Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
ран, принятой в Красном Кресте, повреждение одного из таких сосудов оценивается как V = H.
На рисунке 24.4 показаны результаты исследования группы из 73 пациентов
сповреждениями бедренной или подколенной артерий, с сопутствующими переломами кости и без таких переломов. Хотя эти цифры не дают возможности
получить статистически значимый результат, тенденция здесь очевидна и вполне
понятна: при повреждениях артерий в обширных ранах с переломами частота
ампутаций и летальности увеличивается.
Рис. 24.4
Результат исследования МККК смертности
и частоты ампутаций в зависимости от типа
и группы раны. Повреждение бедренной
или подколенной артерии определяется как
рана типа H. Наличие клинически значимого
перелома = рана типа F. Группы этих ран — 1,
2 или 3 в зависимости от размера раны.
ICRC
24.4 Оказание помощи в отделении неотложной
помощи
Катастрофическое внешнее кровотечение из периферических сосудов — это
буква С в схеме обследования — ABCDE, но прекратить такое кровотечение необходимо при оказании первой помощи в догоспитальной обстановке (см. раздел 7.7.3). Иначе пациент не выживет до поступления в больницу. Необходимо
иметь в виду, что как артериальное, так и венозное кровотечение могут привести
к шоку.
Как указано в разделе 8.5.2, ни в коем случае не следует пытаться пережать сосуд,
вслепую копаясь в глубине кровоточащей раны. Проксимальное нажатие пальцами, тампонирование раны и давящая повязка или пневматический кровоостанавливающий жгут — все это можно использовать для временного прекращения
кровотечения в отделении неотложной помощи, пока пациент не будет доставлен в операционную. Непосредственную остановку кровотечения артериальным
зажимом можно производить, только если кровоточащий сосуд четко виден.
Внешнее кровотечение можно временно остановить,
пока решаются проблемы дыхательных путей, дыхания
и внутреннего кровотечения.
24
В отделении неотложной помощи после проверки и очистки дыхательных путей,
восстановления дыхания и исключения внутреннего кровотечения необходимо
выяснить, нет ли других признаков повреждения периферических кровеносных
сосудов. При всех ранениях конечностей необходимо проявлять высочайшую
бдительность в отношении возможных повреждений сосудов. Небольшой кусочек мышцы может заблокировать рану, не давая возможности крови изливаться
и создавая изолированное кровотечение.
Обезболивание, антибиотики и вакцинация против столбняка необходимо назначать согласно протоколу.
227
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
24.4.1 Пневматический кровоостанавливающий жгут
Использование пневматического кровоостанавливающего жгута в отделении
неотложной помощи чрезвычайно важно, пока пациент не доставлен в операционную, где прекращение кровотечения будет осуществлено проксимально
идистально. Тем не менее не следует использовать кровоостанавливающий жгут
ураны с изолированным кровотечение или с отдельными признаками ишемии,
поскольку он отключит коллатеральное кровообращение, которое, возможно,
является единственным средством, поддерживающим жизнеспособность дистальных тканей.
24.4.2 Параклинические обследования
Если признаки ишемии неубедительны или для того, чтобы более точно выявить
артериовенозный свищ или псевдоаневризму, гемодинамически стабильному
пациенту можно, при наличии оборудования, провести артериографию. Лучше
всего, если ее выполнит хирург в операционной, введя однократную инъекцию
20мл концентрированного контрастного вещества в проксимальную часть сосуда. Если в операционной нет соответствующего рентгеновского оборудования
(передвижного рентгеновского аппарата, рентгеновского устройства с рамой
C-типа), то хирург должен доставить пациента в рентгеновский кабинет, убедившись, что там не будет никаких задержек. Общую бедренную артерию рекомендуется катетеризировать чрескожно тонкой иглой 18-го размера, а затем быстро
ввести контрастное вещество. С задержкой в 2 секунды делается рентгенограмма
середины бедра, с задержкой в 3 секунды — дистального отдела бедра и с задержкой в 5 секунд — голени.
Ультразвуковое допплеровское обследование, если имеется оборудование, является эффективным дополнительным средством тщательного клинического
обследования, особенно в случае более скрытого сосудистого повреждения.
Можно не только выявить периферийный кровоток, но и рассчитать лодыжечноплечевой (брахиальный) индекс (ЛБИ). Манжету ручного прибора для измерения
кровяного давления накидывают на голеностопный сустав, а допплеровский датчик помещают на тыльную артерию стопы и на заднюю большеберцовую артерию, а затем измеряют верхнее артериальное давление. Эту величину делят на
верхнее систолическое артериальное давление на уровне плеча и получают ЛБИ.
Если у здорового в других отношениях пациента этот индекс ниже 0,9, то весьма
вероятно, что имеется повреждение артерии. При отсутствии допплеровского
датчика после реанимации пациента можно использовать простой стетоскоп для
того, чтобы попытаться прослушать пульс задней большеберцовой артерии.
24.5 Постановка диагноза и принятие решения
хирургом
Иногда, при шоке и многочисленных ранах, бывает трудно диагностировать повреждение главной артерии. В других случаях симптомы артериального повреждения могут быть очевидны, включая следующие «тяжелые признаки»:
•активное кровотечение;
•обширная и увеличивающаяся гематома;
•пульсирующая гематома с шумом или дрожанием (псевдоаневризма);
•«машинный» шум (артериовенозный свищ);
•признаки острой дистальной ишемии, особенно отсутствие пульса после реа-
нимации пациента.
228
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
Шесть классических признаков острой дистальной ишемии
•Боль •Парестезия
•Бледность кожных покровов •Пойкилотермия
7
•Паралич • Отсутствие пульса
Примечание. По-английски это называют The classical six Ps of acute distal ischaemia
(шесть классических P острой дистальной ишемии), поскольку все эти признаки
начинаются с буквы P: Pain, Paraesthesia, Pallor, Poikilothermia, Paralysis, Pulselessness.
Присутствие одного или нескольких из этих очевидных признаков, которые связаны с пулевым каналом, проходящим вблизи крупного периферического крове-
7
носного сосуда, требует хирургического обследования.
Признаки острой дистальной ишемии бывают неоднозначными. Нормальные
пульсы не исключают сосудистого повреждения, поскольку коллатеральное кровообращение может поддерживать дистальный пульс. Кроме этого, и особенно
вслед за процессами образования временной полости, разрушение интимы и
вызываемый им тромбоз могут произойти с задержкой. Холодная без пульса конечность с мраморным рисунком кожи и синюшностью может также быть результатом пребывания пациента на холоде, повреждения с размозжением тканей или
шока, независимо от его причины. Тем не менее отсутствие дистального пульса
после реанимации пациента считается тяжелым признаком артериального повреждения. Клинические показатели периферического кровообращения необходимо всегда оценивать, сравнивая раненую и неповрежденную конечности.
Асимметрия пульса, наполнения капилляров, температуры кожи и т. д. — все это
свидетельствует о нарушении периферического кровообращения.
Рис. 24.5
Экхимоз в сочетании с расположением пулевого канала вблизи подколенной артерии.
Рис. 24.6
Очевидное сосудистое повреждение: явно
выраженная ишемическая гангрена в результате пулевого ранения.
ICRC
F. Hekert / ICRC
24
Трудно поставить диагноз до того, как путем реанимации систолическое кровяное давление достигнет 90мм
рт. ст., и поэтому всегда необходимо сравнивать раненую конечность с неповрежденной.
Отсутствие «тяжелых признаков» или присутствие лишь неполных признаков
ишемии в случае, когда траектория ранящего снаряда находится вблизи основного сосуда, служит основанием для обследования, но не для хирургического
вмешательства. Это же относится и к «легким признакам»:
•небольшая стабильная непульсирующая гематома;
•двигательный или сенсорный дефект прилежащего нерва;
•шок, который нельзя объяснить другими ранениями;
•история кровотечения, которое прекратилось.
Пациента с очевидным сосудистым повреждением необходимо без промедления
направить непосредственно в операционную. Хотя не существует временного
ограничения, после которого восстановление артерии, безусловно, противопоказано, лучшие результаты достигаются, когда ток крови восстанавливается
в пределах 6 часов после ранения
8
. Наличие хорошего коллатерального кровообращения нередко определяет, насколько успешным будет артериальное
восстановление или каковы будут последствия наложения лигатуры. Наличие
шокового состояния является осложняющим фактором. Другим осложняющим
фактором является тяжелое повреждение мягких тканей, которое может заставить хирурга принять решение об ампутации, а не о сосудистом восстановлении
и сохранении конечности (см. раздел 23.3.3).
ICRC
Рис. 24.7
Для обнаружения признаков ишемии всегда
следует сравнивать между собой обе конечности.
7 Пойкилотермия — переменная температура — термин, применяемый в отношении холоднокровных
животных, которые не регулируют температуру своего тела, а воспринимают температуру окружающей
среды. В данном случае при ишемии конечность становится холодной, а температура кожи приближается
ктемпературе окружающего воздуха.
8 Burkhardt G. E., Giord S. M., Propper B., Spencer J. R., Williams K., Jones L., Sumner N., Cowart J., Rasmussen T. E.
The impact of ischemic intervals on neuromuscular recovery in a porcine (Sus scrofa) survival model of extremity
vascular injury. J Vasc Surg 2011; 53: 165—173.
229
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
R. Coupland / ICRC
Рис. 24.8
Омертвелыми оказались мышцы более чем
двух отделов.
Трудно, а нередко и невозможно отличить частичную ишемию — при наличии
некоторого коллатерального тока крови и при развивающемся синдроме сдавления в межфасциальных пространствах — от полной ишемии. Провести клиническую оценку необратимых ишемических повреждений мышц и нервов обычно
невозможно, за исключением случаев большой задержки. При неоднозначной
картине ранения следует в первую очередь произвести фасциотомию с целью
определения жизнеспособности мышц: по цвету, текстуре, сокращению при
сдавливании и при электрической стимуляции с использованием диатермии.
Если мышцы жизнеспособны, то следует предпринять восстановление сосудов.
Наиболее тяжелая ситуация складывается ниже колена. Если нежизнеспособными оказываются только мышцы переднелатерального отдела, то их иссекают и
производят сосудистое восстановление. Если же мышцы двух или более отделов
нежизнеспособны, следует произвести ампутацию.
«Смотреть и решить, что делать» разумнее, чем «подождать, а там будет видно».
Артерии следует восстанавливать всегда, когда это возможно; однако на артерии предплечья и голени ниже подколенной артерии можно наложить лигатуру,
если повреждение изолированное и если дистальная часть конечности остается
хорошо перфузируемой. Если обе артерии предплечья повреждены, то необходимо восстановить хотя бы одну из них, а предпочтительно — обе. В голени необходимо восстановить хотя бы одну из двух задних артерий наряду с передней
большеберцовой артерией.
Диагностировать повреждения основных вен бывает труднее, чем повреждения
артерий. Единственным признаком может быть устойчивое темное кровотечение
или, при закрытой ране, массивная гематома. Острая венозная недостаточность
обычно проявляется в пределах 24 часов в виде массивного отека холодной синеватой конечности. В дальнейшем хроническая недостаточность обнаруживается признаками венозного стаза: отеком, обесцвечиванием кожи и даже образованием язв.
Во время обследования необходимо выявлять неврологические симптомы.
Впрочем, некоторые неврологические признаки могут оказаться не результатом
непосредственного повреждения нерва, а быть следствием ишемии, сдавливания нерва увеличивающейся гематомой или синдрома сдавления в межфасциальных пространствах.
24.6 Хирургическое лечение
Наиболее эффективной процедурой для прекращения
кровотечения является наложение лигатуры на сосуд.
24.6.1 Обучение хирурга общей практики приемам сосудистой
хирургии
230
Для подготовки к сосудистой хирургии необходимо уделить время. Хирург общей практики, которому не приходилось регулярно делать операции на сосудах,
должен вновь тщательно изучить анатомию сердечно-сосудистой системы и разрезы для открытия основных сосудов. Основные приемы сосудистой хирургии и
процедуры многоэтапного хирургического лечения достаточно просты.
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
24.6.2 Подготовка операционной
Имеются специальные и своеобразные инструменты для сосудистой хирургии:
сосудистые зажимы Дебейки, Блелока и Сатинского, бульдожный зажим и т. д.
Вопределенной степени их можно изготавливать по месту: например, использовать эластический кишечный зажим или кровоостанавливающие щипцы с надетыми на бранши пластиковыми трубками для внутривенных инъекций. Нить
для сшивания сосудов — это очень тонкая монофильная нить, которую проводят
сквозь ткань атравматической безушковой иглой. Если нет мононити для сшивания сосудов, то можно использовать тонкую шелковую нить, пропущенную для
смазки сквозь подкожный жир.
•петли для сосудов, или умбиликальные ленты, или дренажные трубки Пенроуза для изготовления турникета Руммеля;
•катетеры Фогарти или мочеточниковые катетеры разных размеров;
•гепарин;
•контрастное вещество, если имеется в наличии.
Персонал операционной должен подготовить все эти материалы до начала операции. Хорошее освещение и хорошая работа вспомогательного персонала значительно облегчают процесс сосудистого восстановления.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 24.9
Сосудистые зажимы.
N. Papas / ICRC
T. Gassmann / ICRC
24.6.3 Подготовка пациента
Большое значение имеет правильное позиционирование пациента и обкладывание простынями операционного поля, поскольку проксимальный контроль
может потребовать открытия грудной клетки или брюшной полости для лечения
повреждений зон перехода туловища на конечности (см. раздел D.6). Одновременно следует подготовить кожу неповрежденной ноги для взятия венозного
трансплантата для интерпозиционной пластики.
Анестезию назначают как обычно. До этого пациента необходимо должным образом реанимировать: сосудистая хирургия занимает много времени, и нельзя допустить, чтобы при попытке сохранить пациенту конечность он попал в смертоносную триаду из гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Время, отпущенное на
сохранение конечности, определяется наличием крови для переливания.
Рис. 24.10.1 и 24.10.2
Турникет Руммеля: ленту проводят сквозь
резиновую трубку или катетер.
24
24.6.4 Техника хирургии повреждений артерий
Основные артерии необходимо восстанавливать всегда, когда это возможно. Основные принципы этой хирургии включают:
•прекращение кровотечения;
•обнажение и пережатие сосудов, проксимально и дистально;
•обеспечение проходимости сосудистой сети;
•подготовку сосуда;
•коррекцию или восстановление артерии;
•укрытие артерии подходящей мягкой тканью;
•иссечение раны и фиксацию всех переломов;
•фасциотомию.
231
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Примечание:
Если задерживается реперфузия конечности, то раннюю фасциотомию можно
производить даже до восстановления сосудов. Некоторые хирурги делают это
всегда, как только удается остановить кровотечение.
1.
Остановить кровотечение.
Если необходимо, накладывают пневматический кровоостанавливающий
жгут и наполняют его воздухом, или же хирург-ассистент надавливает пальцами на артерию дистально и проксимально. Пневматический жгут можно
наложить даже при отсутствии явно выраженного кровотечения, но наполнить его воздухом нужно только в тот момент, когда это необходимо.
Выделить сосуд.
2.
Проксимальное раскрытие основного сосуда производят через длинный
разрез заведомо выше области ранения и желательно сквозь здоровые
ткани.
Дистальное раскрытие обычно достигается в области ранения, в противном
случае производят дополнительный разрез вдоль анатомической проекции
сосуда и опять же сквозь здоровые ткани.
Рис. 24.11
Длинный разрез для обнажения сосудов.
Рис. 24.12
Проксимальное и дистальное пережатие
сосуда с помощью сосудистых зажимов и турникета Руммеля, сделанного из дренажных
трубок Пенроуза.
F. Plani / ICRCF. Plani / ICRC
3. Пережать сосуд.
Открытые проксимальные и дистальные участки сосудов пережимают сосу-
дистыми зажимами или турникетами Руммеля. Если после этого наложить
пневматический жгут, то зажимы можно снять.
232
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
4. Изолировать рану.
Вплотную приступают к работе над раной. Высвобождают сосуды, их пере-
резанные концы поднимают бульдожными зажимами или какими-нибудь
другими эластичными зажимами. Или же можно ввести педиатрический
катетер Фолея и надуть баллон для перекрытия сосуда.
Рис. 24.13
Перерезанные концы сосуда удерживают
бульдожными зажимами.
C. Pacitti / ICRC
Обеспечить проходимость сосудистой сети.
5.
Проксимальный конец артерии проверяют на свободное изливание крови
из проксимального отдела путем освобождения бульдожных и сосудистых
зажимов. Таким же образом следует удостовериться в достаточном выделениии крови из дистального сегмента.
Тромбэктомию следует произвести путем осторожного введения катетера
Фогарти или мочеточникового катетера (в зависимости от того, что имеется
в наличии). Проводить катетер нужно очень осторожно, поскольку он легко
может повредить интиму при введении или если перекачать катетер.
Проксимально и дистально инъецируют гепаринизированный физиоло-
гический раствор (5—10 МЕ/мл
9
): 20—30 мл в каждый конец для нижней
конечности, 10—20 мл — для верхней конечности. Он способствует предотвращению образования сгустков крови в статическом столбе артериальной крови во время операции по восстановлению сосудов. Систематически
в практике МККК гепарин не используется.
Если нет катетера Фогарти, сосуд следует «выдоить» с проксимального и
дистального концов по направлению к области раны с тем, чтобы вручную
выдавить все тромбы. В сочетании с повторяющимися инъекциями гепаринизированного физиологического раствора или даже простого физиологического раствора этим достигается вытеснение и удаление всех тромбов.
24
C. Pacitti / ICRC
Рис. 24.14
Из поврежденного сосуда удален тромб.
Если выбирать, то мочеточниковый катетер предпочтительнее катетера Фо-
гарти. Он имеет баллон для тромбэктомии, а также может быть использован
для инъекции гепаринизированного физиологического раствора.
6. Подготовить сосуд.
Концы поврежденного сосуда иссекают до уровня здоровой ткани. На
артериях нужно удалить еще 2—3 мм адвентициальной оболочки, так чтобы
на открытых здоровых концах была только эластичная средняя оболочка,
которая сама хорошо держит шов.
9 Концентрация гепарина, используемого разными хирургами, варьирует в широких пределах, от 5 до 100
МЕ/мл. Общего стандарта не существует. Даже во многих основных хирургических справочниках говорится
о «гепаринизированном физиологическом растворе» без упоминания его конкретной концентрации. Если
применять гепарин, то в качестве антидота нужен протамин: 1 мг протамина на 100 МЕ гепарина натрия.
233
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 24.15.1
Латеральный разрыв артерии.
В зависимости от масштаба повреждения производят восстановление, анастомоз или интерпозиционную артропластику венозным трансплантатом. Однако
ничего этого делать нельзя, если нет жизнеспособной ткани для укрытия кровеносного сосуда после операции.
24.6.5 Восстановление, анастомоз и артропластика
Латеральный разрыв
Прямым сшиванием нитью можно устранить только небольшие ровные разрывы
на больших артериях и только если нет риска стеноза. Шов следует накладывать
с промежутками в 1 мм и примерно в 1 мм от края раны, используя непрерывную
синтетическую сосудистую нить размером 5/0—6/0. Разрывы основных малых
или средних артерий лучше устранять с помощью наложения венозных транс
плантатов в виде заплат. Это же относится и к случаям, когда прямое сшивание
иссеченной артерии грозит стенозом. Некоторые хирурги во всех случаях предпочитают резекцию и анастомоз, считая, что это более эффективно.
-
Рис. 24.15.2
Закрытие латерального разрыва артерии
при помощи венозного трансплантата в виде
заплаты. Вначале для лучшего удержания
сосуда на обоих концах можно наложить
фиксирующие швы.
C. Pacitti / ICRCC. Giannou / ICRC
Полный поперечный разрез или разрыв
Прямой анастомоз обычно возможен при ранах, причиненных ранящими снарядами низкой энергии и некоторыми ранящими средствами среднего уровня
энергии (например, ножом, осколками ручной гранаты, некоторыми револьверными пулями). Дефекты размером до 2—4 см (в зависимости от вида артерии)
можно восстанавливать анастомозом конец в конец, мобилизуя сосуд. Поврежденную артерию выделяют проксимально и дистально до 10 см для обеспечения расслабления и для того, чтобы не было никакого натяжения линии шва анастомоза. Хирург не должен жертвовать важными коллатеральными ветвями или
сильно сгибать суставы, пытаясь выполнить анастомоз конец в конец. Для восстановления более крупных дефектов обычно требуются венозные трансплантаты.
Контузия артерии
Повреждение интимы обычно бывает слишком обширным для выполнения резекции и анастомоза. Резекция до здоровой ткани и замена венозным трансплантатом является предпочтительным оперативным методом.
234
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
Артериальный спазм
Очень опасно делать вывод о наличии артериального спазма лишь на клинических основаниях. Необходимо непосредственно обследовать сосуд и провести
артериотомию для того, чтобы убедиться в целостности поверхности интимы и
в том, что не произошло никакого отслоения интимального лоскута. Местное
применение теплого физиологического раствора или инъекция в адвентициальную оболочку папаверина или лидокаина могут способствовать снятию спазма.
Во многих случаях состояния, диагностированные как
артериальный спазм, в действительности оказываются
отслоениями интимы. Единственный путь для выяснения этого — вскрыть и посмотреть.
24.6.6 Техника оперативного вмешательства
Артериальный анастомоз
Концы артерии следует обрезать несколько косо (это называют спатуляцией), но
не настолько, насколько это делают у мочеточника. Для анастомоза лучше всего
подходит очень тонкая непрерывная синтетическая мононить (5/0—6/0 размера).
Латерально накладывают два или три фиксирующих прерывистых шва для удержания проксимального и дистального концов. Для артерий меньшего калибра,
как, например, для лучевой, локтевой, большеберцовой или у детей, следует накладывать прерывистые швы. На артериальный анастомоз не должно прикладываться никакого натяжения, а в артериальном просвете не должно быть стеноза.
24
C. Pacitti / ICRC
Рис. 24.16.1
Прямой анастомоз артерии.
Интерпозиционная артропластика венозным трансплантатом
При более обширном повреждении требуется интерпозиционная пластика трансплантатом из большой подкожной вены, взятом из другой конечности с тем,
чтобы не затруднить венозный возврат в раненой конечности. В большинстве
случаев артериальные повреждения, связанные с ранениями, причиненными
ранящими снарядами, имеют обширный характер. Даже после проксимальной
и дистальной диссекции отрезанные концы невозможно в достаточной степени
сблизить без натяжения, и поэтому требуется венозный трансплантат.
Трансплантат из подкожной вены следует взять с неповрежденной конечности.
Следует аккуратно вырезать кусок большой подкожной вены ноги необходимой
длины, а все ответвления тщательно перевязать. Если это невозможно, то транс-
P. Zylstra / ICRC
Рис. 24.16.2
Иссечение травмированного сегмента артерии и наложение анастомоза конец в конец.
Обратите внимание на спатуляцию концов
артерии.
235
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
плантат нужно взять из одной из меньших подкожных вен или из вены верхней
конечности.
Спазм трансплантата можно снять осторожным растяжением путем инъекции
шприцем физиологического раствора или крови. Вырезанный сегмент вены следует перевернуть, для того чтобы венозные клапаны не препятствовали кровотоку. Вставляя трансплантат на место, его нельзя скручивать или изгибать, если
он слишком длинен, поскольку и то и другое может привести к тромбозу. Артериальный анастомоз при помощи трансплантата, так же как и описанный выше
прямой анастомоз, выполняют наложением шва из непрерывной мононити. При
спатуляции вены делают небольшой продольный разрез.
C. Pacitti / ICRC
Рис. 24.17.1
Интерпозиционная пластика венозным транс плантатом.
Некоторые хирурги вместо интерпозиционных трансплантатов используют синтетические протезы. Хирурги МККК считают, что в загрязненных военных ранах
лучше не применять протезы из синтетических материалов, которые к тому же
редко имеются при работе в условиях ограниченных ресурсов. Самое лучшее —
это аутогенный венозный трансплантат.
a
a
a
P. Zylstra / ICRC
Рис. 24.17.2
Анастомоз конец в конец венозным трансплантатом после резекции сегмента поврежденной артерии и спатуляции концов:
a = артерия; v = венозный трансплантат.
v
v
v
236
Примечание:
Дети растут, и вместе с ними растут их кровеносные сосуды. Поэтому желательно
восстанавливать все перерезанные артерии при помощи интерпозиционных венозных трансплантатов, а также использовать не непрерывные, а прерывистые
швы, для того чтобы избежать стеноза в будущем.
Последний шов
Прежде чем наложить последний стежок при восстановлении сосуда, на мгновение снимают дистальный зажим, для того чтобы заполнить сегмент кровью
иудалить весь воздух. После того как завязан последний шов, вначале снимают
дистальный зажим (нижнее давление), а затем проксимальный.
При любых артериальных анастомозах после снятия зажимов нередко наблюдается кровотечение сквозь линию шва. Останавливать такое кровотечение
следует легким тампонирование в течение примерно до 10 минут, если это необходимо
10
. Наложение дополнительных швов обычно ведет лишь к увеличению
кровотечения сквозь новые игольные отверстия. Восьмерочный или матрасный
шов следует использовать, только если кровотечение продолжается после тампонирования.
10 Это время достаточно для того, чтобы выпить чашечку кофе или чая. Лучше всего, если хирург на это
время отойдет от операционного стола. Большинство хирургов не могут удержаться, чтобы «не взглянуть,
как там идут дела».
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана