Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
ХОБЛ – собирательное понятие, объединяет группу хронических болезней респираторной системы, характеризующихся прогрессирующей и необратимой бронхиальной обструкцией
и нарастанием хронической ДН. В эту группу входят: ХОБ, ЭЛ
и некоторые формы БА (чаще неатопическая).
ХОБЛ – как самостоятельное заболевание (нозологическая
форма, шифр по МКБ X J44), является конечной стадией ХОБ
(доминирующая нозологическая форма), эмфизема легких,
бронхиальная астма (тя
желого течения).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это
хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой обструкцией бронхиального дерева.
По МКБ X шифруется ХОБЛ по коду основного заболевания, которое привело к развитию ХОБЛ, т.е. хронического обструктивного бронхита.
В МКБ X хронический астматический бронхит отнесен в
рубрик
у J.46.9 – бронхиальная астма, поэтому применять в диагнозе термин «астматический бронхит» нецелесообразно, так
как это препятствует четкому разграничению двух различных
нозологических форм – бронхиальной астмы и ХОБ.
Жалобы
Одышка экспираторная постепенно нарастающая, снижение толерантности к физической нагрузке; продуктивный кашель, особенно в утренние часы после пробуждения; снижение
массы тела.
Анамнез
Обстр
уктивные заболевания легких, курение.
Объективно
Кожные покровы бледные, цинотичные. Шейные вены набухшие во время удлиненного выдоха. Грудная клетка бочкообразная. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании.
Периферические отеки (гиперкапния, формирование хронического легочного сердца). Перкуторно – над легкими звук с коробочным оттенком. Нижние границы легких смещены вниз
121
(при выраженной эмфиземе), амплитуда дыхательных движе-
ний ограничена. Дыхание свистящее; сухие хрипы, особенно
при форсированном выдохе (влажные хрипы при обострении
хронической легочной патологии). Тоны сердца: расщепление I
тона над легочной артерией, шумы над трехстворчатым клапаном (легочная гипертензия). Печень выступает на 2-4 см из-под
края правой реберной дуги (эмфизема легких, правожелудочковая недос
таточность).
Обследование
OAK: без изменений при отсутствии обострения.
Газовый состав артериальной крови: гипоксемия и гиперкапния.
Анализ мокроты или промывной жидкости бронхов может
выявить клеточный состав бронхиального секрета (дифференциальная диагностика с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы).
Бактериологическое исследование мокроты: идентификация возбудителя и чувствительность к антибиотикам.
ФВД: нар
ушения вентиляции легких по смешанному и об-
структивному типу.
Рентгенография грудной клетки: усиление и деформация
легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.
Бронхография: бронхиолоэктазы в виде мелких полостей
диаметром около 3 мм, умеренные цилиндрические расширения
бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз,
облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете
слизисто-гнойного содержимого и др.
КТ: ст
епень и распространенность эмфиземы легких, исклю-
чить бронхоэктазы или другую локальную патологию легких.
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов
сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Лечение
Бронхорасширяющие препараты:
− β2-адреномиметики короткого действия: сальбута-
мол, фенотерол, тербуталин ингаляционно (средство
выбора для купирования приступов, эффект в т
122
ечение 4 мин.);
− β2-адреномиметики длительного действия: формот-
срол, салмтерол ингаляционно; сальтос внутрь (предупреждение приступов удушья). Лечебный эффект сохраняется в
течение 12 ч. М-холиноблокаторы: ипратропия бромид.
Эффект через 20-40 мин. после ингаляции.
Комбинированные бронхорасширяющие препараты: беродуал, комбивент, дуовент.
Ксантины (теофиллины короткого действия): теофиллин, аминофиллин.
Ксантины (теофиллины пролонгированного действия):
теопэк, ретафил, теостат, тео
тард, назначают внутрь.
Муколитические и отхаркивающие средства: калия йодид 3% по 1 ст. ложке до 6 раз в сутки; бромгексин по
80 мг/сут. в 3 приема; амброксол по 30 мг 3 раза в сутки;
ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки.
ГКС ингаляционные: будесонид, флутиказон. Допустимо использовать не более 2 лет.
Антибактериальные средства (при обострении заболевания). Ле
чение 7-10 сут. Выбор препарата эмпирический. Макролиды: кларитромицин, азитромицин. Активированные полусинтетические пенициллины: амоксициллин
+ клавулановая кислота.
Пневмотропные фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксаин; тетрациклины: доксициклин.
Отказ от курения. ФТЛ. Консультация физиотерапевта. ЛФК.
Осложнения
Хроническое легочное сердце, стадия компенсации или
декомпенсации. ОДН. ХДН.
Степень ДН часто не совпадает со стадией НК, поэто
му
термин «легочно-сердечная недостаточность» (ЛСН) использовать не логично.
Активное наблюдение
Постоянное наблюдение семейного врача. Осмотр 1 раз в
3 мес. Консультация пульмонолога. Контроль ФВД. Коррекция
лечения.
123
7. Абсцесс легкого
Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей в
легком, заполненных гноем и отграниченных от окружающих
тканей, которые локализуются внутри легочной паренхимы.
Объединяются в группу деструктивных пневмонитов.
Жалобы
Формирование абсцесса 10-12 дней. Повышение температуры до 40° С, озноб, проливной пот; сухой кашель; боль в
гр
удной клетке на стороне поражения; одышка; слабость, пло-
хой аппетит, плохой сон (интоксикация).
Период прорыва гнойника в дренирующий бронх: кашель
с гнойной мокротой, часто полным ртом 200-300 г, с запахом,
зелено-коричневого цвета; улучшение самочувствия; исчезновение боли.
Объективно
Положение вынужденное, на боку (на больном). Лицо
умеренно цианотично. Акроцианоз. Пальцы в форме «барабанных пало
чек» (хронический). Болезненность в межреберьях на
больной стороне. Перкуторный звук укорочен, в последующем
тимпанит. ЧД более 20 в 1 мин. Дыхание жесткое, влажные
хрипы. В период прорыва дыхание бронхиальное, влажные
хрипы разнокалиберные. ЧСС более 90 – 100 в 1 мин.
Дифференциальная диагностика
Туберкулез. Бронхогенный рак. Бронхоэктазы. Эмпиема
плевры. Грибковые легочные инфекции. Силикоз. По
ддиафрагмальный или печеночный абсцесс. Актиномикоз. Кисты легких
(нагноившиеся). Гранулематоз Вегенера. Саркоидоз легких.
Обследование
OAK: лейкоциты повышены, СОЭ > 30-40 мм/ч, палочко-
ядерный сдвиг, гемоглобин снижен.
Биохимическое исследование крови: общий белок снижен;
фибриноген повышен.
ОAM: токсический нефрит.
124
Исследование мокроты: грязно-серозная коричневого цвета, с кровью, гнойная, лейкоциты более 100 в поле зрения, эластические волокна.
Рентгенография грудной клетки: в первом периоде инфильтрация легочной ткани с участками интенсивного затемнения на месте формирования полости; во втором периоде полость с горизонтальным уровнем жидкости, секвестры.
Компьютерная томография: локализация полости, на
личие
жидкости, секвестры, размеры.
Лечение
Экстренная госпитализация.
8. Бронхоэктатическая болезнь
J47 Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание бронхов, характеризующееся регионарным расширением и деформацией бронхов и их функциональной неполноценностью, возникающее в детстве и проявляющееся хроническим
нагноением, при отсутствии поражения паренхимы легких.
Жалобы
Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, больше по утрам, при определенном положении тела; кровохарканье; слабость, тяжесть; ноющие бол
и в пораженном отделе.
Объективно
Ногтевые фаланги в форме «барабанных палочек». Межреберные мышцы втянуты. Грудная клетка отстает при дыхании
в области пораженных отделов. Дыхание жесткое, грубое, разнокалиберные сухие хрипы.
Дифференциальная диагностика
ХОБЛ. Бронхиальные кисты.
Обследование
OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови: общий белок снижен.
Функция внешнего дыхания (ФВД): рестриктивные или
смешанные нар
ушения.
125
ЭКГ: признаки легочного сердца.
Бронхоскопия.
Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок локально ячеистый, просвет бронхов расширен. Пораженные отделы легочной ткани уменьшены. Легочный рисунок обеднен в
соседних отделах. Средостение смещено в пораженную сторону. Плевральные изменения.
Лечение
Лечение после консультации пульмонолога.
Консультация торакального хирурга: прогрессирование,
нагноения, деструкции. Антибактериальные препараты.
Отхаркивающие средства и инга
ляции. Лечебная интра-
трахеальная фибробронхоскопия. Постуральный дренаж. ЛФК.
Осложнения
Эмфизема легких. Пневмонии. Легочные кровотечения.
Амилоидоз. НК. ДН.
Активное наблюдение
Осмотр семейным врачом 4 раза в год.
Консультации специалистов 1 раз в год: пульмонолог, торакальный хирург, ЛОР, стоматолог.
OAK. Биохимическое исследование крови: белки острой
фазы воспаления. Анализ мокроты общий и на туберкулез. ОАМ.
Флюорография 2 раз
а в год. Рентгенография грудной клет-
ки по показаниям. ЭКГ. Профилактическое лечение 2 раза в год.
9. Альвеолиты
Альвеолиты – это группа заболеваний, характеризующаяся
диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол, пневмонитом при прогрессировании фиброзом.
Жалобы
Одышка прогрессирующая; кашель сухой; невозможность
выполнения глубокого вдоха; боли в грудной клетке под нижними углами лопаток; пох
удание; боли в суставах; слабость;
повышение температуры тела.
126
Объективно
Одышка респираторная, цианоз разной степени, притупление перкуторного звука над областью поражения; жесткое дыхание, сухие хрипы, увеличиваются при форсированном дыхании, крепитация. Тахикардия, приглушение тонов сердца, акцент II тона над легочной артерией.
Обследование
OAK: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови: α2- и γ-глобулины,
сиаловые кислоты, фи
Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, вначале на
периферии базальных отделов легких; по мере прогрессирования заболевания изменения распространяются в апикальном и
центральном направлениях; на заключительном этапе заболевания – просветления (кисты) диаметром до 1 см, деформация легочного рисунка («сотовое» легкое).
ФВД: жизненная емкость легк
ЭКГ: ЭОС отклонена вправо. Признаки правожелудочковой недостаточности.
Иммунологическое исследование крови: IgG, IgM повышены; появление РФ, антиядерных и антилегочных антител,
ЦИК.
Бронхоскопия (исследование лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии): наблюдается увеличение нейтрофилов
при отсутствии признаков воспаления в дыхательных путях,
макрофагов со своеобразными цитоплазматическими включениями, иммуноглобулинов.
бриноген повышены.
их (ЖЕЛ) уменьшена.
Лечение в ус
ни до 5 лет при отсутствии лечения.
ловиях стационара. Продолжительность жиз-
10. Рак легкого
Рак легкого – это группа опухолевых заболеваний, возникающих из эпителия дыхательных путей.
127
Жалобы
В бессимптомный период жалоб нет (длится годами); выявляются случайно при рентгенологических профилактических
осмотрах.
В поздних стадиях: кашель надсадный, постоянный, с отделением скудной мокроты; кровохарканье; одышка инспираторного характера (ателектазы, плевральный выпот, поражение
диафрагмального нерва); боль в груди (прорастание опухоли в
плевру); осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); слабость в ру
ках, парестезии (поражение плечевого сплетения);
сухость кожных покровов (поражение шейных симпатических
узлов); одышка (в результате поражения диафрагмального нерва); похудание; температура тела повышена, субфебрилитет по
вечерам; жалобы, связанные с поражениями других органов.
Объективно
На ранних стадиях патологических изменений объективно
нет. В поздних стадиях: кожные покровы бледные, ангидроз. Лицо, конъ
юнктивы гиперемированы и отечны (синдром верхней
полой вены). Миоз, глазная щель сужена, энофтальм (синдром
Хорнера). Коллатеральные вены на верхней части груди, шее,
молочной железе расширены. Признаки дерматозов и дерматитов, зуд кожи. ИМТ ниже 18,5; кахексия. Лимфатические узлы
надключичные слева увеличены (метастаз Вирхова). Голосовое
дрожание усилено на стороне поражения. Перкуторный звук коробочный или у
короченный. В легких локальные влажные хрипы
и локальное ослабленное дыхание (обструктивная пневмония).
ЧСС 78 в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень
по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Дифференциальная диагностика
Пневмония. Туберкулез легких. Доброкачественные опу-
холи легких. Ретенционные кисты. Паразитарные кисты и др.
Обследование
OAK: СОЭ повышена. Газовый сос
тав артериальной крови:
степень гипоксемии. Исследование мокроты: атипичные клетки.
128
Рентгенография органов грудной клетки. Гиповентиляция
участка пораженного бронха: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов, расширение их за счет застойной гиперемии. Очаговые, шаровидные образования, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения; перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха; бугристость контуров теней и др.
Компьютерная томо
процесса.
Бронхоскопия: поражение легких до субсегментарных
бронхов. Биопсия, гистология, цитология.
Радиоизотопное сканирование: метастатические поражения скелета и отдаленные метастазы.
УЗИ внутренних органов: плевральный выпот на ранних
стадиях и пристеночно расположенные опухоли, гематогенные
метастазы в печени.
ФВД: смешанные нарушения.
Биопсия опухоли или измененных лимфатических узлов.
Консультация онколога.
Лечение
По рекомендациям онколога. Хирургическо
птоматическая терапия. Лучевая терапия. Химиотерапия. Комбинированная терапия.
графия: признаки злокачественного
е лечение. Сим-
11. Плеврит сухой
R09.1 Плеврит – это воспалительное заболевание плевры,
проявляющиеся болью при дыхании и кашлем. Плеврит сухой –
это воспаление плевры, характеризующееся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве
экссудата и проявляющееся болью в грудной клетке при дыхании, одышкой и кашлем.
Жалобы
Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле; одышка, частое по
верхностное дыхание; общая слабость;
129
температура тела повышена; болезненная икота; боль при глотании; признаки основного заболевания: туберкулез плевры,
опухоль легких, системные заболевания соединительной ткани.
Объективно
Положение вынужденное на больном боку. Пальпация
трапециевидной мышцы болезненна на пораженной стороне
(симптом Штернберга). Дыхательная подвижность легких ограничена. В легких дыхание ослаблено, шум трения плевры на
пораженной стороне.
Диф
ференциальная диагностика
Инфаркт миокарда. Острый живот. Межреберная невралгия. Спонтанный пневмоторакс. Перикардит.
Обследование
OAK: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Биохимическое исследование крови: фибриноген, серомукоид, сиаловые
кислоты – повышение.
Исследование мокроты на ВК (бацилла Коха – туберкулез), атипичные клетки.
Серологические исследования.
Рентгенография легких: «изолированный» сухой плеврит
не распознается, но могут быть установлены п
го заболевания (пневмония, туберкулез, опухоль и т. д.).
ризнаки основно-
Лечение
Лечение в условиях стационара. Этиотропная терапия.
Лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение.
Бинтование грудной клетки эластическими бинтами.
Обезболивающие средства. НПВП. Десенсибилизирующие.
Отхаркивающие и противокашлевые. Бронхолитики.
12. Плеврит экссудативный
(Синоним: выпот плевральный)
Жалобы
Сухой (рефлекторный) кашель; температура тела повышена, ознобы (эмпиема плевры), потливость по ночам; одышка;
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]