Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
24.6.7 Завершение операции
Иссечь рану
После артериального восстановления или пересадки венозного трансплантата
рану иссекают обычным образом и оставляют открытой до первичного отсроченного закрытия. Во время иссечения необходимо смотреть, нет ли поблизости
других повреждений сосудов и нервов, особенно если первичное повреждение
было причинено осколками, которых обычно бывает очень много.
Обеспечить укрытие мягкими тканями
Восстановленный сосуд необходимо укрыть мягкими тканями, для чего необходимо использовать фасцию или мышечный ротационный лоскут (см. раздел
ды, атонкая мышца, наряду с другими, может быть использована для бедренных
сосудов. Икроножная мышца подходит для подколенного сосуда. Тем не менее
для предотвращения тромбоза следует избегать излишнего сжатия. Как говорилось выше, если не удастся укрыть рану тканями, операция обречена на неудачу:
результатом будет тромбоз или иссушение восстановленного участка, а также
вторичное кровотечение.
Нельзя предпринимать никакого восстановления сосудов, если рану невозможно будет укрыть жизнеспособными мягкими тканями.
Фасциотомия
Особыми показаниями к фасциотомии являются следующие
11
:
•задержка более чем на 4 часа восстановления кровотока после ранения;
•продолжительный период состояния гипотензии или шока;
•очевидный предоперационный отек или отек, развивающийся во время
или после операционного вмешательства;
•комбинированное поражение основных вен и артерий;
•ассоциированное обширное поражение мягких тканей;
•артериальная лигатура или очевидная неудача восстановления сосудов;
•изолированное поражение основной вены.
Примечание:
Если приступить к фасциотомии только по окончании операции, то за это время
может произойти тромбоз вен, существенное снижение венозного оттока и даже
некроз мышцы, в результате чего восстановление сосудов потеряет смысл. Как
уже указывалось, к фасциотомии можно приступать до сосудистого восстановления и как только сосуды будут выделены и пережаты.
Исходя из своего опыта, хирурги МККК рекомендуют
производить фасциотомию дистальных отделов конечности во всех случаях сосудистых повреждений.
24
Проверка восстановления проходимости сосудов
Дистальную перфузию конечности — пульс и наполнение капилляров — следует
проверить, прежде чем хирург покинет операционную. Повторное исследование
и подтверждение проходимости анастомоза лучше всего провести именно сейчас, а не много часов спустя. Если имеется оборудование и была проведена предоперационная артериография на операционном столе, то ее следует повторить
сразу же по окончании первичной операции.
11 Источник: du Plessis H. J. C., Marais T. J., van Wyk FAK, Mieny C. J. Compartment syndrome and fasciotomy. S Afr
J Surg 1983; 21: 193—206.
237
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
24.7 Послеоперационный уход
Периферическую по отношению к области сосудистого восстановления циркуляцию необходимо регулярно проверять. Необходимо тщательно наблюдать, нет
ли каких-либо признаков кровоизлияния или ишемии (указывающих на тромбоз
анастомоза), инфекции или синдрома сдавления в межфасциальных пространствах, если фасциотомия не была произведена первично.
Конечность необходимо шинировать и поддерживать в слегка поднятом положении для улучшения венозного оттока. Активные изометрические упражнения
для мышц следует начинать в первый же день после операции, но при этом иммобилизация в кровати должна соблюдаться до отсроченного первичного закрытия раны мягких тканей.
Хирурги МККК не назначают системных антикоагулянтов (гепарин или варфарин)
или антиагрегантных средств (аспирин).
24.8 Многоэтапное хирургическое лечение
и временное шунтирование
В прошлом стандартным приемом помощи пациенту с обескровливающим кровотечением было простое наложение лигатуры на артерию. И сегодня это все
еще является выходом для малоопытного хирурга и самым надежным способом
остановки кровотечения.
В современной травматологии широкое применение находит техника, которая
лежала в основе первых попыток артериального анастомоза в начале XX столетия и которая сегодня с очень большой эффективностью используется хирургами
общей практики в условиях ограниченных ресурсов: временное шунтирование
для ликвидации пробела в крупной артерии.
Показания к временному шунтированию
В некоторых ситуациях вместо наложения анастомоза или венозного трансплантата необходимо обратиться к многоэтапному хирургическому лечению и произвести временное шунтирование. Такими показаниями являются:
•наличие у гемодинамически нестабильного пациента множественных ранений;
•анатомическая локализация обширной раны мягких тканей, затрудняющая
иссечение раны из-за особенности расположения нервно-сосудистого пучка;
•рана с обширным переломом (см. ниже);
•ситуация, при которой хирург просто не уверен, что сможет завершить восста-
новление в процессе первичной операции.
Некоторые хирурги вообще настаивают на применении временного шунта во
всех случаях, когда требуется пересадка венозного трансплантата. Временное
шунтирование позволяет немедленно — до завершения сосудистого восстановления, а также в процессе взятия и подготовки для пересадки трансплантата подкожной вены — обеспечить перфузию конечности. А перфузия конечности дает
возможность надежнее определить жизнеспособность тканей во время длительного и трудоемкого иссечения раны.
238
Кроме этого, шунтирование полезно в ситуации инцидента с многочисленными
пострадавшими, когда вступают в силу правила сортировки раненых. Однако
при действительно массовом поступлении раненых, когда ожидается — а, скорее всего, неизбежно — поступление новых контингентов раненых на следующий день и в последующие дни, — в таких ситуациях временный шунт не может
считаться лучшим решением
12 О сортировке раненых в условиях массовых людских потерь говорится в главе 9. Следует, однако, про-
водить различие между «инцидентом с многочисленными пострадавшими», когда больница работает на
пределе своих возможностей, но тем не менее для каждого пациента делают все, что необходимо, и «массовым поступлением раненых», с которым больница по определению уже не может справиться.
12
.
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
Техника хирургического вмешательства
Дистальную эмболэктомию катетером Фогарти, инстилляцию гепаринизированного физиологического раствора, а также фасциотомию — все это необходимо
произвести заблаговременно.
Для создания временного шунта отрезают достаточно длинный кусок трубки для
внутривенных вливаний или другого подходящего материала (трубки эндотрахеального отсасывающего катетера, назогастрального зонда, педиатрического
зонда для искусственного кормления, Т-образной дренажной трубки и т.д.) и заполняют его гепаринизированным физиологическим раствором. Этот шунт проводят в проксимальный и дистальный концы артерии, не производя иссечения
концов артерии, и закрепляют толстой лигатурой или турникетами Руммеля. Однако, когда кровь начинает идти по шунту, трубка изгибается и пульсирует, и простая лигатура может оказаться недостаточной. Поэтом на середину шунта нужно
наложить еще одну петлю и прикрепить ее к окружающим тканям. А потом, когда
приступают к восстановлению, концы, на которые была наложена лигатура, соответствующим образом иссекают.
N. Papas / ICRC
Рис. 24.18.1 и 24.18.2
Временный шунт, закрепленный лигатурами.
F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa
Временный шунт можно оставить на 48 часов и даже больше, пока не появится
возможность произвести окончательное восстановление во время второй операции после стабилизации состояния пациента; или пока хирург не будет уверен,
что он сможет произвести такую операцию; или пока пациент не будет переведен
в больницу с более квалифицированным штатом и более совершенным оборудованием.
В отличие от наложения лигатуры, временное шунтирование, являясь процедурой многоэтапного хирургического лечения, может также принести пользу крупной вене. В критический период шунт обеспечивает хороший венозный отток от
поврежденной конечности.
24.9 Сложные ранения конечностей: сочетание
сосудистого повреждения с переломом кости
24
Повреждение артерии в сочетании с тяжелым переломом представляет собой
очень сложную проблему для врача и ведет к относительно большому проценту
ампутаций. В таких случаях возникает вопрос о порядке оказания хирургической
помощи: вначале реперфузия, а потом иммобилизация перелома. Теоретически
сосудистый анастомоз может быть поврежден во время ортопедических процедур, и тогда получается, что вначале нужно произвести иммобилизацию перелома. Это, однако, скорее опасность в теории, чем в реальной жизни. Что имеет
более серьезное значение, так это натяжение или провисание линии анастомоза
после того, как конечность будет зафиксирована в своей правильной длине.
239
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
В порядке очередности реперфузия конечности имеет
преимущество перед иммобилизацией перелома.
Рассмотрим две клинические ситуации.
•В первой имеется относительно стабильный перелом и можно предположить,
что манипуляции с ним и расхождения в длине конечностей будут минимальными. В этом случае немедленное сосудистое восстановление и дистальная
фасциотомия, предшествующие иммобилизации перелома, не вызывают проблем. После этого кость иммобилизуют либо внешней фиксацией, либо легким
скелетным вытяжением, либо задней гипсовой лонгетой.
•Во второй ситуации мы имеем дело с сильным нестабильным смещением или
с тяжелым переломом, сопровождающимся обширным разрушением мягких
тканей и загрязнением. В этом случае первыми шагами для восстановления
перфузии является дистальная фасциотомия и временный шунт, за которыми следуют фиксация кости (обычно внешняя фиксация) и иссечение раны.
Окончательное восстановление артерии производят после того, как будет
зафиксирована окончательная длина конечности. Все эти стадии могут быть
выполнены за один или несколько хирургических сеансов, в зависимости от
гемодинамической стабильности пациента.
Отделить область перелома от области сосудистого восстановления следует при
помощи мышечно-фасциального лоскута. Очень распространены сопутствующие повреждения нервов, но их первичное восстановление не показано. Рекомендуется пометить обрезанные концы нервов, для того чтобы было легче их
найти во время отсроченного восстановления (см. главу 25).
24.10 Особые случаи артериальных повреждений
Особое беспокойство вызывают ранения мест перехода туловища на верхние
или нижние конечности, где основные артерии объединяют два участка тела, то
есть паха и подмышечной ямки. В этих местах трудно, если вообще возможно, выполнить проксимальное надавливание пальцами или наложить кровоостанавливающий жгут. Катетер Фолея, введенный в раневой канал, а затем наполненный
воздухом, может способствовать прекращению кровотечения (см. раздел D.6).
24.10.1 Подмышечная и плечевая артерии
Руку отводят и делают подключичный разрез от середины ключицы до дистального края большой грудной мышцы вдоль дельтопекторальной борозды. Разрез
продолжают между дельтовидной и большой грудной мышцей для того, чтобы
открыть ключично-грудную фасцию и малую грудную мышцу, которые разделяют
для получения доступа к подмышечным сосудам и к нервному сплетению. Временное шунтирование является полезной процедурой при подготовке к восстановлению сосудов. Доступ к плечевой артерии производят через разрез в медиальной борозде между двуглавой и трехглавой мышцами.
240
24.10.2 Паховая область
Быстрая лапаротомия и пережатие наружной подвздошной артерии обеспечивают прекращение кровотечения из паха. Это можно также выполнить простым
вертикальным разрезом на половине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком и пересекая паховую связку. Дистальное
пережатие бедренных сосудов не всегда останавливает кровотечение из дистального отдела, что объясняется положением глубокой бедренной артерии.
Неповрежденную бедренную артерию следует выделить проксимально вплоть
до области раны, одновременно проверяя состояние глубокой бедренной артерии.
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
Временное шунтирование является исключительно эффективной процедурой
для прекращения кровотечения и поддержания перфузии при изучении анатомии раны: не так просто выделить бедренный сосуд посреди гематомы. Наложение лигатуры на поверхностную бедренную артерию при необходимости допустимо, поскольку глубокая бедренная артерия способна самостоятельно обеспечить перфузию конечности.
Повреждение бифуркации бедренной артерии представляет собой исключительно серьезную проблему. Лучше всего соединить вместе бок в бок обрезанные концы подкожного и глубокого сосудов, образовав таким образом общую
магистраль, на которую можно будет наложить интерпозиционный трансплантат;
это называют обратным Y-образным восстановлением.
24.10.3 Подколенная ямка
Из всех артерий сложнее всего подойти к подколенной артерии, и ее сложнее
всего восстанавливать. Результатом сочетания слабого коллатерального кровообращения и стесненной анатомии является то, что повреждения подколенной
артерии наиболее часто оканчиваются ампутацией. Во всех случаях следует производить фасциотомию, даже в качестве первого шага и как часть хирургического действия.
N. Papas / ICRC
Рис. 24.19
Обратное Y-образное восстановление.
Для получения доступа к подколенным сосудам обычно делают два разреза:
медиальный и непосредственно задний. При первом разрезе коленный сустав
согнут на 30—45°. Разрез начинают медиально в нижней части бедра в борозде
между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей и ведут вниз
сквозь глубокую фасцию за бедренной костью. Затем его продолжают вниз в качестве медиальной фасциотомии для того, чтобы обеспечить широкое раскрытие подколенной ямки; если же фасциотомия была проведена вначале, то разрез
может быть продолжен проксимально для раскрытия сосудов.
C. Giannou / ICRC
Непосредственный задний доступ — это изогнутый S-образный разрез с центром на подколенной складке. Однако анатомия здесь стеснена, и требуются отдельные разрезы для фасциотомии.
Примечание:
24
Рис. 24.20
Медиальный разрез для получения доступа
к подколенной ямке. Красная пунктирная
линия — это продолжение медиальной
фасциотомии.
Если у хирурга есть некоторый опыт сосудистой хирургии или опыт руководства
восстановлением и трансплантацией сосудов, то на подколенную артерию можно наложить лигатуру проксимально и дистально для выключения поврежденного сегмента, а затем произвести экстраанатомическое шунтирование с использованием длинного трансплантата из подкожной вены.
24.11 Повреждение вен
Основные вены следует, когда это возможно, не лигировать, а восстанавливать,
для того чтобы обеспечить более-менее нормальный приток крови к конечности и отток от нее. Недостаточный венозный отток увеличивает периферическое
скоп ление крови, что ведет к еще большей потери крови. Кроме этого, усиливается формирование отека и повышается давление в мышечных лакунах, что, в свою
очередь, ведет к синдрому сдавления в межфасциальных пространствах.
241
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Критическим для поддержания венозного возврата в основной вене является,
судя по всему, период в 72 часа, что дает достаточно времени для развития венозного коллатерального кровообращения. Если не удается поддерживать венозный возврат по окончании этого периода, то это, как правило, несущественно. Восстановление проходимости тромбированной вены впоследствии часто
происходит самопроизвольно. Эффективными дополнительными средствами
являются здесь фасциотомия и временное шунтирование.
Благодаря большому диаметру основных венозных магистралей прямое сшивание латерального разрыва обычно не вызывает затруднений. Как правило,
требуется лишь минимальное иссечение до здоровых тканей. Для сильно поврежденных основных магистралей требуется венозный трансплантат в виде заплаты или интерпозиционный трансплантат, для того чтобы не допустить излишнего
стеноза. Концы следует прорезать продольно (спатуляция), для создания надежного анастомоза, причем соединение не должно быть таким тугим, как в случае
с артерией.
Запасным вариантом всегда является наложение лигатуры.
В то время как наложение лигатур на глубокие вены увеличивает риск тромбоза
и эмболии сосудов легких, не имеется данных о таком риске, который вызывался
бы восстановлением основной вены.
24.11.1 Особые случаи венозных повреждений
Некоторые основные вены особенно склонны к возникновению осложнений
после наложения лигатур. К таким, в частности, относится подколенная вена,
наложение лигатуры на которую может привести к осложнениям, требующим
ампутации даже после успешного восстановления артерии. В то же время вены
ниже подколенной или вены предплечья можно перевязывать, не опасаясь нежелательных последствий.
Лигирование вен, проксимальных по отношению к глубокой бедренной вене
(общей бедренной вены, подвздошной наружной вены и общей подвздошной
вены), может привести к острой венозной недостаточности, сопровождаемой
обширным отеком и риском венозной гангрены или же развитием хронической
венозной недостаточности в дальнейшем. Может возникнуть необходимость
пожертвовать поверхностной бедренной веной для восстанавления общей бедренной вены или наружной подвздошной вены, поскольку диаметр подкожной
вены обычно недостаточен.
Аналогичным образом, обширное ранение мягких тканей нижней конечности
вполне может нарушить венозный возврат до такой степени, что жизнеспособность конечности будет утеряна или же разовьется хроническая венозная недостаточность.
242
24.11.2 Комбинированное повреждение артерии и вены
Вначале необходимо восстановить или шунтировать вену, для того чтобы обеспечить свободный отток после восстановления артериального кровотока. Иначе
возникает опасность скопления венозной крови и венозного стаза с последующим тромбозом капиллярного ложа. Исключением является сонная артерия, которую можно считать центральной артерией (см. раздел 30.8.3).
При комбинированных повреждениях вначале восстанови вену, а затем артерию.
После восстановления вены и артерии между ними следует поместить мышечный
лоскут для предотвращения постепенного образования артериовенозного свища.
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
В сложной ране можно одновременно произвести шунтирование вены и артерии. Фасциотомия обязательна, и лучше всего произвести ее на ранней стадии
операции.
24.12 Артериовенозный свищ и псевдоаневризма
Артериовенозный свищ или псевдоаневризма могут проявиться в острой форме,
но чаще всего наблюдаются у пациентов при позднем обращении за медицинской помощью или в случаях ошибочного диагноза. Они чаще возникают при ранениях маленькими осколками низкой энергии.
Артериовенозный свищ
Если обнаружится АВ-свищ, то его следует устранить и исправить, хотя, в зависимости от состояния пациента и квалификации хирурга, не исключается возможность консервативного неоперативного лечения. Если конечность жизнеспособна и нет никаких признаков ишемии, можно дать АВ-свищу «созреть», что
упростит хирургическое лечение и позволит развиться коллатеральному кровообращению, или можно будет обратиться за помощью к квалифицированному
сосудистому хирургу, если такая возможность существует.
N. Papas / ICRC
Рис. 24.21
Ликвидация артериовенозного свища посредством двух интерпозиционных венозных
трансплантатов.
Для прекращения проксимального и дистального кровотечения из сосуда необходим соответствующий доступ.
•АВ-свищ на второстепенных сосудах можно просто иссечь и наложить лигатуру
на сосуды.
•Небольшой свищ на более крупном сосуде можно разрезать, а отверстия
в артерии и вене можно зашить или наложить венозный трансплантат в виде
заплаты, если требуется. Четверная перевязка в этих случаях является хоть
и старым, но эффективным приемом, когда стенки сосудов недостаточно проч
-
ны для того, чтобы держать шов.
•Свищ в крупном сосуде следует иссечь, а артерию и вену восстановить при
помощи интерпозиционного венозного трансплантата; первичный анастомоз
редко удается наложить без натяжения.
Между восстановленными артерией и веной следует
поместить лоскут мягких тканей.
Псевдоаневризма
Латеральный разрыв артерии в стесненном пространстве может привести к кровотечению, сдерживаемому сгустком крови, который затем упорядочивается
ипреобразуется в псевдоаневризму; у пациента это выражается в виде пульсирующей гематомы.
24
F. Irmay / ICRC
Рис. 24.22
На контрастной ангиографии видны АВ-свищ
и псевдоаневризма.
A. Weldu / General Army Hospital Addis Ababa
Рис. 24.23
Псевдоаневризма плечевой артерии чуть
выше локтевой ямки.
243
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Как и во всех случаях, необходимо обеспечить остановку кровотечения выше
иниже аневризмы. После пережатия сосуда аневризму открывают и выявляют
отверстие в полости сосуда.
•Если отверстие небольшое, а стенка сосуда здоровая, то можно наложить простой шов или закрыть отверстие венозным трансплантатом в виде заплаты.
•Если отверстие большое и/или стенка сосуда слабая, то лучше всего резицировать поврежденный сегмент и заменить его интерпозиционным венозным
трансплантатом.
•Если невозможно осуществить резекцию, то псевдоаневризму следует удалить
наложением лигатуры проксимально и дистально и произвести экстраанатомическое шунтирование с использованием длинного венозного трансплантата
(см. рис. 24.24).
И снова же, если нет признаков ишемии, может оказаться полезным вариант первичного консервативного лечения, дающего возможность образоваться кровяному сгустку.
24.13 Осложнения
N. Papas / ICRC
Рис. 24.24
Экстраанатомическое восстановление после
иссечения инфицированного сегмента.
Отдаленным осложнением может быть инфекция с вторичным кровотечением
или тромбозом восстановленного сегмента, что ведет к ишемии и ампутации.
24.13.1 Инфекция
Инфекция раны является наиболее часто встречающимся осложнением, и она
нередко ведет к разрушению восстановленного места, к кровотечению и тромбозу. Не следует пытаться повторить восстановление инфицированного сегмента.
Следует в обязательном порядке наложить лигатуру проксимально и дистально,
а затем иссечь инфицированный сегмент артерии. В некоторых случаях для поддержания жизнеспособности конечности удается восстановить артериальное
кровоснабжение посредством экстраанатомического шунтирования. В противном случае слишком часто, к сожалению, единственным средством прекращения
кровотечения является ампутация.
24.13.2 Тромбоз
Тромбоз анастомоза у линии шва может быть результатом инфекции, но чаще
всего возникает вследствие технической ошибки, которую следовало обнаружить до окончания первичной операции. Такими ошибками являются:
•недостаточное иссечение артерии;
•остаточный дистальный тромбоз артерии;
•острый стеноз у линии шва;
•скручивание, перегиб или внешнее сдавливание венозного трансплантата.
244
Правильным образом действий будет повторить операцию и произвести новое
восстановление.
Неятрогенной причиной является невозможность венозного восстановления
из-за специфической анатомии вены, результатом чего является недостаточный
венозный возврат и острая закупорка вен.
Другой тип стеноза, развивающийся постепенно в течение многих недель и месяцев, является следствием гиперплазии интимы у линии шва. В области восстановления могут быть слышны шумы, и для подтверждения диагноза нужно сделать
рентгенографию кровеносных сосудов. Если стеноз дает клинические проявления и ведет к ишемической контрактуре, то, возможно, придется произвести новое наложение анастомоза или трансплантата.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
https://t.me/medicina_free
25
245
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
25. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Введение 247
25.1
25.2
Раневая баллистика 247
Патофизиология 248
25.3
Эпидемиология 249
25.4
25.4.1 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте 249
25.5 Клиническая картина 250
Хирургическое лечение 250
25.6
25.6.1 Первичное хирургическое вмешательство 250
Первично-отсроченное ушивание разорванного нерва 252
25.6.2
25.6.3
Принятие решения хирургом: отложить операцию или нет? 253
25.7 Техника хирургического ушивания нервов 254
Послеоперационный уход 256
25.8.1 Шинирование при параличе нерва 257
25.9 Посттравматические осложнения 257
25.9.1 Посттравматический болевой синдром 257
246
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана