Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
R. Coupland / ICRCF. Plani / ICRC
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.3.1
Рентгеновский снимок, показывающий лункообразное повреждение малоберцовой кости.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Рис. 22.3.2
Повреждение кости в виде лунки: пробита
только одна сторона коркового слоя. Отломан маленький кусочек основного тела кости,
что иногда сопровождается трещиной без
смещения, идущей от лунки.
22
Рис. 22.4.1
Перелом большеберцовой кости типа
бабочки.
В пределах первых двух недель начинается регенерация костной ткани. Начинается она от надкостницы с разрастанием костеобразующих клеток и интенсивно
протекает в прикрепленных костных фрагментах. В то же время свободные костные обломки претерпевают аваскулярный некроз и впоследствии абсорбируются в процессе остеокластной активности. Именно эти осколки являются основными источниками инфекции.
Другим результатом образования временной полости, наблюдаемым в длинных
трубчатых костях, является перелом «на расстоянии», то есть без непосредственного удара снаряда о кость. Большая временная полость может придать ускорение обширной мышечной массе; волна сжатия на периферии полости может согнуть и сломать диафиз, результатом чего обычно является простой поперечный
или спиральный перелом.
Повреждения коркового слоя кости могут быть незначительными: в виде сквозных отверстий или небольших лунок, особенно если удар по кости произошел
в первой фазе формирования узкого раневого канала. Нередко спиральные
N. Papas / ICRC N. Papas / ICRC
Рис. 22.4.2
Перелом кости типа двойной бабочки.
117
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.5
«Дырчатый» перелом (по типу отверстия
сверла) сквозь метафиз кости, поврежденной
в узкой зоне 1 канала. Входное отверстие
раны обычно равно или немного меньше диаметра снаряда, а края выходного отверстия
выступают кнаружи, образуя воронку. Диафиз
длинной трубчатой кости реагирует аналогичным образом (см. рис. 22.2).
трещины расходятся от основного перелома в проксимальном и дистальном направлениях. Характер этих трещин зависит от нагрузки, передающейся на кость,
то есть от того, стоит ли человек, или бежит, или несет тяжелую поклажу, например рюкзак с боеприпасами.
Губчатая и пористая метафизарная кость реагирует по-другому. Она легче абсорбирует энергию и лучше воспринимает образование временной полости. При
ранении, причиненном передачей энергии низкого уровня, ранящий снаряд
просто дробит находящуюся перед ним кость, производя дырчатый перелом
или, иногда, крупнофрагментарный перелом. В отличие от этого, при ранении,
причиненном передачей энергии высокого уровня, образуются три различные
области
3
. Первая состоит из дефекта кости в раневом канале, где была разрушена
кость. Вторая область размером примерно в 3 см состоит из множества губчатых
фрагментов, сохранивших прикрепление к мягким тканям. И наконец, на расстоянии, достигающем 9 см от раневого канала, имеется область линий перелома
сминимальным смещением. Такие дырчатые или локализованные осколочные
переломы выдерживают физиологическую нагрузку без дальнейшего разрушения лучше, чем аналогичные переломы диафиза.
N. Papas / ICRC
Входное отверстие Выходное отверстие
Плоские кости
К категории плоских костей относятся лопатки, грудина, подвздошные ямки и череп. Это в основном губчатые кости без костного мозга, и поэтому они не подвержены эффекту гидравлического давления. Ранящий снаряд пробивает в них отверстие с небольшим переломом в виде трещины. Ранение является результатом
только непосредственного разрушения кости ранящим снарядом. В зависимости
от угла встречи ранящего снаряда с телом входное отверстие более или менее
круговое. Выходное отверстие пули обычно представляет собой воронкообразный дефект.
22.2.3 Суставы
Ранящий снаряд, входящий в сустав, может повредить кость, хрящ, связки и мениски, и происходит это главным образом путем прямого раздробления или разрыва. Инфицирование вполне может вызвать хондролиз и разрушение сустава.
Осколки свинца в мягких тканях быстро изолируются бессосудистой рубцовой
тканью. Свинец растворяется синовиальной жидкостью и может вызвать сатуризм — генерализованное свинцовое отравление (см. раздел 14.3). Также хорошо известно, что свинец вызывает тяжелый химически индуцированный артрит.
Более того, своей формой и своим объемом любой металлический осколок внутри сустава тяжело травмирует суставной хрящ, что может привести к дегенеративному артриту.
118
3 Robens W., Küsswetter W. Fracture typing to human bone by assault missile trauma. Acta Chir Scand 1982; 508
(Suppl.): S223—S227.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.6.1 и 22.6.2
Внутрисуставные металлические осколки.
F. Plani / ICRC
F. Plani / ICRC
22.3 Эпидемиология
22.3.1 Анатомическая локализация
Несмотря на то, что имеется много работ, посвященных анатомической локализации ран, полученных на войне, лишь в немногих исследованиях рассматривается
распределение переломов между различными костями конечностей. Переломы
наблюдаются в от одной четверти до одной трети всех ранений конечностей,
причем ранения нижних конечностей встречаются в два раза чаще, чем ранения
верхних конечностей. Тем не менее частота встречаемости переломов в ранах
верхних и нижних конечностях примерно одинакова. Это, по-видимому, объясняется меньшим объемом скелета верхних конечностей, а также тем, что верхние
конечности более открыты для поражения.
США: Вторая мировая война США: Афганистан и Ирак
Переломы
Количество
Плечо: ключица, лопатка — — 35 5 %
Плечевая кость 545 23 % 106 14 %
Предплечье 428 18 % 107 14 %
Кисть руки — — 144 19 %
Всего переломов верхних
конечностей
973 40
Бедренная кость 668 28 % 107 14 %
Голень 775 32 % 173 23 %
Стопа — — 86 11 %
Всего переломов нижних
конечностей
Всего переломов
1,443 60 % 366 48 %
2,416 100 % 758 100 %
Процент от общего
количества
Количество
% 392 52 %
Процент от общего
количества
22
Таблица 22.1 Сравнение локализации открытых переломов в вооруженных силах США во время
Второй мировой войны и в войнах в Афганистане и Ираке
22.3.2 Типы переломов
Огромное большинство переломов, как и можно было ожидать, являются открытыми. Закрытые переломы во время боевых действий обычно причиняются
факторами взрыва третьего порядка и противотанковыми минами. Аварии транспортных средств и другие аварии также часто являются небоевыми причинами
закрытых переломов.
4 Источник: Owens B. D., Kragh J. F. Jr., Macaitis J., Svoboda S. J., Wenke J. C. Characterization of extremity wounds
in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21: 254—257.
4
119
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Доля
Переломы Закрытые Открытые В сего
открытых
переломов
Ключица 6 7 13 53
Лопатка 4 28 32 87 %
Плечевая кость 16 106 122 86 %
Предплечье 23 107 130 82 %
Кисть руки 20 144 164 87
Всего переломов
верхних
69 392 461 85
конечностей
Бедренная кость 16 107 123 86
Голень 45 173 218 79 %
Стопа 27 86 113 76 %
Всего переломов
нижних
88 366 454 80
конечностей
Всего переломов 157 758 915 82 %
Таблица 22.2
Локализация открытых и закрытых переломов в войсках США в Ираке и Афганистане
(Joint Theater Trauma Registry October 2001 — January 2005)
5
%
%
%
%
%
Следует отметить, что именно перелом большеберцовой кости чаще всего встречается в боевой обстановке и что такой перелом тяжелее всего поддается лечению и он более всего подвержен осложнениям.
22.3.3 Суставы
Еще меньше работ посвящено ранениям крупных суставов. В одном из таких исследований, касающемся войны в бывшей Югославии, приведена цифра в 18,2 %
частоты встречаемости ранений суставов (339 пациентов) из числа 1860 пациентов с ранениями конечностей, которым была оказана медицинская помощь
в большом военном госпитале. Чаще всего наблюдались ранения коленных
илоктевых суставов, и ранения в этих суставах чаще всего сопровождались повреждением сосудисто-нервного пучка.
Ранения суставов Процентное распределение по отношение к общему количеству ранений суставов
Колено 46,6
Локоть 20,1 %
Ребро 10,4 %
Плечо 9,8 %
Голеностоп 8,9 %
Запястье 4,2 %
Таблица 22.3 Частота встречаемости ранений основных суставов среди 339 пациентов в бывшей
Югославии
6
%
120
22.3.4 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте
При оценке ран в баллах, принятой в Красном Кресте, учитываются как ранения
мягких тканей, так и переломы костей. При определении степени повреждения
кости в версии оценки, изложенной в главе 4, проводится различие между простым переломом, дырчатым переломом или клинически незначительным раздроблением (F = 1), с одной стороны, и тяжелым клинически значимым раздроблением (F = 2) — с другой. Вообще говоря, эти оценки в баллах соответствуют
либо двум, либо большему количеству фрагментов кости, обнаруживаемых при
иссечении раны. Тем не менее параметр F не относится к дефекту кости, остающемуся после иссечения. Нижеследующие уточнения оценки ран, принятой
вКрасном Кресте, служит руководством для оценки такого дефекта.
5 Источник: Owens B. D., Kragh J. F. Jr., Macaitis J., Svoboda S. J., Wenke J. C. Characterization of extremity wounds
in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21: 254—257.
6 Nikolić D., Jovanović Z., Popović Z., Vulović R., Mladenović M. Primary surgical treatment of war injuries of major
joints of the limbs. Injury 1999; 30: 129—134.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
D. Powley / ICRC
Рис. 22.7.1
Перелом F1 тип А большеберцовой кости без
дефекта кости. После иссечения раны вокруг
перелома заживление обычно протекает без
проблем.
D. Powley / ICRC
Рис. 22.7.2
Перелом F1 большеберцовой кости ребенка сдефектом типа A. Несмотря на дефект,
сохранена общая неразрывность кости.
Дефект A: небольшие и не охватывающие всю окружность конечности дефекты костей
Эти дырчатые и лункообразные переломы, а также переломы с отщеплением
кусочка кости хорошо заживляются после правильного иссечения раны. Если
повреждение мягких тканей минимальное, то следует рассмотреть возможность
консервативного безоперационного лечения.
22
Рис. 22.8.1 и 22.8.2
Ранящий снаряд причинил потерю кости по
всей окружности конечности (F2), но дефект
небольшой, тип B. Вся надкостница обычно
имеется в таких ранах, и ее следует сохранить
в процессе хирургии.
D. Powley / ICRC
Дефект B: небольшой и охватывающий всю окружность конечности дефект
кости (<3 см)
В этих случаях дефект можно оставить в том виде, в котором он есть, или же позволить конечности несколько уменьшить свою длину. Пациенты обычно привыкают к небольшому укорочению. Степень повреждения мягких тканей обычно
такова, что требуется иссечение раны.
ICRC
121
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.9.1 и 22.9.2
Наблюдается сильное раздробление
с большим объемом потери кости, что ведет
к дефекту типа C. Многие фрагменты кости
находятся в свободном состоянии, однако
некоторые все еще хорошо прикреплены
к надкостнице и их следует сохранить.
Рис. 22.10.1 и 22.10.2
Два примера дефекта типа D. В данном случае
потеря мягких тканей значительна, а степень
потери костной ткани настолько велика, что
остеогенные возможности очень малы, даже
с помощью пересадки кости.
ICRC
D. Powley / ICRC
Дефект C: большой и охватывающий всю окружность конечности дефект костей (>3 см)
Оставшаяся надкостница может обеспечить каллусообразование до некоторой
степени. Если серийный снимок показывает слабое заживление, в дальнейшем
следует рассмотреть возможность пересадки кости. Связанное с переломом повреждение мягких тканей существенно, и поэтому иссечение раны безусловно
потребуется.
ICRC
H. Nasreddine / ICRC
122
Дефект D: обширный дефект, связанный с охватывающей всю окружность конечности потерей кости и надкостницы
При таких переломах способность регенерации кости ограничена. Даже после
пересадки кости заживление может занять многие месяцы или годы. Выбор стратегии лечения в той же степени зависит от того, какая кость повреждена — и от
результирующего нарушения функциональности, — как и от фактического дефекта кости. При серьезно изувеченной конечности выбирать приходится между
попыткой сохранения ее и ампутацией (см. раздел B.5.1).
22.4 Лечение полученных на войне ран
с переломами
Картина перелома, видимая на рентгеновском снимке, лишь часть общего раневого комплекса. Хорошо известное высказывание гласит: «Надо лечить рану, а не
выяснять характеристики оружия, которым она была нанесена» (см. раздел 3.2.).
По этому поводу можно добавить: «Надо лечить рану, а не рентгеновский снимок». Первым и основным шагом на пути к заживлению кости и восстановлению
функциональности является правильное лечение ранения мягких тканей. Более
того, лечение не зависит от рентгенографического вида срастающейся кости.
Опациенте можно сказать, что он «вылечен», только если восстановлена некоторая степень функциональности, сопоставимая с тяжестью ранения.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Старые истины для молодых хирургов
Лечи рану, лечи рану, лечи рану… и только после
этого лечи кость.
Лечение полученных на войне ран с переломами состоит из ряда стандартных
шагов.
1.
Превращение загрязненной огнестрельной раны в чистую посредством
тщательного ее иссечения.
2.
Репозиция и иммобилизация перелома в процессе первичного иссечения
раны, используя простейшие и, по возможности, наименее инвазивные
методы.
Превращение чистой раны с открытым переломом в закрытую рану в про-
3.
цессе первичного отсроченного закрытия.
4.
Окончательная иммобилизация перелома, метод которой выбирают
в процессе отсроченного закрытия раны. Выбор метода зависит от многих
факторов, в том числе от того, какая кость была повреждена, от степени
ранения мягких тканей и — не в последнюю очередь — от мастерства изнаний хирурга.
22
Восстановление оптимально достижимой физиологической функциональ-
5.
ности посредством физиотерапии и физической реабилитации.
Первоначальная временная иммобилизации кости во
время первичного иссечения; окончательная иммобилизация кости в процессе первичного отсроченного
закрытия раны.
22.4.1 Первичное иссечение раны
Основная забота хирурга — это иссечение раны, а не выбор метода иммобилизации перелома. Объем иссечения мягких тканей не может зависеть от риска раскрытия кости, так как омертвелые мышцы и жир не защищают лежащую под ними
кость и не предохраняют функциональность.
Как неоднократно повторялось в настоящем руководстве, все свободные фрагменты кортикального слоя кости подлежат удалению, независимо от того, насколько они велики. Все эти фрагменты не имеют сосудов, и поэтому сохранение
их в ране приведет лишь к инфицированию, которое разрушит еще больше кости. Необходимо сохранять все фрагменты, которые все еще прикреплены кмягким тканям.
Хирург должен тщательно обследовать концы основных кортикальных фрагментов и при этом насколько возможно избегать дальнейшего отслаивания надкостницы и причинения повреждения мягким тканям.
• Чистые и оголенные концы кости не следует обрезать, а их необходимо уло-
жить в ложе из надкостницы и мышц.
• Загрязненные и не оголенные от мышц концы кости необходимо очистить ивы-
скоблить кюреткой.
Старые истины для молодых хирургов
В отношении кости действуй радикально.
В отношении надкостницы действуй консервативно.
123
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
• Загрязненный и оголенный кортикальный слой кости необходимо удалить
с помощью костных кусачиков, а медуллярную полость осторожно выскоблить
кюреткой до появления свежей кровоточащей кости и оболочки, покрывающей костный мозг.
D. Rowley / ICRCD. Rowley / ICRC
Рис. 22.11.1
Левое бедро с входным и выходным раневыми отверстиями.
Рис. 22.11.3
После иссечения раны концы кости были
слишком широко растянуты скелетным
вытяжением. Это было исправлено подбором
нужного веса.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.11.2
Удаленные в процессе иссечения раны фрагменты кортикального слоя кости, которые не
были прикреплены к надкостнице.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.11.4
Через пять недель после иссечения раны
началось сращение перелома, начиная от неповрежденной надкостницы; видна костная
мозоль.
Необходимо сохранить как можно больше надкостницы, так как именно надкостница генерирует новую кость. Поскольку травма надкостницы ранящим снарядом обычно носит очень локальный характер, большая часть надкостной мембраны может быть сохранена у подавляющего большинства пациентов.
124
F. Hekert / ICRC
Рис. 22.12.1 и 22.12.2
Регенерация костной ткани исходит от надкостницы, оставшейся после иссечения раны.
H. Nasreddine / ICRC
Можно рекомендовать сохранение свободных кусочков внутрисуставной губчатой кости после кюретажа загрязнений в случае относительно незагрязненного
метафизарного перелома, причиненного низким уровнем передачи энергии.
Многочисленные фрагменты внесуставной метафизарной кости необходимо выскоблить кюреткой до оболочки, покрывающей костный мозг. Эти метафизарные
фрагменты мало отличаются от костных трансплантатов.
Избегайте формирования ненужных дефектов в кости.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Непросто произвести правильное иссечение кости: иссечь слишком много так
же опасно, как и иссечь слишком мало. В неопытных руках стремление получить
чистую рану может обернуться дополнительным костным дефектом, и в результате — длительной потерей функциональности.
За исключением ран с очень обширными разрушениями, обычно имеется возможность осуществить репозицию перелома и примерно совместить между собой основные фрагменты кости с тем, чтобы сохранить очертания костной архитектуры. Первичное иссечение является оптимальным временем для того, чтобы
добиться соосности фрагментов кости. Со временем делать это становится труднее, поскольку в процессе заживления мягкие ткани прирастают к концам кости,
независимо от того, как иммобилизован перелом.
Нет необходимости мобилизовать мышцы для прикрытия открытой кости во время первичного иссечения раны, поскольку это только усугубляет повреждение
мягких тканей и нарушает дренаж.
Выбирают метод первой временной иммобилизации перелома. После первичного иссечения раны и до попытки первично-отсроченного ее закрытия большая
часть переломов может быть безопасно иммобилизована задней гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением.
Принятие решения о методе окончательной иммобилизации перелома можно отложить до попытки выполнения первичного отсроченного закрытия раны.
22.4.2 Первичное отсроченное закрытие
Чистую рану закрывают прямым ушиванием или пересадкой кожи. Небольшие
раны с глубокой полостью, прямое ушивание которых вызывает напряжение,
можно оставлять для заживления грануляциями и вторичным натяжением. В некоторых случаях может потребоваться перемещенный лоскут или другой метод
реконструкции (см. раздел B.11). Если закрытие раны кожей оказывается невозможным, то перелом все же можно укрыть ближайшей мышцей во время второй
операции. Это особенно относится к большеберцовой кости.
Во время второй операции: закрывать чистую рану.
Как только появляется сомнение: повторить иссечение
и оставить рану открытой.
Инфицированную рану или рану, содержащую заведомо некротическую ткань,
следует повторно иссечь и оставить открытой еще на пять дней, так как первичное иссечение оказалось недостаточным.
22
В обоих случаях — при успешном первично-отсроченном закрытии или при повторном иссечении — дефект кости и надкостницы необходимо заново оценить.
Надкостницу пальпируют и обследуют. За исключением очень обширных ранений, некоторая непрерывность надкостницы может сохраниться. Определяют
категорию дефекта кости согласно параметрам, изложенным в разделе 22.3.4,
азатем выбирают метод окончательной иммобилизации кости.
125
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
22.5 Методы иммобилизации переломов кости:
принятие решения хирургом
Факторы, которые следует учесть для проведения хорошей иммобилизации кости:
•функциональный исход, а не результат рентгенографии;
•выбор метода с наименьшим риском осложнений;
•простота технологии с учетом мастерства и опыта хирурга;
•простота сестринского ухода;
•сокращение времени госпитализации, то есть ранняя выписка
из больницы;
•затраты.
Не существует одного идеального метода иммобилизации переломов, который
подходил бы для всех ситуаций и для всех пациентов. Основными методами являются гипсовая повязка, скелетное вытяжение и внешняя фиксация. Каждый из
этих методов имеет свои преимущества и свои недостатки (табл. 22.4, 22.5 и22.6).
Внутрикостную фиксацию — остеосинтез — не следует использовать для первичного лечения полученных на войне ран с переломами. Хирург должен выбрать наиболее подходящий метод, принимая во внимание ряд факторов:
•какая кость повреждена и возможные нарушения функциональности;
•характер перелома и результирующий дефект кости;
•тяжесть и характер ранения мягких тканей;
•качество послеоперационного сестринского ухода и какая физиотерапия
доступна.
Возможно, самым важным фактором являются опыт и знания хирурга.
Преимущества Недостатки
Недорогой Необходимость восполнять запасы
Легко накладывать
Требуется мало специального оборудования или
вовсе не требуется никакого оборудования
Наименее инвазивный метод
Допускает применять другие хирургические
приемы
Гибкий метод
Хороший временный метод и метод окончательного
лечения
Быстрое заживление кости Слишком туго = кровоостанавливающий жгут
Пациента можно быстро ставить на костыли Слишком слабо = несрастание перелома
Ранняя выписка из больницы
Таблица 22.4 Преимущества и недостатки гипсовой повязки
Громоздкий
Иммобилизирует суставы
Плохой доступ к ранам
Не подходит для обширных ран и ожогов
При раздробленных переломах часто наблюдается
укорачивание и неправильное сращение
Плохая гигиена пациента и дискомфорт (особенно
в жарком и влажном климате)
126
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана