Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
ных покровах груди, живота, спины мелкие ярко-красные округлые пятна до 3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом
Тужилина). Поджелудочная железа не пальпируется (только при
кистозных и опухолевых процессах). Локальная пальпаторная
болезненность в области поджелудочной железы. Положительный френикус-симптом.
Дифференциальная диагностика
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Холецистит. Энтерит. Колит. Хронический абдо
минальный
ишемический синдром. Рак поджелудочной железы.
Обследование
OAK: лейкоциты, эозинофилы (глистная инвазия) и СОЭ
повышены; гемоглобин и эритроциты снижены (анемия при
длительном течении).
ОAM: α-амилаза повышена (в период обострения), билирубин (при желтухе), а-амилаза снижена (при склерозе паренхимы железы).
Биохимическое исследование крови: липаза и трипсин повышены; общ
ий белок снижен; γ-глобулины повышены; αамилаза повышается через 2-10 ч от начала обострения и возвращается к норме в течение 7 дней; ЩФ и γ–ГГТ повышены
(нарушение проходимости желчных путей); билирубин повышен (желтушная форма); альбумин и ФСК снижены (сопутствующий цирроз или нарушение всасывания); кальций снижен
(мальабсорбция); γ-глобулины, си
аловые кислоты, серомукоид, глюкоза повышены (склерозирующая форма, нарушение
инкреторной функции, эндокринная недостаточность).
Амилазный, липазный, эластазный тесты (определение ак-
тивности воспалительного процесса).
Копрограмма: полифекалия более 400 г/сут., в течение 3
дней, мазеподобная консистенция, клетчатка непереваренная,
нейтральный жир повышен, жирные кислоты повышены, стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зре
ния;
признак тяжелой панкреатической недостаточности), концентрация эластазы.
Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест.
151
ПАБК-тест (бентираминовый): результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50%
бентирамина.
Лунд-тест: оценка эндогенной недостаточности.
Рентгенография обзорная органов брюшной полости: кальцинаты в тканях поджелудочной железы, плотные образования.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки:
дискинезия, дуоденостаз, изменения положения и формы органов.
Панкреатохолангиография эндоскопическая ретроградная:
диффузные изме
нения в протоковой системе железы (чередование расширений и сужений большого панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформация боковых ответвлений). Исключение объемных процессов.
ЭГДС: осмотр зоны большого дуоденального сосочка.
УЗИ: структурно-функциональная характеристика поджелудочной железы: размеры, контуры, эхогенность, структура,
образования (основной диагностический тест).
КТ: структурно-функциональная характеристика подже-
дочной железы, дает денситометрические показатели, свиде-
лу
тельствующие о степени фиброза; уступает УЗИ в изучении
структуры; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений.
Лечение
Во всех случаях обострения хронического панкреатита
предпочтительна госпитализация. Амбулаторный режим только
при умеренно выраженном обострении! В остальных случаях
госпитализация, постоянное наблюдение, контроль гемодинамических и биохимических показателей: амила
за, липаза, глю-
коза и др. Снижение панкреатической секреции.
Щадящий режим функционирования поджелудочной железы (режим и диета). Первые 3 дня голод.
После купирования выраженного болевого синдрома с 4-го
дня: прием пищи частый, небольшими порциями. Перед каждым приемом пищи креон (панцитатрат) 2 капсулы.
152
Рекомендуется: до 120 г/сут. легкоперевариваемых белков;
яйца, отварное мясо, рыба; 80 г/сут. жиров растительных, из них
30% животных; 300-400 г/сут. углеводов; сырые овощи. Ограничить: жиры, кислые продукты, молочные продукты, творог, сыр.
Запрещено: алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты, ягоды, кислые фруктовые соки.
• Снятие болевого синдрома:
Анальгин 50% 2 мл + но- шпа 4% 4 мл в/м (баралгин 5 мл; сандостат
ин 50+100 мкг 2 раза в день п/к или в/в
капельно). Промедол 1% 1 мл п/к (морфин противопоказан – вызывает спазм сфинктера Одди); только при упорном и
выраженном болевом синдроме и достоверном диагнозе !
Устранение факторов, поддерживающих воспалительный
процесс. Ранитидин 150 мг 3 раза в день (фамотидин
20 мг 3 раза в ден
ь). Антациды буферные: маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастрин- гель по 15 мл каждые
3 ч. Полиглюкин 400 мл в/в 1 раз в сутки. Гемодез 300
мл в/в 1 раз в сутки. Альбумин 10% 100 мл в/в 1 раз в сутки.
Химические ингибиторы трипсина: метацил, пен-
токсил, аминокапроновая кислота.
Снижение давления в протоковой с
истеме поджелудочной
железы (м-холиноблокаторы и миотропные спазмолитики).
Устранение нарушений гастродуоденальной моторики:
метоклопрамид по 10 мг 2-3 раза в сутки, домперидон,
сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки (при диспептическом
синдроме).
Компенсация внешнесекреторной и внутрисекреторной
недостаточности (заместительная ферментная терапия). Креон, панцитрат, панкреатин, мезим по 1 таб. 3 раза в
день.
Показатель правильно по
добранной дозы ферментов –
стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи,
стеатореи и креатореи.
Ферментные препараты назначают пожизненно! Дозы
можно уменьшать при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличивать при расширении диеты.
153
Осложнения
Гиповолемический шок. Желудочно-кишечные кровотечения. Желтуха. Псевдокисты. Расширение главного панкреатического протока. Холангит гнойный. Изменения соседних органов: сужение общего желчного протока, двенадцатиперстной
кишки. Тромбоз селезеночной вены. Выпоты в плевральную,
перикардиальную, брюшную полости. Реактивный плеврит,
пневмония. Синдром Мэллори – Вейса. Гипогликемические
кризы. Отек и фиброз головки поджелудочной железы. Некроз
поджелудочной железы. Инфи
цессы. Сепсис. Асцит.
Нетрудоспособность – 25-30 дней.
Активное наблюдение. Наблюдение врача 2-4 раза в год.
Профилактическое обследование. Базисная терапия.
Санаторно-курортное лечение.
льтраты воспалительные. Абс-
1.4. Рак желудка
Рак желудка – это заболевание, развившееся в результате
образования злокачественной опухоли.
Жалобы
Бессимптомное течение длительное время; жалобы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров; разнообразные и сходные с признаками других желудочных заболеваний; боль в эпигастральной области, чувство тяжести; немотивированная слабость, повышенная утомляемость; затруднения при глотании; о
пищей, съеденной накануне; снижение аппетита, постепенное
похудание.
трыжка с неприятным запахом; рвота
Обследование
OAK. ЭГДС: выявляется новообразование.
Рентгеноскопия желудка: дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, исчезновение перистальтики.
Лечение
Госпитализация в онкологическое отделение.
154
1.5. Хронический колит
К51 Хронический колит – это заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций.
Жалобы
Боли в животе в нижних и боковых отделах, левой подвздошной области, правой половине живота, локализованы
около пупка; постоянные, усиливаются при быстрой ходьбе,
тряске, а также после клизм; с
пастического или ноющего характера, жгучие, сверлящие, реже тупые; иррадиируют в поясничную область, спину и нижнюю часть живота; возникают
через 7-8 ч после еды и уменьшаются после отхождения газов
и дефекации; расстройства стула: запоры чередуются с поносами, ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника; вздутие живота; тошнота, отрыжка; неприятный
ивкус во рту.
пр
Объективно
Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Язык
влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в средней трети.
Отдельные петли кишечника утолщены. Сигмовидный отдел
кишечника спазмирован. Урчание при пальпации.
Обследование
OAK: гемоглобин снижен, эритроциты снижены (анемия
железодефицитная или постгеморрагическая), тромбоциты
снижены; лейкоциты, р
етикулоциты (при постоянной хрониче-
ской кровопотере), СОЭ повышены.
ОАМ: белок, эритроциты (при тяжелом течении).
Биохимическое исследование крови: общий белок снижен,
альбумины, железо, калий, холестерин снижены; α- и γглобулины, билирубин, АЛТ – повышены.
Иммунологическое исследование крови: антитела к бокаловидным клеткам положительны, IgA, M, G, ЦИК, СРБ. Бактериологическое исследование фекалий: условно-патогенная
155
микрофлора, качественные изменения нормальной микрофлоры, разные стадии дисбактериоза, кандидомикоз.
Копрограмма (тест-полоски ФАН экспресс-метод): большое количество слизи, при микроскопическом исследовании –
лейкоциты и эритроциты.
Рентгенография грудной клетки: обязательно 1 раз в год.
Ирригография (рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом): локализация процесса, изменения рельефа слизистой, дискинезии, дифференцирование с
заболеваниями тол
стой кишки.
Колонофиброскопия (КФС): катаральные изменения – гиперемия стенок кишечника, отечность, налеты слизи и атрофические изменения – бледность, истонченность слизистой оболочки, сеть просвечивающих мелких сосудов.
Лечение
Принципы лечения: противовоспалительная терапия, нормализация моторики, восстановление нормальной кишечной
микрофлоры.
Диета № 4. Питание полноценное, содержит 100-120 г/сут
белка, 100 г/сут. жиров, 300-500 г/сут. углеводов.
При метеоризме: исключить бобовые, капусту, мягкий
хлеб, сахаристые блюда, вызывающие образование газов в кишечнике.
При поносах: исключить черный хлеб, свежее молоко, сырые овощи и фрукты, жирные блюда, острые приправы.
При запорах рекомендуется хлеб с отрубями, гречневая
каша с молоком, винегреты, кефир, суточная простокваша, соки
из сырых ягод и овоще
й, сырая протертая свекла и морковь, от-
руби 6 ст. ложек в день. Жидкость не менее 2 л в сутки.
Противовоспалительные средства. Месалазин ( салофальк) 500 мг 3 раза в день после еды, не разжевывая, запивать большим количеством воды, до 4 г в сутки, 2-2,5 мес. или
пентаса, сульфосалазин 2 г/сут. 1 мес. При необходимости мо
жно сочетать с антибактериальными средствами.
Местное противовоспалительное действие. Ромашки отвар – микроклизмы по 50 мл 10 дней, затем масляные микро-
156
клизмы – растительное масло, рыбий жир, масло облепихи, шиповника – 15 дней.
Спазмолитики. Но- шпа 0,04 г 3 раза в день (платифиллин 0,002 г 3 раза в день, метацин 0,002 г 3 раза в
день).
Противодиарейные средства. Лоперамид, висмута нитрат основной по 0,5 г 3 раза в сутки за 1 ч до еды, кальция
карбонат по 0,5 г 3 раза в сутки.
вация моторной функции кишечника при запорах.
Акти
Метоклопрамид, домперидон.
Лечение проктосигмоидита. Метилурацил по 1 свечи
2 раза ректально или облепиховое масло свечи.
Физиотерапия: новокаин-электрофорез, платифиллинэлектрофорез, кальций-электрофорез.
Лист нетрудоспособности 20-30 дней.
1.6. Неспецифический язвенный колит
Основным симптомом заболевания является частый, жидкий стул с кровью и гноем. Обязательный симптом – схваткообразные боли в жи
воте, локализующиеся в области сигмовидной и прямой кишки. При пальпации живота определяется спастически сокращенная сигмовидная кишка. Заболевание часто
начинается с кишечных кровотечений при оформленном или
кашицеобразном стуле.
Диагностика. Результаты посевов испражнений неспецифичны. При ректороманоскопии определяется гиперемированная, отечная, легко кровоточащая слизистая, «просовидные»
абсцессы, мелкие язвы. Экссудат – слизис
то-гнойный. В анали-
зах крови часто анемия, лейкопения, увеличение СОЭ.
2. Дисфункция кишечника. Диарея с лихорадкой
При развитии поноса с явлениями интоксикации или эксикоза больного следует госпитализировать в инфекционное от-
157
деление. Необходима консультация инфекциониста поликлиники. При подозрении на холеру руководствоваться специальными инструкциями по особо опасным инфекциям. При подозрении на дизентерию без явлений интоксикации больного обследуют в инфекционном кабинете (ректороманоскопия, анализы
кала на возбудителя, копрограмма).
2.1. Диарея при энтеритах, колитах
с известным возбудителем
2.1.1. Понос при брюшном тифе и паратифе. Следу
ет заподозрить при длительном повышении температуры тела (больше 4-5 дней) без локальных симптомов, объясняющих лихорадку. Эпиданамнез: употребление воды из загрязненного источника, инфицированных пищевых продуктов, контакт с больными
людьми, животными (фекально-оральный механизм заражения).
Изменения нервной системы: спутанность сознания, головная
боль. Относительная брадикардия. Живот при пальпации вздут,
часто прощ
упывается уплотненная селезенка. Язык сухой, покрытый корками с чистым кончиком и краями. Развивается
бронхит. В первые дни болезни на нёбных дужках могут появляться красные пятна, в последующем изъязвляющиеся (ангина
Бувере – Дюге). С 7-го дня болезни появляются розеолезные высыпания на животе, спине, груди. В начале заболевания наблю-
я запор, затем жидкий или кашицеобразный стул. Осложне-
даетс
ния брюшного тифа чаще бывают на 3-й неделе: кишечные кровотечения, прободения кишок, геморрагический диатез, паротиты, тромбофлебиты, плевриты и др. Картина крови: лейкопения с
увеличением лимфоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Обнаружить возбудителя можно на 1-й неделе заболевания в крови
(венозную кровь направ
ляют на посев в стерильной бычьей желчи). На 2-й и 3-й неделе заболевания делают посевы кала и мочи
(обнаружение возбудителя). Специфическая реакция агглютинации (реакция Видаля) положительная со 2-й недели болезни.
2.1.2. Понос при сальмонеллезном энтерите. Эпиданамнез:
контакт с животными, больными людьми. Употребление мяса
158
больных животных, инфицированных овощей, фруктов, ягод.
Заражение продуктами питания при неправильной кулинарной
обработке. Начало болезни внезапно с поноса и рвоты. Температура тела повышается до 38-39° С. Стул напоминает рисовый
отвар. Тенезмы отсутствуют. Живот вздут, болезненный в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области. Наблюдается
обезвоживание. Картина крови: незначительный лейкоцитоз с
нейтрофилезом и сдв
игом влево. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений. Специфическая реакция
агглютинации Видаля как при брюшном тифе.
2.1.3. Понос при бактериальной дизентерии. Эпиданамнез:
контакт с больным острой дизентерией, употребление зараженных пищевых продуктов (салатов, фруктов, молочных продуктов
и др.), нарушение санитарных норм (грязные руки, антисанитарные условия жилищ). Начинается остро с тен
езмов, кровянистослизистого поноса. В тяжелых случаях – коллапс, апатия, оглушенность. Повышение температуры от 37,5 до 39° С. Число испражнений от 20 до 40 в сутки с тенезмами. При пальпации живота определяется болезненная, спазмированная сигмовидная
кишка. Копрограмма: обнаружение лейкоцитов, эритроцитов,
слизи. Обнаружение возбудителя: лучше всего взять соскоб из
прямой кишки (при ректороманоскопии) с н
емедленным посевом
на пластинку с питательной средой. При ректороманоскопии определяется типичная стекловидно-отечная слизистая, часто с
кровянистым окрашиванием. На поверхности слизистой обнаруживаются дифтероидные пленки. Картина крови: лейкоцитоз со
сдвигом влево, изредка лейкопения и нейтропения.
2.1.4. Понос при амебной дизентерии. Эпиданамнез: употребление загрязненных пищевых продуктов (фрукты, овощи),
контакт с переболевшими людьми, пребывание в районах, неблагополучных по амебиазу (районы Средней Азии, Закавказья
и др.). Заболевание развивается постепенно. Преобладают боли
в животе, изредка тенезмы. Пальпация живота: болезненность в
области слепой и восходящей кишок. Температура тела нормальная. Характерны испражнения в виде малинового желе
(слизь с примесью крови). Возбудитель обнаруживается в ок-
159
рашенных или неокрашенных мазках свежих и теплых испражнений.
2.1.5. Понос при трихинеллезе. Эпиданамнез: употребление зараженного личинками трихинелл свиного мяса (несоблюдение санитарного надзора, плохая кулинарная обработка мяса).
Начинается с поноса, болей в животе, рвоты, высокой температуры тела. Через неделю появляются мышечные боли и отечность век. Болезненность мышц при дотрагивании (миозиты).
Диагноз подтверждается анализом употребляемой свинины,
биопсией пораженных мыш
ц (спустя месяц). В анализах крови
выраженная эозинофилия – 20-80%.
2.1.6. Поносы при аскаридозе. Астенизация, нарушение
сна, субфебрилитет, потеря аппетита, тошнота. При миграции
личинок через легкие могут появиться одышка, боль в груди,
кашель, кровохарканье. Часты аллергические реакции: отеки
лица, зуд, крапивница. В легких могут появляться эозинофильные, летучие инфильтраты. У детей боли в жи
воте, повышение
температуры тела, астенизация, анемия. Иногда неврологические нарушения.
Диагноз подтверждается обнаружением типичных яиц в
кале. В анализах крови – эозинофилия.
2.1.7. Понос при туберкулезе кишечника. Наблюдается преимущественно у больных фиброзно-кавернозным и хроническим
диссеминированным туберкулезом легких. Заболевание проявляется водянистыми поносами, лихорадкой, похуданием, анемией.
В испражнениях часто кровь, слизь, органические кислот
ы, ре-
акцией Трибуле определяется белок.
Диагностика. При ректороманоскопии в сигмовидной
кишке наблюдаются туберкулезные язвы круглой или овальной
формы с подрытыми краями. Обнаружение туберкулезных микобактерий в испражнениях оценивается в совокупности с клинической картиной (бактерии могут попасть в кал из легких при
заглатывании мокроты). Рентгенологическое исследование кишечника вы
являет изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки.
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]