Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
Локализация язвы. Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.
Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный
отдел; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая
кривизна.
Характеристика функций гастродуоденальной системы:
указываются только выраженные нарушения секреторной,
моторной и эвакуаторной функций.
Осложнения
Кровотечения: лег
кое, средней степени тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое; перфорация; пенетрация; стеноз: малигнизация.
Жалобы
Боли в эпигастральной области слева или справа от срединной линии или атипичные – за грудиной или слева от нее, в
спине или правой подлопаточной области; ноющие (режущие,
сверлящие или умеренные, купируются после приема антисекреторных препаратов); ранние боли – воз
никающие через
30 мин. – 1 ч после еды; поздние – через 1,5-2 ч после еды; «голодные» – возникающие натощак и снимающиеся после приема
пищи; ночные боли – возникающие в ночное время (язва двенадцатиперсной кишки); боли, возникающие сразу или через 10-
30 мин. после еды, постепенно нарастающие, сохраняются до
2 ч (язва желудка); изжога; рвота; запоры.
Объективно
Состояние удовлетвор
ительное. Язык влажный, обложен
белым налетом, с отпечатками зубов по бокам. Живот мягкий,
умеренно болезненный в пилородоуденальной зоне, правом или
левом подреберье. Печень и селезенка по краю правой реберной
дуги, безболезненны. Физиологические отправления в норме.
Дифференциальная диагностика
Хронический гастрит, «предъязвенное состояние». Дуодениты при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. Про
лапс слизистой желудка в луковицу двенадцатиперст-
141
ной кишки. Язвенноподобная форма функциональной желудочной диспепсии. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: шок, стрессовые состояния. Язвы при заболеваниях, с гиперсекрецией соляной кислоты: гиперпаратиреоз,
болезнь Иценко – Кушинга, синдром Золингера – Эллисона,
гиперплазия клеток антрального отдела желудка. «Лекарственные язвы»: препараты с вероятным ульцерогенным действием
(глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты). Язвы, воз
никающие при заболеваниях внутренних органов: гепатогенные, панкреатогенные, при хронических заболеваниях легких, сердца, хроническом абдоминальном ишемическом синдроме. Язвенные формы рака желудка (первично–
язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы,
инфильтративно-язвенная форма).
Обследование
OAK: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты (при наличии
осложнений), лимфоциты повышены;
при стенозе привратника: СОЭ повышена, гемо
глобин
снижен;
при перфорации язвы: лейкоциты повышены, СОЭ пони-
жена, токсическая зернистость нейтрофилов;
при желудочном кровотечении (постгеморрагической анемии): эритроциты снижены, гемоглобин снижен, количество
тромбоцитов и лейкоцитов изменено и др.
ОAM: в пределах референтных значений.
Исследование кала на скрытую кровь: положительная при
язвенных кровотечениях.
Биохимическое исследование крови: общий белок, глюкоза, бил
ирубин, АЛТ, холестерин, железо; при стенозе привратника: общий белок снижен; при перфорации язвы: билирубин
повышен, γ-глобулины повышены, АЛТ повышена; при перитоните: мочевина повышена.
Исследование крови. Anti-H.pylori IgA и Anti-H.pylori IgG
выявляются через 3-4 нед. после инфицирования. Anti-H.pylori,
метод ИФА: диагностика эрадикации по снижению титра антител в сроки 4-6 нед.
142
Исследование кала на ДНК H.pylori методом ПЦР. В кале
выявляют ДНК Helicobacter pylori. Уреазный дыхательный тест
(УДТ) на H.pylori: обнаружение аммиака в выдыхаемом воздухе
в норме – до 1%.
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата: выявление H.pylori, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв.
рН-метрия. Повышение секреции: типичное течение язвенной болезни в 50% случаев. Понижение секреции: длительное
течение язвенной болезни, острые яз
вы на фоне расстройств пи-
тания.
Ахлоргидрия – при злокачественных язвах.
Рентгенография грудной клетки (обязательное обследование).
Рентгеноскопия желудка: симптом «ниши» – тень от контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; косвенные
признаки: жидкость в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм, дуодено-гастра
льный рефлюкс (не выявляет основные формы гаст-
рита, но имеет дифференциально-диагностическое значение).
ЭГДС. Стадии обострения хронической язвы по ЭГДСдиагностике и их характеристика (А.В. Калинин, 2004).
Оценка результатов эндоскопического исследования
I. Стадия обострения:
1. Хроническая язва в стадии острых краев. Язва округлой
или овальной формы, края высокие, подры
тые.
Форма язвы симметричная или асимметричная (край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, а край, обращенный к привратнику, сглаженный, пологий).
Края язвы дают контактное кровотечение. Язва глубокая
из-за повреждения слизистой оболочки (СО), подслизистого
слоя и мышечной оболочки и выраженного околоязвенного
отека стенки.
143
Дно язвы покрыто фибринозным налетом, обычно желтого
цвета (окрашивается желчью), может быть белого, сероватобелого, темно-коричневого или черного цвета – после кровотечения. СО вокруг язвы обычно гиперемирована и отечна.
2. Хроническая язва в стадии плоских краев. Гиперемия не
выражена, язва более плоская, неправильной формы из-за конвергенции складок СО к краям. Г
иперемия и отек околоязвен-
ной СО заметно уменьшаются.
3. Хроническая язва в стадии рубцевания. Язвенный дефект овальный или щелевидный, возможна перешнуровка по
центру. Небольшая околоязвенная гиперемия и инфильтрация.
Дно язвы очищено, имеются грануляции.
II. Стадия стихающего обострения: стадия красного
рубца. Хроническая язва в стадии красного рубца.
На месте язвы у
часток ярко-красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг. Рубец линейной или звездчатой формы.
III. Ремиссия: стадия белого рубца.
Хроническая язва в стадии белого рубца.
При глубоких язвах через 2-3 мес. на месте красного рубца
появляется белесоватый рубец. При поверхностных язвах, легком тече
нии заболевания место рубца во время проведения последующих эндоскопических исследований может не определяться.
Контрольные ЭГДС для оценки эффективности лечения
проводятся в следующие сроки: при язве размером менее 0,5 см
через 2 нед. от начала лечения; при язве 0,5-1,0 см через 1 мес.;
при язве более 1,0 см контроль через 1,5 мес.
Бактериологическое обследование биоптата: обнаружение
ylori.
H. p
Эндосонография (УЗИ желудка и двенадцатиперстной
кишки): определяют локализацию, размеры и глубину язвы,
околоязвенную инфильтрацию, пенетрацию, регионарные лимфатические узлы; исключают рак желудка, лейомиому, лейо-
144
миосаркому. Исследование проводится специальным эндоскопом с ультразвуковым датчиком на дистальном конце аппарата.
УЗИ желудка: позволяет оценить четырехслойную структуру стенки желудка с идентификацией слизистого, подслизистого, мышечного и серозного слоев, распространение язвенного процесса, доброкачественные и злокачественные язвы, распространенность опухоли по слоям вглубь и ее протяженность.
УЗИ брюшной полости: реактивный панкреати
т, дуоденит,
холецистит, дифференциально-диагностическое значение.
Лечение
Режим амбулаторный. Госпитализация при впервые выявленной язве желудка, осложненном и часто рецидивирующем
течении, выраженном болевом синдроме, не купирующимся
амбулаторно, при язве на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
Диета № 1. Питание дробное 6 раз в сутки. Запрещены
острые приправы, маринованные, копченые, жареные блюда.
Язвенная бо
лезнь, ассоциированная с Н. pylori
• омепразол 20 мг 2 раза в день с метронидазо-
лом 400 мг 3 раза в день 7 дней (пантопразол 40 мг 2 раза
в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 2 раза в день или другие варианты трех- или
четырехкомпо- нентной схемы). Оценка эрадикации через
1,5 мес. после окончания к
урса антихеликобактерной терапии
двумя диагностическими методами.
Язвенная болезнь, не ассоциированная с Н. pylori.
• Антациды. Назначают 3-4 раза в день за 30 мин. – 1 ч
до еды и на ночь.
Антациды монокомпонентные. Алюминия гидроокись таб. 0,5 г; фосфалюгель, альфогель, гастерин
пакеты по 16 г; магальдрат (магалфил) таб. 0,8 г; сималдрат (гелусилдак) таб. 0,5 г; суспензия пакеты 12 мл; тисацид таб. 0,5 г. Ант
ациды комбинированные. Альмагель
1 доз. ложка 4 раза в день; алюмаг таб. 0,4 г; анацид пакеты
5 и 10 мл; коалгель пакеты 60 мл; маалокс таб. 0,8 г, пакеты 15 мл; ренни таб. жевательные 0,72 г; тамс таб. 0,2 г.
145
• Холиноблокаторы. Метациния йодид (метацин)
таб. 0,002 г/сут. или 1 мг 1 мл 1-2 раза в сутки в/м; гиосцина
бутил бромид (бускопан) 10 мг/сут.; пирензепин
(гастроцепин) 25-50 мг 2 раза в день.
• Блокаторы H2-рецепторов гистамина. Низатидин
(аксид капcулы 150-300 мг/сут.; ранитидин (гистак)
300-600 мг/сут. или 25 мг 1 мл в/м 1-2 раза в сутки; ранити-
дин 150-30
тидин (роксан) 75-150 мг/сут.; фамотидин (квамател)
20-40 мг/сут.; лецедил 20-40 мг/сут.; циметидин (гистодил, примамет) 200 мг/сут.; симесан, тагамет
200–400–800 мг/сут.; ранитидин + висмута нитрат
(пилорид) 0,4-0,8 г/сут.
• Ингибиторы протонового насоса (блокаторы ИПП):
омепразол (зероцид, лосек, мапс, гастрозо
40 мг/сут., эзомепразол (нексиум), ланзопразол
(ланзап, ланзоптол), пантопразол (контролок),
рабепразол (париет).
• Гастроцитопротекторы (средства, оказывающие защит-
ное действие на слизистую оболочку). Висмута трикалия
дицитрат (вентрисол, де- нол, трибимол) 125-
250 мг/сут.; сукральфат (алсукрал, вентер) 0,5-
1 г/сут.; мезопростол (аналог простагландина Е), сайто-
тек 200 мкг/сут.
0 мг/сут. или 25 мг 1 мл 2 раза в сутки в/м; рокса-
л) 20-
Лекарственные комбинации и схемы эрадикации HP
Семидневные схемы эрадикации
1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) – 20 мг
2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч с обязательным
интервалом в 12 ч) + кларитромицип (клацид) 250 мг
2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) –
500 мг 2 раза в день в конце еды.
Стандарты лечения язвенной болезни
(используется одна)
146
2. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) –
20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязатель-
ным интервалом в 12 ч) + амоксициллин (флемоксин
солутаб, хиконцил и др. аналоги) – 1,0 2 раза в день в
конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) –
500 мг 2 раза в день в конце еды.
3. Пилорид (ранитидин. висмут цитр
ат) – 400 мг
2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) –
250 мг, или тетрациклин 500 мг или амоксициллин
1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др.
аналоги) – 400-500 мг 2 раза в день с едой.
4. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) – 20 мг 2
раза в день (утром, не позже 8 ч и вечером, не позже 20
ч с обя-
зательным интервалом в 12 ч) + коллоидный субцитрат
висмута (вентрисол, денол и др. аналоги) – 120 мг 3
раза за 30 мин. до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном
+ метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды, или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин,
или амоксициллин по 500 мг 4 раза в де
нь после еды.
Десятидневные схемы эрадикации HP
1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) – 300 мг 2 раза в
день или фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид) – 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже
20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч + гастростат (в состав гастростата входят калиевая соль двузамещенного цитрата
вис
мута – 108 мг в таб. + тетрациклина гидрохлорид 250 мг в
таб. + метронидазол 200 мг в таб.) – 5 раз в день после еды.
2. Комбинированный препарат для эрадикации – пилобакт, включает омепразол, кларитромицин и тинидазол.
Продолжительность стационарного лечения больных при
язве желудка и дуоденальной язве – 20 – 30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки – 10 дней.
После окончания комбинированной эрааикационной терапии продолжить ле
чение еще в течение 5 нед. при дуоденальной и 7 нед. при желудочной локализации язв с использованием
одного из следующих препаратов:
147
• ранитидин (зантак и др. аналоги) – 300 мг в 19-20 ч;
• фамотидин (гастросидин, квамател. ульфа-
мид, фамоцид и др. аналоги) – 40 мг в 19-20 ч.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассо-
циированных с HP
В прицельных биоптатах, взятых в антральном отделе и теле
желудка, – отрицательные морфологический и уреазный тесты.
Цель лечения – купировать симптомы болезни и обеспе-
чит
ь рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы
(используется одна)
1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) – 300 мг в сутки
преимущественно однократно вечером (19 – 20 ч) и антацидный
препарат (маалокс, ремагель, гастерингель и др ) в качестве
симптоматического средства.
2. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) – 40 мг в сутки преимущественно однократно
вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель,
гастеринг
чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.
язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуо
нальной язве – через 4 нед. Требования к результатам лечения:
купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP
(гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше
4 нед. после отмены лекарственного лечения, а оптимально – при
рецидиве язвы.
ции с хирургом.
ель и др.) в качестве симптоматического средства.
3. Сукральфат (вентер, сукратгель) – 4 г в сутки,
Эффективность лечения при язве желудка и дуоденальной
де-
Показания к хирургическому лечению – после консульта-
Экспертиза тр
Лист нетрудоспособности при обострении – на 12-25 дней.
удоспособности.
148
Активное наблюдение
Осмотр врачом общей практики 2 раза в год. Осмотры врачами-специалистами по показаниям. Профилактическое обследование 1 раз в год. Оздоровление образа жизни: улучшение
психосоциальной адаптации; улучшение условий труда; отказ от
вредных привычек; организация рационального питания (полноценное питание, за исключением трудно перевариваемых продуктов – жиры, сметана, сливки и продуктов, вызывающих брожение: цель
ное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).
Препараты с побочным ульцерогенным действием принимать под наблюдением врача.
Медикаментозное лечение
Профилактическое лечение начинать за 1 мес. до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения в
зависимости от тяжести и длительности предшествующего рецидива от 1 до 3 мес. Рекомендуется прием невсасывающихся антацидов: викадин, ма
алокс, фосфалюгель и др.
Пролонгированное профилактическое лечение с помощью
антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) в настоящее время практически не
проводится из-за недостаточной эффективности и их побочных
действий при длительном применении.
Наблюдение прекращают при отсутствии обострений в течение трех лет.
Профилактическое лече
ние полностью не предупреждает
появление рецидивов. Возможны «бессимптомные» обострения
заболевания. Требуется ежегодный ЭГДС-контроль.
1.3. Панкреатит хронический
К 86.1 Хронический панкреатит – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы разной этиологии,
преимущественно воспалительной природы с фазопрогрессирующим течением. Происходят дегенеративные или деструктивные изменения экзокринной ткани (очаговые, сегментарные или диффузные), атрофия па
нкреоцитов и их замещение
149
соединительной (фиброзной) тканью; изменения в протоковой
системе, с образованием кист, кальцификатов и конкрементов,
что приводит, по данным О.Н. Минушкина (1998), к нарушению экзокринной и эндокринной функций.
Клиническая характеристика
Хронический кальцифицирующий панкреатит (рецидивирующее течение с эпизодами обострения, по типу острого панкреатита с выраженным болевым синдромом).
Хронический обструктивный панкреатит (постоянный болевой си
ндром).
Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит (отсутствие болевого синдрома, признаки экзокринной
и эндокринной недостаточности медленно прогрессирующие).
Жалобы
Боли в левом подреберье или слева от пупка, в эпигастральной области, разлитые, в виде «пояса» или «полупояса» в
верхней части живота (болевой синдром); возникают или усиливаются через 40-60 мин. После обильной, острой, жар
еной,
жирной пищи, в положении лежа. Боли уменьшаются в положении сидя при наклоне туловища вперед; иррадиируют в область сердца, левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную
область; возникают внезапно, остро, с постепенным усилением
или постоянные, тупые, давящие, усиливаются после еды; отрыжка, изжога, тошнота (диспептический синдром за счет дискинези
и двенадцатиперстной кишки и дуоденостаза); поносы,
стеаторея (поносы до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском; метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание
(экзокринная недостаточность); расстройства углеводного обмена, гипогликемия, клинические признаки сахарного диабета
(синдром эндокринной недостаточности).
Объективно
Температура тела повышена ил
и нормальная. Дефицит
массы тела ИМТ ниже 18,5. Кожные покровы бледные, сухость
и шелушение кожи, глоссит, стоматит (гиповитаминоз). На кож-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]