Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
• Дыхательная недостаточность III степени (ДН–III) –
одышка выражена в покое, легочные объемы значительно отличаются от должных, однако избыточная вентиляция не компенсирует недостаточное поступление в кровь кислорода, что приводит к артериальной гипоксемии.
1. Бронхит острый
J20 Острый бронхит – это острое воспаление (гиперемия,
отек, десквамация эпителия) трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного происхождения длительностью до 1 мес.
Жалобы
Кашель мучительный сухой, через 3-4 дня продуктивный
со слизисто-гнойной мокротой, озноб, лихорадка; боль за грудиной при кашле; одышка; головная боль; боли в мышцах; ломота в теле, чу
Анамнез
Как исход ОРВИ. Контакт с больным вирусной инфекцией: наличие факторов риска (ХОЗЛ, иммунодефицит, курение,
очаги хронических инфекций, воздушные поллютанты и др.).
вство разбитости; осиплость голоса.
Объективно
Температура тела повышена. Зев и задняя стенка глотки
умеренно гиперемированы. Перкуторно легочный звук. Дыхание жесткое; рассеянные сухие (басовые) или влажные мелко-
зырчатые хрипы.
пу
Дифференциальный диагноз
Бронхопневмония. Хронический бронхит. Бронхоэктатическая болезнь. Бронхиальная астма. Туберкулез органов дыхания. Опухолевые заболевания. Муковисцидоз. Инородное тело
бронхов.
Обследование
OAK: лейкоциты умеренно повышены, сдвиг формулы
влево.
111
Газовый состав крови: гипоксемия. Исследование мокроты: повышенное количество лейкоцитов, детрит, эпителий, микобактерии туберкулеза (при туберкулезе).
Бактериологическое исследование мокроты: идентификация возбудителя.
Функция внешнего дыхания (ФВД): увеличение остаточного объема легких, снижение ОФВ
Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок без патологии.
Лечение
Режим амбулаторный, при температуре тела не выше 38° С.
Диета № 15. Жидкость 3 л в сутки в период высокой температуры.
НПВП (после еды): ацетилсалициловая кислота
0,5 3 раза в день; индометацин 0,025 3 раза в день. Препараты салициловой кислоты детям назначают с осторожностью
во избежание развития синдрома Рея.
Противовирусные: гриппферон по 3 капли в каждый носовой ход через каждые 4 ч.
Антибактериальные препараты: эритром
ицин 250500 мг 4 раза в сутки внутрь; амоксициллин 4 раза в день;
азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня; кларитромицин 250-500 мг 2 раза в сутки 7 дней; ампициллин 250 мг
4 раза в день (один из препаратов).
Противокашлевые: либексин 100 мг 3-4 раза в сутки;
терпинкод 1 таб. 3 раза в сутки; бронхолитин 1 доз.
ложку 4 раза в сутки.
Отхаркивающие: амброксол, а
мбросан по 30 мг
3 раза в сутки; бромгексин 40-80 мг 4 раза в сутки; шалфей 10,0-200,0 по 1/4 стакана 4 раза в сутки; почки сосны
10,0-200,0 по 2 ст. лож. 3 раза в сутки.
При нарушении бронхиальной проходимости атровент
8-40 капель 3-4 раза в сутки через небулайзер (ингаляции).
ГКС. Преднизолон 20 мг в сутки внутрь 1 раз в день
утром после еды, до 10 дней с постепенным сниже
нием дозы
(при бронхиолите).
112
Витамины: ундевит 2 драже 2 раза в сутки; ревит 2 драже
3 раза в сутки.
2. Пневмония острая
Острая пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание с поражением всех структурных элементов легочной ткани: паренхим, интерстиция и др., характеризующееся
накоплением экссудата в просветах альвеол и пропитыванием
паренхимы экссудатом, а также проявляющееся интоксикацией,
повышением температуры, одышкой, кашлем и другими признаками.
Жалобы
Повышение температуры тела (до 38-39° С) с озно
хорадкой; выраженная слабость; боль в грудной клетке при дыхании и кашле при вовлечении в процесс плевры; одышка, преимущественно с затрудненным выдохом (инспираторная); кашель вначале сухой, затем влажный с выделением слизистогнойной мокроты; потливость, головные боли, тахикардия; признаки острого психоза (делирий) при выраженной интоксикации.
мнез
Ана
Начало обычно связано с простудой, может быть острым
или постепенным.
бом, ли-
Объективно
Температура тела повышена до фебрильных цифр (может
быть критическое или литическое снижение ее). Кожные покровы бледные, цианотичные с лихорадочным румянцем (на
стороне поражения). Герпетические высыпания на губах, щеках, в области крыльев носа. Крылья носа участвуют в дыха
(ДН!). Грудная клетка отстает при дыхании (на стороне поражения). ЧД – 20–30 в мин. Голосовое дрожание усилено (на стороне поражения). Пальпация трапециевидной мышцы болезненна на пораженной стороне – симптом Штернберга (при вовлечении плевры). Над легкими притупление или укорочение
113
нии
перкуторного звука. Дыхательная подвижность легочного края
ограничена. В легких дыхание жесткое, бронхиальное (долевая
или сегментарная пневмония), сопровождается сухими или
влажными хрипами; крепитация (альвеолярная пневмония);
шум трения плевры. Дыхание резко ослаблено (при плевральном выпоте). АД ниже 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены или глухие. Пульс 95 – 120, малого наполнения.
Дифференциальная диагностика
Рак легк
их. Туберкулез легких. Инфаркт легких. Токсические поражения легких. Эозинофильный инфильтрат. Застойная
сердечная недостаточность. Респираторный дистресс-синдром.
Ателектаз легких.
Обследование
OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов,
лимфопения, увеличение СОЭ от 25-35 до 50-60 мм/ч.
Биохимия крови: α- и γ-глобулины, фибриноген повышены. СРБ положительный; мочевина, креатинин, АЛТ, ACT.
улограмма: ДВС-синдром умеренно-выраженный.
Коаг
ОАМ: обнаруживаются белок, эритроциты, цилиндры.
Исследование мокроты: высевают пневмококк или другие
бактериальные возбудители.
Рентгенография легких в 2 проекциях: участки воспалительной инфильтрации различной величины и интенсивности
или рентгенограмма в пределах нормы (на ранних стадиях инфильтрации и при агранулоцитозе).
ФВД: ЖЕЛ снижена, минутный объем дыхания (МОД)
увеличен.
ЭКГ: Т, ST снижен
ы во многих отведениях, появляется
высокий зубец Р.
Лечение
Постельный режим.
Антибактериальная терапия (в зависимости от типа возбудителя): макролиды второй генерации (сумамед, рулид);
цефалоспорины – зиннат; фторхинолоны – офлоксацин;
114
доксициклин, цефуроксим, азитромицин, цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз в сутки, ципрофлоксацин
500 мг 2 раза в сутки внутрь, тиенам, меропенем.
Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения (повторный
осмотр). Критерии эффективности: снижение температуры тела
и уменьшение интоксикации, одышки. При наличии высокой
лихорадки и интоксикации, прогрессировании симптоматики
лечение сле
препарат заменить, оценить целесообразность госпитализации
пациента!
Длительность лечения антибактериальными препаратами
3 сут. после нормализации температуры тела, общая длительность 7-10 дней.
Бронхолитики: ипратропия бромид 1 доза = 20 мкг
по 1-4 вдоха 4 раза в сутки; бронхолитин 1 доз. ложка
3 раза в сутки.
Отхаркивающие средства: ацетилцистеин 600 мг в
1 раз в сутки на но
флуифорт по 2 ст. ложки 4 раза в день.
Сердечные средства и дыхательные аналептики для предупреждения сердечно-сосудистой недостаточности: сульфокамфокаин 10% 2 мл в/м 1 раз в сутки; кордиамин
2 мл в/м 1 раз в сутки.
Десенсибилизирующие препараты: глюконат кальция по 1 г 3 раза в сутки, диазолин 25 мг 2 раза в су
тавегил 10 мг 2 раза в сутки, супрастин 25 мг 2 раза в сутки.
ФТЛ. Консультация физиотерапевта. УВЧ, амплипульс,
ДМВ-терапия, лазеротерапия. ЛФК. Массаж.
дует признать неэффективным, антибактериальный
чь, бромгексин 40 – 80 мг 4 раза в сутки,
тки,
3. Бронхит хронический обструктивный
Бронхит хронический – заболевание, характеризующееся
диффузным воспалением бронхов, приводящее к нарушению
легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и
115
проявляющееся одышкой и продуктивным кашлем в течение
3 мес. ежегодно на протяжении 2 лет.
Хронический астматический бронхит отнесен в рубрику
J46.9 – бронхиальная астма, поэтому использовать термин «аст-
матический бронхит» нецелесообразно.
Жалобы
Кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, чаще утром, малопродуктивный или с мокротой от нескольких
плевков до 100 г в сутки; одышка прогресс
ирующая, чаще экспираторная; повышение температуры тела, потливость, особенно ночью, а также при небольшой физической нагрузке. Анамнез: хронический бройхит, сезонные обострения.
Объективно
Кожные покровы бледные. Акроцианоз. Ногти и ногтевые
фаланги пальцев кисти изменены по типу «часовых стекол» и
«барабанных палочек». Голосовое дрожание симметрично.
Перкуторно легочной звук. Дыхание жесткое, сухие рассеянные
хрипы, свистящие хр
ипы на форсированном выдохе и после нагрузки, влажные хрипы (при покашливании тональность и количество хрипов уменьшаются). Тоны сердца: акцент II тона
над легочной артерией.
Обследование
OAK: эритроциты, лейкоциты повышены. Газовый состав
крови (рО
55 мм рт. ст. и рСО2 50 мм рт. ст.).
2
Исследование мокроты: повышенное количество лейкоцитов, детрит, эпителий, микобактерии туберкулеза (при туберкулезе).
Рентгенография грудной клетки: изменений нет или усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок, эмфизема легких.
ФВД: обструктивные нарушения вентиляционной способности легких, стойкое снижение ОФВ и ин
декса Тиффно.
ЭКГ: ГЛЖ (отклонение ЭОС вправо; смещение переходной зоны V5–6, S-тип ЭКГ). Компьютерная томография легких.
116
Лечение
• Диета гипокалорийная, с ограничением поваренной соли
и жидкости.
• Бронхорасширяющие препараты. M-холиноблокаторы:
ипратропия бромид в виде ингаляции.
β2-адреномиметики: фенотерол, сальбутамол, тербуталин.
• Пролонгированные: вольмакс, сальтос внутрь;
салметерол, формотерол в виде ингаляции.
• Ксантины: теопек, теотард, ретафил.
• Отхаркивающие средства: амброксан 30 мг 3-4 раза
в сутки; багульник, истод, шалфей, мать-и-мач
еха 10,0 х 200,0
по 1/4 стакана 4 раза в день.
• Глюкокортикоиды: бекотид, ингакорт, буде-
сонид, флутиказон, флунизолид ингаляции (при тяжелом бронхообструктивном синдроме).
• Антибактериальная терапия: макролиды, аминогликози-
ды, фторхинолоны, тетрациклины.
• ЛФК. Массаж. Активное наблюдение. Осмотр врачом
1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки. ФВД. Базисная
терапия индивидуальная.
4. Астма бронхиальная
J45Бронхиа
льная астма – хроническое воспалительное за-
болевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности и проявляющееся приступами удушья, дыхательным дискомфортом,
приступами кашля, одышкой со свистящими хрипами и в тяжелых случаях астматическим статусом в результате спазма гладких мышц бронхов и отека слизист
ой.
Формы бронхиальной обструкции:
• Острая бронхоконстрикция в результате спазма гладких
мышц.
• Подострая бронхиальная обструкция в результате отека
слизистой оболочки дыхательных путей.
117
• Склеротическая бронхиальная обструкция в результате
склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении
заболевания.
• Обтурационная бронхиальная обструкция в результате
образования слизистых пробок.
Жалобы
Приступы удушья, развивающийся внезапно, чаще ночью
или степенно, с «предвестников»; ощущение нехватки воздуха,
сдавления в груди; одышка экспираторная выраженная; кашель
с трудно отделяемой, густой, вязкой мокротой; чу
вство страха,
беспокойство.
Объективно
Во время приступа. Положение больного вынужденное –
сидя, с наклоненным вперед туловищем и фиксацией верхних
конечностей. ЧД 24-26 в 1 мин., выраженная экспираторная
одышка. Дыхание с шумным вдохом и дистантными хрипами.
Грудная клетка в положении максимального вдоха; в дыхании
участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.
Межреберные промежутки и надкл
ючичные ямки втягиваются
при вдохе. Шейные вены набухшие. Голосовое дрожание ослаблено; перкуторный звук коробочный. Нижние границы легких опущены. Подвижность легочного края уменьшена. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, обильные диффузные (над
всей поверхностью легких) разнотональные и разнокалиберные
сухие хрипы. PS – 80 уд. в 1 мин. и чаще, слабого наполнения.
Тоны сердца глухие.
Лечение
упирование приступа.
1. К
2. В межприступный период.
ГКС ингаляционные: беклометазон, будесонид,
флунизолид, флутиказон, риамцинолон. Доза зависит от степени тяжести заболевания. Назначают при прогрессировании бронхиальной астмы и устойчивости к обычной терапии.
118
ГКС системные: преднизолон, метилпреднизолон, триамдинолон, дексаметазон, бетаметазон. Назначают при тяжелом течении бронхиальной астмы в
минимальных дозах или через день (альтернирующая схема),
внутривенно или внутрь. Препарат резерва депомедрол. Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоглициевая кислота, недокромил и комбинированные с β2-адреномиметиками короткого действия препараты интал-плюс и дигэк. Анта
гонисты
лейкотриеновых рецепторов (противовоспалительные, противоастматические препараты): зафирлукаст, монтелукаст
(профилактика приступов бронхоспазма), внутрь.
Бронхорасширяющие препараты:
− β2-адреномиметики короткого действия: сальбута-
мол, фенотерол, тербуталин ингаляции, эффект в течение 4 мин. (средство выбора для купирования приступов);
− β2-адреномиметики длительного действия: формот-
срол, салмтерол ингаляционно; сальтос внутрь. Лечебный
эффект сохраняется 12 ч (предупреждение приступов уд
ушья).
М-холиноблокаторы: ипратропия бромид. Эффект
через 20 с после ингаляции.
Комбинированные препараты: беродуал, комби-
вент, дуовент.
Ксантины (теофиллины) короткого действия: теофиллин, ашнофиллин. Ксантины пролонгированного действия: теопэк, ретафил, теостат, теотард, назначают
внутрь.
5. Эмфизема легких
J43Эмфизема легких – это заболевание, характеризую-
щееся расширением воздушных пространств дистальнее конечных бро
нхиол в результате расширения или разрушения стенок
альвеол. Эмфизема легких рассматривается как составляющая
ХОБЛ.
Жалобы
Одышка развивается постепенно.
119
Анамнез
Курение, профессиональные вредности, хронические или
рецидивирующие заболевания органов дыхания.
Объективно
Грудная клетка цилиндрической (бочкообразной) формы.
Подвижность ее при дыхании ограничена. Вспомогательная
мускулатура активно участвует в дыхании. Перкуторный звук
над всей поверхностью легких с коробочным оттенком. Нижние границы легких смещены книзу на 1-2 ребра, подвижность
их ограничена. Верхние границы легких расширены. Дыха
ослабленное, хрипы не выслушиваются. Перкуссия и аускультация сердца затруднены, часто невозможны из-за приглушения звука избыточно воздушной тканью легких. Тоны сердца
глухие.
Дифференциальная диагностика
Вторичная эмфизема. Первичная эмфизема.
Обследование
OAK: полицитемия (повышение эритроцитов, Нb, вязкость
крови) при выраженной эмфиземе.
ФВД: обструкция дистального отдела дыхательных путей.
Рентгенография грудной клетки: ни
пола диафрагмы и его уплощение. Повышенная воздушность
легочных полей. Легочные поля обеднены сосудистыми тенями,
которые вне корней легких приобретают нитеобразный характер и исчезают к периферии. Усиление легочного рисунка (буллезная эмфизема). Сердечная тень сужена и вытянута («капельное» сердце).
КТ: повышенная воздушность легких, обеднение сосудистого рис
тод используют при необходимости хирургического лечения.
унка легочных полей, увеличение объема легких. Ме-
зкое расположение ку-
ние
6. Хроническая обструктивная болезнь легких
Термин «хроническая обструктивная болезнь легких»
(ХОБЛ) введен в практику в 1995 г. Имеет два значения.
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]