Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
23
1
1 Настоящую главу следует читать совместно с соответствующими разделами главы 21, касающимися ра-
нений, причиняемых противопехотными минами. Некоторые разделы основаны на брошюре Робина Коупленда Amputations for War Wounds. Geneva: ICRC, 1992.
187
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
23. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23.1 Введение 189
Эпидемиология 190
23.2
Принятие решения хирургом 191
23.3
23.3.1 Разрешение на производство ампутации 191
Показания к ампутации 191
23.3.2
23.3.3
Клинико-патологические типы «сосудистого повреждения и тяжелого ранения тканей» 192
Процедуры многоэтапного хирургического лечения 193
23.3.4
23.3.5
Уровень ампутации 193
23.4 Классическое хирургическое вмешательство: первичная операция 194
23.4.1 Подготовка пациента 194
23.4.2
Мягкие ткани 194
Кость 195
23.4.3
23.4.4
Кровеносные сосуды 195
Нервы 196
23.4.5
23.4.6
Гемостаз, промывание, перевязка 196
Послеоперационный уход 197
23.4.7
23.5 Отсроченное первичное закрытие раны 197
Миопластические ампутации 199
23.6
Гильотинная ампутация 205
23.7
23.7.1 Обработка открытой культи после гильотинной ампутации 205
23.8 Особые случаи ампутаций и экзартикуляций 206
23.8.1 Ампутации стопы 206
23.8.2 Транстибиальная ампутация 207
23.8.3 Экзартикуляция в коленном суставе 209
23.8.4 Трансфеморальная ампутация 210
23.8.5 Экзартикуляция по тазобедренному суставу 212
23.8.6 Ампутация верхней конечности 212
23.9 Послеоперационное наблюдение 213
23.10
Реабилитация пациента 214
23.11 Осложнения и ревизия культи 215
23.11.1 Болезненная неврома 217
Фантомное ощущение ампутированной конечности и фантомная боль 217
23.11.2
188
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
Основные принципы
Информируйте пациента и его семью о положении дел — получите согласие на ампутацию.
Уровень ампутации или экзартикуляции обычно определяется характером раны мягких
тканей.
Следует иссечь все омертвелые и загрязненные ткани; сохраняйте как можно больше жизнеспособных тканей.
Оставляйте достаточно мышц для укрытия кости и формирования культи.
Производите отсроченное первичное закрытие раны без натяжения.
К физиотерапии следует приступать сразу же после операции.
Физическая реабилитация и социально-экономическая реинтеграции являются конечными
целями лечения пациента.
23.1 Введение
При принятии решения об ампутации и об уровне, на котором следует произвести ампутацию, хирург должен принять во внимание целый ряд факторов. Местные службы реабилитации могут иметь лишь небольшой выбор протезов; ограниченная доступность интенсивного ухода за больными может требовать ранней
ампутации для спасения жизни; из-за недостаточного хирургического опыта иотсутствия хорошего шовного материала и инструментов для сшивания сосудов их
восстановление во многих случаях совершенно нельзя рекомендовать. Внекоторых культурах ампутация не допускается, даже если это опасно для жизни пациента, или же не допускается ампутация на необходимом для здоровья пациента
уровне. В результате хирургу приходится вести переговоры относительно длины
культи в сантиметрах с членами семьи, друзьями и членами рода пациента или
же с местным военным руководителем.
Решение хирурга особенно ответственно, когда речь идет о попытке сохранения
тяжелораненой конечности. Следствием его решения могут быть повторные и
сложные операции, длительная госпитализация, сепсис и даже фатальные осложнения. С другой стороны, люди с ампутированными конечностями становятся
пациентами на всю оставшуюся жизнь. Им не только необходимо регулярно менять протезы: у большого процента таких пациентов развиваются анатомические
осложнения в культях, а также возникают физиологические проблемы, которые
необходимо решать. Более того, большинство ампутаций во время военных конфликтов приходится на здоровых молодых людей, находящихся в расцвете своих
сил. Результатом этого, особенно в странах, не имеющих ресурсов для эффективной физической реабилитации и производства доступных протезов, является то,
что такая инвалидность становится обузой и для самих пострадавших, и для их семей, и для общества в целом. Во многих странах с низкими уровнями доходов совершенно неудовлетворительно обстоит дело с программами физической реабилитации, социально-экономической интеграции и профессионального обучения.
23
При принятии решения об ампутации очень важно посоветоваться с коллегой,
услышать другое мнение. А когда хирург работает совершенно один, это для него
большая проблема.
В идеальных условиях хирург, которому нужно решить проблему ампутации пациента, не только не предоставлен самому себе, но он работает совместно сбригадой специалистов, включающей физиотерапевта, врача-протезиста, техника-протезиста и социального работника. Эта бригада должна помочь хирургу не только
вопределении оптимальной политики больницы в отношении ампутаций, но также в отношении того, какой тип ампутации или экзартикуляции применять для каждой группы пациентов. Основными факторами, которые необходимо учитывать,
189
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
являются наличие технологий и специалистов местного центра физической реабилитации. Само собой разумеется, что эти факторы относятся клюбым ампутациям,
независимо от причин, вызывающих их, и больница должна иметь заранее определенную политику в отношении ампутаций. Если ближайший реабилитационный
центр находится в далеком столичном городе, хирург должен получить консультацию у его специалистов по протезированию сцелью выработки такой политики.
При выполнении первичной ампутации по поводу ранения, полученного на войне, перед хирургом стоят следующие три цели:
Иссечь всю омертвелую и загрязненную ткань.
1.
2.
Сохранить культю, годную для производства первично-отсроченного закры-
тия раны.
Сформировать культю, годную для оснащения ее протезом и для длительно-
3.
го использования его.
Для выполнения третьей цели «идеальная» культя должна соответствовать ряду
критериев:
•быть опороспособной с тем, чтобы лишь небольшой вес передавался на куль-
теприемную гильзу;
•быть крепкой и с хорошей подкладкой из достаточного объема мышечной
ткани, способной равномерно распределить сдвигающее напряжение от веса;
•быть сбалансированной с тем, чтобы группы мышц-агонистов и мышц-антаго-
нистов взаимно уравновешивали друг друга и не допускали деформацию или
контрактуру сустава;
•быть безболевой.
Примечание:
На DVD-диске, прилагаемом к настоящему руководству, имеется фильм МККК «Ранения, причиняемые противопехотными минами: хирургическое лечение» (Anti-
personnel Mine Injuries: Surgical Management). В фильме описаны общие принципы
ампутации по поводу полученных на войне ран, и в частности ран, причиняемых
взрывами мин.
23.2 Эпидемиология
Частота и распространенность ампутаций по поводу полученных на войне ран
варьируют в широких пределах. Необходимость ампутаций обусловливается целым рядом факторов.
•Широким применением противопехотных мин: у очень многих пациентов
наблюдаются ранения типа 1 и типа 3.
•Длительными задержками эвакуации пострадавших, которым не было оказано
или почти не было оказано первой помощи: многие пациенты с огнестрельными ранениями нередко поступают в больницы с гнилостным и гангренозным
абсцессом конечности.
•Использованием современных пуленепроницаемых жилетов: конечности ока-
зываются значительно менее защищенными.
190
•Осложнениями в периоде последующего наблюдения: при некоторых услови-
ях, когда предпринимается попытка сохранения конечности, частота поздней
ампутации после неудачи пластической операции или из-за других осложнений (из-за хронической инфекции или боли) может быть существенной.
Лишь сто лет тому назад ампутация была самым распространенным методом лечения открытых переломов при ранениях, полученных на войне. В очень суровых условиях и при крайне ограниченных медицинских средствах к ампутациям
в этих случаях прибегают даже сегодня.
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
Во время Второй мировой войны войска США, Германии и Советского Союза воевали в различных условиях местности, в разной тактической обстановке, и у них
имелись разные возможности для быстрой и эффективной эвакуации раненых
вхорошие больницы. Причины проведения всех основных ампутаций очень хорошо иллюстрируют эти различия.
Тяжелые травмы
США 68,6
Сосудистые
повреждения
% 19,5 % 11,9 %
Газовая гангрена
и другие инфекции
Германия 64,3 % 6 % 29,7 %
Советский Союз 16
Талица 23.1
Причины всех основных ампутаций во время Второй мировой
войны в армиях разных стран
% 5 % 79 %
2
Большинство ампутаций, так же как и более простых ранений, относятся к нижним конечностям; транстибиальные ампутации составляют около 50 % всех ампутаций.
23.3 Принятие решения хирургом
23.3.1 Разрешение на производство ампутации
Разные общества имеют разные взгляды на целостность тела и на представление
человека о самом себе. Некоторые пациенты предпочитают остаться с бесполезной конечностью или даже умереть от ран, чем согласиться на ампутацию. Внекоторых культурах пациент не имеет права самостоятельно принять решение
об операции. Как говорилось выше, об ампутации необходимо договариваться
с расширенной семьей или с родом и даже длину культи следует решать с ними.
23
23.3.2 Показания к ампутации
У ряда пациентов патология очевидна и также очевидно решение, которое должен принять хирург: травматическая ампутация. Такие случаи чаще встречаются
во время вооруженных конфликтов, когда широко применяются противопехотные мины и сложные самодельные взрывные устройства, в которых совмещено
действие взрывной волны и ранящего снаряда,
В других случаях хирург должен принимать решение — ампутировать или не ампутировать. Показания к ампутации, которые мы даем здесь, основаны на опыте
хирургов МККК и являются лишь советами общего характера. При принятии решения хирург должен руководствоваться конкретными условиями работы, в том
числе наличием крови для переливаний, уровнем послеоперационного и физиотерапевтического ухода, доступностью протезов и услуг физической реабилитации, то есть тем, что мы называем политикой больницы в отношении ампутаций.
Общими показаниями к ампутации по поводу ранений, полученных на войне, являются следующие:
1.
Тяжелое ранение мягких тканей: искромсанные мягкие ткани и сильно
загрязненные раны (см. раздел B.5.1). Значительное большинство всех
случаев, ведущих к ампутациям, имеет отношение к открытым переломам
большеберцовой кости.
2. Сосудистое повреждение: тяжелая ишемическая гангрена; неразрешенный
синдром сдавления в межфасциальных пространствах с некрозом мышц, охватывающим два или более межфасциальных пространства конечности (см.
раздел 24.5); или сосудистое повреждение наряду с тяжелым повреждением
тканей (см. раздел B.5.1).
2 Источник: DeBakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II. Ann Surg 1946; 123: 534—579.
191
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
3. Множественные ранения: пациенты с другими опасными для жизни ранами, оперировать которые необходимо до принятия решения о сохранении
или несохранении конечности, особенно если это требует восстановления
сосудов и даже если применяется временное шунтирование. Ампутацию
или экзартикуляцию в этих случаях следует рассматривать как этап многоэтапного хирургического лечения.
4.
Вторичное кровотечение: пациенты, кровотечение у которых невозможно
остановить другими мерами.
Генерализованная инфекция: гипертермия, токсемия, анемия и гнилостный
5.
и гангренозный абсцесс конечности. Тем не менее анаэробный целлюлит,
ограниченный лишь одной группой мышц, поддается в некоторых случаях
лечению путем иссечения и обширной декомпрессии мышечных лакун.
6.
Продолжающаяся хроническая инфекция: постоянная боль в конечности
и конечность функционально бесполезна. Рана не опасна для жизни, но
повторяющиеся попытки восстановительной хирургии не дают эффекта,
а «героические усилия» хирурга могут фактически только причинить вред
пациенту. Некоторые пациенты предпочитают ампутацию и ношение протеза, чем иметь болезненную и функционально бесполезную конечность.
23.3.3 Клинико-патологические типы «сосудистого
повреждения и тяжелого ранения тканей»
Выражение «сосудистое повреждение, сопровождаемое тяжелым ранением тканей» является очень неконкретным и неоднозначным, так же как и выражение
«искромсанная и сильно загрязненная рана». Все полученные на войне раны загрязнены, и многие из них можно охарактеризовать как искромсанные, однако
не все они требуют ампутации в современной хирургии.
Приведенная ниже схема основана на клинико-патологическом описании различных полученных на войне ран с использованием оценки ран, принятой в Крас
Кресте. Эта схема является рекомендациями, помогающими хирургу принимать
решения. Все такие раны характеризуются следующими параметрами:
•V = H, сосудистое повреждение;
•группа 2 или 3;
•с обширным раздробленным переломом (F2)
•и дефектом кости типа C или D.
Рекомендации относительно ампутаций при «сосудистом повреждении
и тяжелом ранении тканей»
1.
Если одновременно с этим произошло рассечение основных нервов,
то рекомендуется ампутация.
2. Даже если нервы не повреждены, но другие угрожающие жизни раны
(V = N, T или A) не дают возможности уделить должного внимания
восстановлению сосудов, то также требуется ампутация.
ном
192
3. Если при наличии других ран можно быстро обеспечить реперфузию
конечности посредством временного шунта и фасциотомии, можно
легко выполнить иммобилизацию перелома и имеется возможность
обеспечить наблюдение за конечностью в течение следующих 24 или
48 часов, то имеет смысл попытаться сохранить конечность.
4. Но если потеря мягких тканей настолько обширна, что она не дает
возможности закрыть рану относительно простыми методами, то
даже если и можно обеспечить реперфузию, хирургу, по-видимому,
лучше всего принять решение об ампутации.
5. Если не удается осуществить реваскуляризацию или возникает тяжелый сепсис, то наилучшим решением будет ампутация.
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
23.3.4 Процедуры многоэтапного хирургического лечения
Для пациентов с множественными тяжелыми ранениями огромное значение
имеет правильная очередность выполнения разных операций. В связи с неустойчивым физиологическим состоянием пациента может потребоваться многоэтапное хирургическое лечение, в том числе: экзартикуляция в коленном суставе
(скорее, чем трансфеморальная ампутация); сокращенная лапаротомия, а также
промывание и повязка только культи травматической ампутации после перевязки основных кровеносных сосудов в ожидании полноценного иссечения раны
после стабилизации состояния и т. д. И снова же необходимо руководствоваться
схемой ABCDE опасных для жизни состояний (см. раздел B.4.1).
23.3.5 Уровень ампутации
Длина ампутационной культи очень важна для нижней конечности: чем длиннее
культя, тем меньше усилий тратится при ходьбе. Расход энергии и потребление
кислорода тем больше, чем выше была произведена ампутация конечности.
Обычно уровень ампутации диктуется не повреждением кости, а наиболее тяжелым повреждением мягких тканей. При этом ампутацию нужно производить на
максимально низком уровне жизнеспособной ткани, подходящей для хорошего
и долговечного протезного приспособления. Чем длиннее культя, тем лучше походка, но длина культи не должна назначаться в ущерб хорошему ее заживлению.
Решение относительно оптимальной длины культи следует принимать, проконсультировавшись с протезистом и физиотерапевтом.
Более того, перелом, проксимальный по отношению к выбранному уровню ампутации, не является показанием к более проксимальной ампутации. Перелом
следует иммобилизовать и выполнить ампутацию на уровне раны мягких тканей.
Так поступают, например, при переломе бедренной кости и при транстибиальной ампутации.
23
Общие принципы ампутации и экзартикуляции
•Вообще говоря, чем длиннее культя, тем лучше.
•Очень важно иметь хорошее укрытие мышцами конца обрезанной
кости.
•Всегда, когда это возможно, нужно сохранять сустав.
•При экзартикуляции создается культя, на которую можно опираться,
и поэтому ей следует отдавать предпочтение перед более проксимальной чрескостной ампутацией, если имеется возможность применения
протезов.
•Для молодых людей, у которых пластинки роста еще открыты, экзартикуляция значительно предпочтительнее более проксимальной ампутации.
•Перелом кости, проксимальный по отношению к области, требующей
ампутации, необходимо зафиксировать имеющимися средствами. Ампутацию не следует проводить по области перелома, хотя, конечно, это
проще всего.
•Кожные трансплантаты выполняют свою функцию только на культях
с хорошей подкладкой из мягких тканей, а не при наложении их непосредственно на кость или на тонкий слой фиброзной ткани.
193
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ICRC
Рис. 23.1
Конечности тщательно очищают водой
с мылом и щеткой.
23.4 Классическое хирургическое вмешательство:
первичная операция
Целью во время первичной ампутации является иссечение всех омертвевших
и загрязненных тканей для подготовки к первично-отсроченному закрытию
раны. В некоторых случаях из-за инфицирования искалеченные конечности требуют проведения нескольких иссечений-ампутаций, что особенно характерно
для ранений, причиненных противопехотными минами. Возможны две тактики
хирургического лечения: классическое хирургическое вмешательство, описанное в настоящем разделе, и миопластическая ампутация, описанная в разделе
23.6.
23.4.1 Подготовка пациента
Предпочитаемым анестетиком является кетамин. Спинальная анестезия может
быть применена для гемодинамически стабильных пациентов. Ампутация на ко-
нечностях может быть произведена под инфильтрационной местной анестезией.
Первичную ампутацию следует производить с наложением кровоостанавливающего жгута. Однако после снятия жгута мышцы втягиваются назад по отношению
к коже и кости, и это необходимо учитывать при назначении уровня рассечения
кости. Для надлежащего гемостаза освобождать жгут следует перед окончанием
операции.
При хирургическом вмешательстве используйте
пневматический кровоостанавливающий жгут.
Рис. 23.2.1 и 23.2.2
Анатомия кожных лоскутов нередко диктуется самой раной.
23.4.2 Мягкие ткани
Хирург, как правило, должен стремиться использовать «лоскуты по случаю», то
есть так, как это диктуется раной, а не выкраивать стандартные ампутационные
лоскуты. Во время первичной операции не нужно делать никаких попыток выкраивать стандартные лоскуты. Из этого следует, что вначале следует иссечь все
поврежденные мягкие ткани, а затем выбрать как можно более дистальное место
рассечения кости. Для того чтобы иметь как можно больше различных возможностей для проведения отсроченного первичного закрытия раны и формирования
устойчивой и безболезненной культи, годной для ношения протеза, хирург должен сохранить всю жизнеспособную кожу и мышечную ткань дистально по отношению к месту рассечения кости, независимо от того, насколько неправильной
будет форма сохраненных тканей. Лишние мягкие ткани и кость всегда можно
иссечь во время первичного отсроченного закрытия раны.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
194
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
Не пытайтесь формировать лоскуты окончательной
формы во время первичной операции.
Сохраняйте как можно больше жизнеспособной ткани;
любые излишки можно будет удалить во время первичного отсроченного закрытия.
Поднимают кожные лоскуты и обравнивают края и подкожную жировую клетчатку. Мышцы обрезают наискось относительно направления их волокон. Если
какую-то мышцу удается сохранить, то это лучше всего; такую мышцу нужно отсоединить в дистальном месте прикрепления ее к сухожилью.
Примечание:
Мышца, перерезанная поперек ее волокон, значительно опухает в течение нескольких следующих дней из-за простого воспалительного отека. Лоскуты, края
которых сближены во время первичной операции, во время первично-отсроченного закрытия могут быть сближены только с натяжением. Если рана мягких
тканей затем раскроется, то кость окажется обнаженной, что потребует дальнейшего укорочения кости. Этого отека не произойдет, если мышцу отслаивают без
повреждения. Отсюда следует целесообразность применения миопластических
лоскутов (см. раздел 23.6).
H. Nasreddine / ICRCF. Plani / ICRC
Рис. 23.3
Кожный лоскут поднят и лишняя подкожножировая клетчатка обрезается.
23.4.3 Кость
Место рассечения кости выбирают после иссечения поврежденной мягкой ткани
как можно дистальнее и таким образом, чтобы оставшегося количества жизнеспособной ткани хватило на укрытие конца кости по прошествии 4—7 дней во
время отсроченного закрытия. В конце операции кожа и мышцы должны легко
сближаться поверх конца кости безо всякого натяжения.
Кость очищают от мышечных и фасциальных прикреплений и от надкостницы на
расстоянии до 1 см проксимально по отношению к уровню рассечения. Рассечение кости предпочтительно осуществлять пилой Джигли, причем во время процедуры режущую проволоку следует охлаждать физиологическим раствором.
Если тонкую кость (малоберцовую, лучевую или локтевую кость) рассечь костными кусачками или реберными ножницами, то можно расщепить ее концы и
причинить проксимальный спиральный перелом. Все обрезанные костные концы следует обработать напильником и закруглить, не оставляя никаких острых
краев или костных отростков. Нельзя использовать костный воск, поскольку он
способствует инфицированию этих загрязненных ран. У детей для предотвращения избыточного роста кости рекомендуется закрыть обрезанный конец кости
надкостничным лоскутом.
Острый передний край гребня большеберцовой кости следует косо спилить,
амалоберцовую кость отрезать на 1—2 см короче большеберцовой кости. Локтевую и лучевую кости следует пересечь, если это возможно, на одном и том же
уровне.
23
Рис. 23.4
Хирург обрабатывает напильником края
обрезанной кости. Обратите внимание на то,
что мышцы пересечены наискось относительно направления их волокон.
23.4.4 Кровеносные сосуды
Основные кровеносные сосуды закрепляют и перевязывают оба конца каждого
сосуда; артерию и вену перевязывают отдельно.
195
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.5
Основные сосуды выделяют и перевязывают
индивидуально.
H. Nasreddine / ICRC
23.4.5 Нервы
Технику «нейрэктомии вытяжением» применяют ко всем основным нервам и ко
всем явно видимым кожным нервам. Для уменьшения риска болезненной невромы к нерву прикладывают легкое вытягивающее усилие, а затем нерв разрезают
чистым лезвием скальпеля. Затем конец нерва погружают в мышцу таким образом, чтобы на него не передавалось давление от культеприемной гильзы.
Рис. 23.6
Обильное промывание ампутационной
культи.
Нервы нельзя раздавливать, перевязывать или делать инъеции в них: хирургическая травма может с большей вероятностью вызвать болезненную неврому.
Нельзя также перевязывать или прижигать артерию, сопровождающую нерв.
Для полного прекращения кровотечения достаточно обычного легкого надавливания повязкой в течение нескольких минут без трения и тампонады. Исключением у некоторых пациентов может быть относительно большой кровеносный
сосуд, сопровождающий седалищный нерв; артерию следует аккуратно вычленить иперевязать на уровне, отличном от уровня отсечения нерва.
23.4.6 Гемостаз, промывание, перевязка
Снимают кровоостанавливающий жгут и обеспечивают гемостаз. Рану промывают большими количествами физиологического раствора или питьевой воды под
простым давлением, создаваемым сжатием пакета для внутривенных вливаний,
или самотеком из подвешенного выше пакета. Затем культю перевязывают обычным способом объемистой абсорбирующей повязкой для впитывания экссудата.
Повязка должна быть плотной, но не стягивающей.
196
ICRC
Не рекомендуется накладывать несколько стягивающих стежков для удержания
объемистого давящего тампона между лоскутами с целью предотвращения ретракции кожи. Это только затрудняет дренаж и способствует сдавливанию мышц
и кожи и всегда с образованием отека.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана