Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
Основные антигипертензивные препараты
(основные положения рекомендаций VII доклада
Комитета по борьбе с артериальной гипертонией США, 2003)
Препарат Дозы, мг/сут.
Диуретики тиазидные
Хлортиазин 125 – 500 1
Хлорталидон 12,5 – 25 1
Гидрохлоротиазид 12,5 – 50 1
Политиазид 2 – 4 1
Индаламид (арифон, индап) 1,25 – 2,5 1
Метолозон 0,5 – 1,0 1
Метолозон 2,5 – 5 1
Диуретики петлевые
Буметанид 0,5 – 2 2
Фуросемид 20 – 80 2
Торсемид 2,5 – 10 2
Диуретики калийсберегающие
Амилорид 5 – 10 1–2
Триамтерен 50 – 100 1–2
Антагонисты альдостерона
Эплеренон 50 – 100 1–2
Спиронолактои 25 – 50 1–2
β -блокаторы
Атенолол 25 – 100 1
Беталоксолол 5 – 20 1
Бисопролол 2,5 – 10 1
Метопролол (беталок) 50 – 100 1 – 2
Метопролол ретард 50 – 100 1
Надолол 40 –120 1
Небиволол 5 1
Окспренолол 80 – 480 2
Пропранолол 40 – 160 2
Пропранолол длительного действия 60 – 180 1
Тимолол 20 – 40 2
Кратность
приема в день
Таблица 3
91
Продолжение табл. 3
β- блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью
Ацебутолол 200 – 800 2
Пендутолол 10 – 40 1
Пиндолол 10 – 40 2
Комбинированные α - и β - блокаторы
Карведилол 12,5 – 50 2
Препарат Дозы, мг/сут. Кратность приема в день
Лацебуталол 200 – 800 2
Альфа–адреноблокаторы
Доксазозин 1 – 16 1
Празозин 2 – 20 2 – 3
Теразозин 1 – 20 1 – 2
Блокаторы кальциевых каналов недигидропириновые
Дилтиазем длительного высвобождения 180 – 420 1
Дилтиазем длительного высвобождения 120 – 540 1
Верапамил средней продолжительности 80 – 320 2
Верапамил длительного действия 120 – 360 1 – 2
Верапамил ретард 120 – 360 1
Блокаторы кальциевых каналов дигидропириновые
Амлодипин 2,5 – 10 1
Фелодипин 2,5 – 20 1
Исрадипин 2,5 – 10 2
Никардипин постепенного действия 60 – 120 2
Нифедипин длительного действия 30 – 60 1
Нисолдипин 10 – 40 1
Ингибиторы АПФ
Беназеприл 10 – 40 1 – 2
Каптоприл 25 – 100 2
Квинаприл 10 – 40 1
Моэксиприл 7,5 – 30 1
Периндоприл (престариум) 4–8 1 – 2
Рамиприл 2,5–20 1
Трандолаприл 1 – 4 1
Фозиноприл 10 – 40 1
Цилазаприл 2,5 – 5 1
Эналаприл 2,5 – 40 1 – 2
92
Окончание табл. 3
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
( антагонисты AT-рецепторов)
Лосартан 25 – 100 1 – 2
Вальсартан (Диован) 80 – 320 1
Ирбесартан 150 – 300 1
Кандесартан 8 – 32 1
Телмисартан 20 – 80 1
Эпросартан 400 – 800 1 – 2
Олмесартан 20 – 40 1
Центральные α2-антагонисты
и другие препараты центрального действия
Клонилин 0,1 – 0,8 2
Метилдопа 250 – 1000 2
Резерпин 0,05 – 0,25 1
Гуанфацин 0,5 – 2 1
Прямые вазодилятаторы
Гидралазин 25 – 100 2
Миноксидин 2,5 – 80 1 – 2
3-КАТ ингибиторы
Триметазидин (предуктал) 20 – 40 – 60 2 – 3
Триметазидин (предуктал-МВ) 35 2
Рекомендации по здоровому образу жизни и рациональному питанию.
Повторный осмотр после начала лечения через 20-30 дней:
контроль адекватности лечения, наличия побочных эффектов,
соблюдения рекомендаций.
Осмотр семейным врачом 1 раз в 3 мес. при высоком и
очень высоком риске и 1 раз в 6 мес. при среднем и низком
риске.
При недостаточной эффективности замена препарата или
нение лечения проводится через 1 мес.
изме
Лечение пожизненное.
93
2. Сиптоматические гипертонии
2.1. Церебральные гипертензии
Могут развиваться после закрытых травм черепа (контузионно-коммоционный синдром), при органических заболеваниях головного мозга (опухоли, энцефалиты и др.). Характерна
хронологическая связь возникновения гипертензии травм черепа или заболеваний головного мозга. Обычно упорные головные боли, могут быть эпилептиформные припадки. Объективно
та или иная неврологическая симпт
оматика (признаки пораже-
ния черепно-мозговых нервов и др.).
Обследование
Рентгенография черепа, осмотр глазного дна окулистом,
консультация невропатолога.
Лечение
Гипотензивные средства (см. выше), терапия основного
заболевания, теоникол, аминалон, стугерон, пирацетам, ноотропил и др.
2.2. Почечные гипертензии
Наблюдаются чаще всего при хроническом пиелонефрите
и хроническом гломерулонефрите. В анамнезе – указания на
какие-либо заболе
вания почек в прошлом, почечные колики,
циститы, дизурические явления, изменения в анализах мочи. У
женщин обращается внимание на связь дебюта артериальной
гипертензии с периодом беременности и родов (нефропатия беременных, пиелонефрит). Учитываются жалобы на отеки, боли
в поясничной области, дизурические явления.
Объективно
Возможно особо выраженное повышение диастолического
давления, от
ечный синдром (при гломерулонефрите), пальпаторное определение увеличенных почек при поликистозе, опухоли, гидронефрозе, опущение при нефроптозе.
94
Обследование
Общий анализ мочи, клинический анализ крови, белки
крови, холестерин, проба Нечипоренко, двухстаканная проба,
исследование суточной протеинурии.
При возможности – посев мочи и внутривенная урография.
Хроническому гломерулонефриту свойственны протеинурия, гематурия (с преобладанием ее над лейкоцитурией), возможен нефротический синдром. При хроническом пиелонефрите выявляются лейкоцитурия, бактериурия, изменения чашечно-лоханочной системы и асимме
трия накопления и выведения
контраста при внутривенной урографии. Консультация уролога.
Для уточнения диагноза больные госпитализируются. В зависимости от показаний проводятся: ретроградная пиелография,
изотопная ренография и сканирование почек, биопсия почки.
Лечение основного почечного заболевания
Комбинированная гипотензивная терапия. Целесообразны
препараты, не снижающие клубочковую фильтрацию (β блокаторы, клофелин, фуросемид). Нежелательны в
связи с этим ганг
лиоблокаторы, изобарин.
2.3. Гипертензии, связанные с поражением
магистральных сосудов
2.3.1. Вазоренальная гипертензия. Наблюдается у моло-
дых людей, чаще женщин (в случае фибромускулярной дисплазии), или у пожилых людей с распространенным атеросклерозом (атеросклеротическая бляшка в почечной артерии). Часто
высокая стабильная гипертензия с преимущественным повышением диастолического давления, резистентна
я к гипотензивным средствам. Асимметрия пульса и АД (особенно, если в основе заболевания лежит синдром Такаясу). Систолический шум
над проекцией почечной артерии.
Обследование. Для уточнения диагноза – обзорный сни-
мок почек и внутривенная урография (уменьшение размера
почки, замедленное накопление и выведение контраста с «боль-
95
ной» стороны). Первый снимок после введения контрастного
вещества в вену следует делать не на 5-7-й, как обычно, а на 1-й
минуте. Основная диагностика – в условиях стационара (изотопная ренография, сканирование почек, определение повышенного уровня ренина в сыворотке, аортография как решающий метод диагностики).
Лечение оперативное. До операции – комбинированная
гипотензивная терапия с в
ключением средств, ингибирующих
ренин-ангиотензинный механизм.
2.3.2. Гипертензия при коарктации аорты. Молодой
возраст больных, преобладание мужчин. Жалобы на слабость в
ногах, зябкость их, иногда на перемежающуюся хромоту. Несоответствие развития верхней и нижней части тела (более тонкие
ноги). Асимметрия пульса. Ослабление пульсации брюшной
аорты и артерий ног. Пульсация межреберных коллате
ралей.
Снижение АД на ногах. Систолический шум над аортой (чаще
слышен со стороны спины). Шумы по ходу межреберных коллатералей.
Обследование. Уточняющие диагноз мероприятия: рент-
геноскопия грудной клетки (расширение аорты выше места сужения). Рентгенограммы ребер – узурация нижних краев задних
отрезков ребер за счет развития межреберных коллатералей.
Больные подлежат госпитализации в специа
лизированное хи-
рургическое отделение для производства аортографии.
Лечение – оперативное в отделении сосудистой хирургии.
2.3.3. Склеротическая систолическая гипертензия. Часто
встречается у больных пожилого и особенно старческого возраста. В основе гипертензии – склероз средней оболочки и снижение эластической растяжимости аорты (атеросклероз аорты не
рассматривается как этиологический фактор). Характерна систолическая гипертензия и большое пульсовое давление. У 50
%
больных гипертензия протекает бессимптомно, у 50% – с церебральными жалобами. Гипертрофия левого желудочка обычно
выражена нерезко или отсутствует. Имеются симптомы, связан-
96
ные с большим пульсовым давлением (pulsus celer, капиллярный пульс Квинке, иногда – «пляска каротид»), как при недостаточности аортальных клапанов, но при этом нет объективных
данных за аортальную недостаточность. Возможны гипертензивные кризы также систолического характера. В целом течение заболевания более благоприятное, чем при гипертонической болезни. ПТ. Гипотензивная терапия назначается при систолическом давле
нии 180-195 мм рт. ст. при наличии достаточно выраженных субъективных симптомов, а при давлении 200
мм рт. ст. и более – и при бессимптомном течении. Рекомендуются мягко действующие препараты (винкапан, раувазан, димекарбин, папазол) в сочетании с ангиопротекторами (стугерон,
продектин, компламин и др.).
2.4. Гипертензии при эндокринных заболеваниях
2.4.1. Гипертензия при ф
еохромоцитоме. Возможно
кризовое течение (при нормальном базисном давлении) или же
– у ряда больных – высокая стабильная гипертензия, рези-
стентная к терапии обычными средствами. Вне кризов возможна повышенная нервная возбудимость, наклонность к тахикардии. У некоторых больных как сопутствующее заболевание имеется нейрофиброматоз Реклинхаузена. Пальпация
брюшной полости может провоцировать криз. После кр
иза у
многих больных определяются повышение температуры тела,
лейкоцитоз в периферической крови и гипергликемия. При
феохромоцитомном кризе наиболее эффективны тропафен,
реджитин. Достоверная диагностика возможна только в специализированном стационаре (фармакологические пробы с
гистамином, реджитином или тропафеном, определение катехоламинов в моче за сутки, ДОФА и ванилилминдальной
кислоты в моче, оксису
праренография, поиски вненадпочечниковой опухоли). Оперативное лечение. При невозможности
его – медикаментозное лечение: сочетание α-адреноблокаторов
(фентоламин, тропафен, пирроксан) и β-блокаторов. Не показаны клофелин, изобарин.
97
2.4.2. Гипертензия при синдроме Конна (первичный ги-
перальдостеронизм). Чаще у женщин. Жалобы на приступы
резкой общей слабости, преходящие парестезии, судорожные
подергивания, жажда, полиурия и никтурия. Нередко – высокая
стабильная гипертензия. Малая эффективность большинства
гипотензивных средств, ухудшение самочувствия при использовании салуретиков.
Диагностика. Стойко щелочная реакция мочи. Признаки
гипокалиемической нефропатии: снижение относительной
плотности мочи, не
большая протеинурия. Снижение калия сыворотки (с повышением его на фоне приема больших доз верошпирона). ЭКГ: признаки гипокалиемии (удлинение Q – Т,
снижение ST и инверсия Т, выраженные зубцы U). После приема 100 мг гипотиазида усиливается общая слабость и нарастает
гипокалиемия. Диагноз уточняется после госпитализации в
специализированный стационар: повышение выделения альдостерона с мочой, ни
зкая или нулевая активность ренина в сыворотке, томография надпочечников и их радионуклидная визуализация.
Лечение. При опухоли надпочечника – хирургическое ле-
чение. При двусторонней гиперплазии операция не показана.
Длительное лечение антагонистами альдостерона (верошпирон), калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид).
2.4.3. Гипертензия при болезни Иценко – Кушинга. Ча-
ще у женщин. Возможны жало
бы на боли в костях, изжогу. Наклонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей. Указания в анамнезе на сахарный диабет, язву желудка. У женщин – раннее нарушение нормального менструального цикла. Внешние признаки: кушингоидный тип ожирения, атрофические полосы кожи, фурункулез, гипертрихоз.
Диагностика. Сахар крови (гипергликемия), электролиты
сыворотки (повышение натрия, сниж
ение калия и кальция). Остеопороз при рентгенографии костей. Рентгенограмма турецкого седла. Обязательна консультация эндокринолога. В стационаре используются дополнительные методы диагностики: вы-
98
деление 17-ОКС в моче (повышение), проба с дексаметазоном,
оксисупраренография. Лечение в эндокринологическом отделении (химиотерапия, рентгенотерапия). В отдельных случаях –
оперативное лечение.
2.5. Медикаментозные артериальные гипертензии
Чаще всего наблюдаются при длительном лечении кортикостероидами, симпатомиметиками и использовании гормональных (прогестиноэстрогенных) контрацептивов. Доказательно появление гипертензии на фоне приема препарата и
нормализация АД при ег
о отмене.
99
ГИПОТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКМЕ
1. Гипотензия на почве
хронической очаговой инфекции
Гипотензия при хроническом тонзиллите (чаще стрептококковой этиологии). Наличие клинических проявлений хро-
нического тонзиллита: периодические боли при глотании, увеличение миндалин, подчелюстных, шейных, лимфоузлов. Выраженный астеновегетативный синдром: в период обострений –
резкая слабость, снижение работоспособности, психоэмоциональная угнетенность, упорные головные бо
щие вегетативные проявления: потливость, зябкость, акроцианоз.
Выраженные жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы:
ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, часто брадикардия,
кардиалгия с болями длительного, ноющего характера, на фоне
которых могут возникать острые колющие боли, иногда связанные с дыханием. Склонность к постуральным обморокам. У 10%
больных клинические проявления симп
кардиалгии, парестезии, местная болезненность. Часто сочетание с
хронической патологией желудочно-кишечного тракта – хроническими холециститом с явлениями дискинезии желчевыводящих
путей, дуоденитом, колитом; у женщин – хронические аднекситы.
Обследование. Клинический анализ крови: лейкопения,
лимфоцитоз. На ЭКГ возможна синусовая аритмия, проявления
электролитных нарушений: появление «волны U», отрицательный зубец Т. Консультация ЛОР-специалиста. Лечение осн
го заболевания амбулаторно. Плановая операция в стационаре.
ли. Выраженные об-
атоганглионита: упорные
овно-
2. Гипотензии эндокринной природы
2.1. Гипотензия при недостаточности коры надпочеч-
ников (аддисонова болезнь). Часто проявление туберкулезной
интоксикации. Наличие общей бурой пигментации кожи с ограниченным скоплением пигмента на местах, подверженных
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]