при коэффициенте менее 1 атерогенность меньше, более 1 – атерогенность растет.
66
Рентгенография органов грудной клетки: уплотнение, удлинение, расширение аорты в грудном и брюшном отделах,
очаги кальциноза в артериях сердца (коронарный атеросклероз).
УЗДГ сердца и сосудов: протяженность и степень стенозирования сосуда, форма атеросклеротических бляшек, их положение, морфоструктура, плотность фиксации к сосудистой стенке,
характер кровотока, церебрососудистые реакции при функциональных стр
есс-тестах.
ЭхоКГ: расширение просвета, утолщение и кальциноз
стенки аорты; аневризма или расслоение аорты – парадоксальное систолическое выпячивание или двойной контур аорты.
Аортография, рентгеноконтрастная ангиография: расширение просвета, неровность контуров аорты.
МРТ: сосудистые структуры, количественные характеристики кровотока, его направление.
Лечение
Диета № 10. Снижение массы тела при повышении
ИМТ. Рекомендуются: фрукты, ов
ощи, бобовые (горох и бобы),
злаки и витаминизированный хлеб, мясо птицы, рыба, молоко
обезжиренное, орехи, белок яйца, подсолнечное, кукурузное и
соевое масло, рыбий жир.
Запрещено: яичный желток, субпродукты. Ограничить:
мясо животных, сливочный жир.
Коррекция липидного обмена:
• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины): ловастатин
20-80 мг/сут., начинать с 20 мг перед сном или 2 раза в су
т.
(флувастатин). Длительность лечения до 2 лет.
• Зокор (симвастатин) 10-20 мг в сутки 1 раз в день, вече-
ром, 3-6 мес.
• Анионообменные смолы (секвестранты желчных ки-
слот): холестирамин во время еды по 4-8-24 г/сут. размешивают
в воде, пище (квестран, кванталан и др.) и колестипол 5-1030 г/сут. 2 раза в де
нь (колестид).
67
• Никотиновая кислота с 0,03 г, постепенно повышая дозу
до максимально переносимой (снижение триглицеридов). Эндурацин 250-2000 мг/сут.
• Фибраты: гемфиброзил, бензафибрат 900-1200 мг/сут.,
по 450-600 мг 2 раза в день за 30 мин. до еды (снижение триглицеридов).
• Пробукол (лорелко, фенбутол) 1000 мг/сут., по 500 мг
2 раза в день во время еды, 2 мес.
осфолипидные препараты: эссенциале по 2 капсулы 3
• Ф
раза в день 1 мес. или по 10 мл в/в 1 раз в сут., 10 дней.
• Летицин 5 г 2 раза в день или по 1 капсуле 3 раза в день,
3 мес.
• Антиоксиданты: витамин Е (р-каротин – антиоксидант);
пикногенол 100 мг 1 раз в день, 2 мес.
• Вазопротекторы (улучшающие реологию крови): пар-
дин, продектин, актовегин, пикногенол 50-100 мг 1 раз в сут.;
ми
гинкго билоба. Дезагреганты: аспирин, трентал, тромбоасс 50100 мг 1 раз в сутки.
Коррекция АД. Консультация кардиохирурга.
Радикальное хирургическое лечение (при аневризме аорты).
Экстракорпоральное удаление липидов. ИЛШ (частичное
илеошунтирование). ПКВШ (портокавальное шунтирование).
Трансплантация печени. Гемосорбция с неселективными угольными сорбентами, иммуносорбентами.
Базисная терапия
Постоянный прием ста
тинов, прерывистые курсы антиагрегантов, вазопротекторов, антиоксидантов, фосфолипидных
препаратов. Диета 10. Осмотры врача 3-4 раза в год. Коррекция
и контроль базисной терапии. Контроль липидов и реологических показателей крови 2 раза в год.
5.2. Аортиты восходящего отдела и дуги аорты
Наблюдаются при сифилисе, ревматизме, ревматоидном
артрите, системных заболеваниях соединительной ткани. Ха-
68
рактерны боли за рукояткой грудины с иррадиацией в руки.
Диастолический и систолический шумы над аортой или признаки аортальной недостаточности. Повышение пульсового
давления за счет систолического. Расширение аорты на рентгенограмме.
Необходимы: диагностика и лечение предполагаемого основного заболевания и коррекция нарушений гемодинамики,
если они имеются.
6. Боли при пролапсе митрального клапана
Пролапс митрального клапана (ПМК) – это прогибание
створок митрального клапана в полость левого предсердия во
время систолы левого желудочка.
Боли при синдроме пролабирования митрального клапана,
который может быть «первичным» (без явной причины) и вторичным при воспалительных и дегенеративных поражениях
миокарда, поражениях перикарда. Сопровождается болями неопределе
мающие, кратковременные, не связанные с физической нагрузкой; отрицательный эффект от приема нитроглицерина; сердцебиение, тахикардия; эмоциональная неустойчивость; раздражительность; потеря сознания периодически.
нного характера и различной длительности.
Жалобы
Бессимптомное течение; или боли в области сердца, сжи-
Объективно
Телосложение по астеническому типу, неправильное; обусловлено сколиозом, кифосколиозом и др. Экстрасистолия. Тоны сердца: систоличес
или поздний систолический шум, усиливающийся при вертикальном положении больного и после физической нагрузки,
лучше выслушиваемый в положении больного стоя и на левом
боку. Голосистоличеекий шум (выраженная митральная недостаточность). Прекардиальный писк (звуковой феномен, прослушиваемый не постоянно).
кий «щелчок» – изолированный мезо-
69
Обследование
ЭКГ: без изменений; или снижение ST, изменение Т, предсердные и желудочковые аритмии; гипертрофия левых предсердия и желудочка. Проба с бета-адреноблокаторами.
ХМ-ЭКГ: уточнение количества и характера нарушения
ритма.
ЭхоКГ: провисание створки митрального клапана (чаще
задней, реже обеих) в полость предсердия во время систолы,
вегетации на створках клапана, увеличение ле
УЗДГ: аномальный ток крови из левого желудочка в левое
предсердие во время систолы.
КТ сердца: митральная регургитация.
Вентрикулография.
Коронарография: исключение вторичного ПМК при ИБС.
Лечение
• Лечение основного заболевания при вторичном пролап-
се митрального клапана.
• Седативные средства при астеноневротических наруше-
ниях: рудотель, диазепам, сибазон. Если приступ не
пируется нитроглицерином, необходима госпитализация в
ку
стационар (после введения таламонала, наркотиков).
• При пароксизмальных тахикардиях анаприлин 20 мг
под язык.
• При метаболических нарушениях в миокарде: рибок-
син 2% 10 мл в/в или по 0,2 3 раза в сутки, 1 месяц и др.
• Профилактика эндокардита показана лицам с выражен-
ным систолическим шумом.
• Консультация кардиохирурга при нар
намики.
вых камер сердца.
ушениях гемоди-
7. Боли при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта
(WPW-синдром – врожденная аномалия). Пароксизмы тахикардии и ноющие боли в области сердца. Возможно сочетание с атеросклерозом (ИБС).
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]