Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

23 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 5026 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

https://t.me/medicina_free

Основные принципы

Повреждения нервов у тяжелораненых пациентов часто не замечаются.

Диагноз нередко ставится только во время операции, когда повреждение непосредственно видно.

Не следует предпринимать первичного восстановления перерезанного нерва; концы его нужно пометить шовной нитью.

В большинстве случае повреждения нервов подлежат консервативному лечению; лишь в немногих случаях требуются хирургическое обследование и восстановление.

Лишь немногие старые раны поддаются хирургическому лечению, и поэтому важно правильно подбирать пациентов.

Для поддержания жизнеспособности мышц и недопущения контрактур необходима физиотерапия.

25.1 Введение

Периферические нервы повреждаются чаще, чем мы обычно считаем. Хотя такие повреждения и не опасны для жизни, они являются основной причиной длительной нетрудоспособности. В стране с низким уровнем доходов это обстоятельство оказывает особенно негативное социально-экономическое воздействие на жизнь человека. Результаты восстановления нервов довольно посредственны, илишь немногие случаи поддаются хирургическому лечению.

25.2 Раневая баллистика

Нервы не так хрупки, как большинство других структур тела и так же, как артерии и сухожилия, могут избегать встречи с ранящим снарядом. Они чаще разрываются, если в них попадает зазубренный осколок, а не пуля. Нередко в нервном стволе застревает маленький осколок, частично перерезая его. Тем не менее вбольшинстве случаев в боевых ранах периферические нервы разрываются зазубренными концами сломанных костей.

С другой стороны, воздействие на нервы процесса образования временной полости встречается более часто. Образование временной полости вполне может вызвать растяжение или деформацию нерва и спровоцировать нейропраксию или аксонотмезис, то есть «повреждение с сохранением непрерывности». Более того, воздействие контузии на оболочку нерва может привести к размягчению эпиневрия и к продольным разрывам, что следует иметь в виду при хирургическом восстановлении нерва.

Периферические нервы являются, по-видимому, единственными структурами тела, на которые оказывает воздействие настоящая баллистическая волна (в отличие от волны давления временной полости), создаваемая высокоскоростной пулей (см. раздел 3.4.6). Единственным клиническим проявлением такого воздействия, судя по всему, является кратковременная нейропраксия, возникающая через несколько часов после травмы. Аналогичный симптом возникает при ранении, причиненном первичным фактором взрыва.

247

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

25.3 Патофизиология

Ранящие снаряды могут причинить периферическим нервам ранения всех трех классических категорий.

Нейропраксия (контузия нерва или блокада проводимости нерва)

Может произойти разрушение миелинового слоя, но аксоны остаются неповрежденными. Наступает временная потеря функциональности — физиологический паралич — с последующим самопроизвольным полным выздоровлением. С восстановлением нервной проводимости одновременно восстанавливаются моторные и сенсорные функции.

Аксонотмезис (интратекальный перерыв аксонов)

Оболочка нерва остается неповрежденной, но аксоны и их миелиновая оболочка повреждаются. Дистально по отношению к месту повреждения происходит валлеровская дегенерация, а также интраневральный фиброз в местах перерывов аксонов. По прошествии начального периода примерно в 10 дней поврежденные проксимальные аксоны пролиферируют и прорастают вниз в дистальные канальцы с очень малой скоростью, примерно 1—2 мм в день. Пролиферирующие аксоны и интраневральный фиброз создают веретенообразную неврому с сохранением непрерывности в стволе нерва.

Выздоровление может быть полным, медленным и частичным, а может и вообще не произойти. В последнем случае неврома полностью блокирует нервную проводимость, и выздоровление возможно лишь после хирургического удаления невромы с последующим восстановлением нерва или трансплантацией. Если же неврома не блокирует нервную проводимость, то выздоровление происходит внесколько стадий: вначале в ближайшей к области ранения мышечной группе, а в конце — в периферических областях кожи. Во всех случаях, после того, как аксональные волокна достигнут моторных и сенсорных рецепторов, нужно еще три недели, чтобы началась их активация.

Полный анатомический перерыв нерва

Перерыв нервного ствола может быть частичным или полным, но при этом повреждаются все слои — оболочка и аксоны. В оболочке нерва происходят также разрывы, начинающиеся от места перерыва. Так же как и при аксонотмезисе, пролиферация новых волокон происходит в проксимальном разрезанном конце, в то время как валлеровская дегенерация происходит дистально. Кроме этого, шванновские клетки дистального конца пролиферируют, образуя небольшую выпуклость. Так же как и у артерии, происходит ретракция отсеченных концов, в то время как проксимальная и дистальная пролиферации стремятся сойтись вплоскости перерыва. Тем не менее пробел заполняется формирующейся гематомой, которая создает препятствие из фиброзной ткани — неврому.

При полном перерыве нерва формирование терминальной невромы является нормальным явлением и не может быть предотвращено. В особом случае рассеченного нерва в ампутационной культе регенерируемые аксоны пытаются вернуться к дистальной культе нерва, отсутствие которой ведет к образованию терминальной невромы, которая может оказаться болезненной. Частичное повреждение нерва ведет к образованию краевой невромы. При обоих состояниях— при терминальной и при краевой невроме — самопроизвольное выздоровление практически невозможно. Единственную надежду на некоторое восстановление функций дает хирургическая резекция и восстановление.

248

Повреждения могут проявляться в виде совокупности нейропраксии, аксонотмезиса и полного анатомического перерыва нерва.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

https://t.me/medicina_free

Выздоровление и регенерация нерва после восстановления

Выздоровление после восстановления или трансплантации менее удовлетворительно, чем при аксонотмезисе. По линии шва некоторый интраневральный фиброз происходит независимо от того, насколько тщательно произведена операция, и он усиливается при любом напряжении в линии шва, воспалении или сепсисе. Кроме этого, пролиферация аксонов в дистальный сегмент никогда не бывает безупречной, что ведет к несоответствию между аксонами и рецепторами, особенно заметному в смешанных моторно-сенсорных нервах. Скорость регенерации нервов и активации моторных и сенсорных рецепторов такая же, как и при аксонотмезисе.

Периневральный фиброз

Ранящий снаряд, застрявший в теле рядом с нервом, может спровоцировать посттравматический периневральный фиброз, который вызывает ущемление и сдавливание нерва, что ведет к хроническим проблемам неврологического характера. Ущемление нерва костной мозолью может вызвать такие же состояния. Для облегчения в обоих случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

25.4 Эпидемиология

Повреждения периферических нервов обычно происходят при ранениях конечностей, причиняемых ранящими снарядами, но при этом не всегда повреждаются основные нервные стволы. Редко бывает, чтобы такие повреждения были изолированными, значительно чаще они наблюдаются в сочетании с сосудистыми повреждениями и переломами. В верхних конечностях повреждения периферических нервов встречаются чаще, чем в нижних.

За исключением совместных повреждений с сосудами, частота встречаемости повреждений нервов очень слабо документирована, а частота нейропраксии обыч но не документируется вообще. Дело в том, что у значительного большинства пациентов наблюдаются «повреждения с сохранением непрерывности»: контузия вследствие растяжения или сжатия, ведущая к нейропраксии или аксонотмезису. Самопроизвольное восстановление функций наблюдается у многих из этих пациентов, причем восстановление более полное, чем то, на которое можно было бы рассчитывать при хирургическом лечении. Таким образом, опыт научил хирургов очень консервативному подходу при лечении таких повреждений нер вов: совсем немногим пациентам требуется хирургическое обследование и лечение.

Ряд факторов влияют на исход хирургического восстановления нервов:

•степень повреждения (неполный или полный перерыв; необходимость транс плантации для устранения дефекта);

•тип поврежденного нерва (смешанный нерв или чисто моторный/сенсорный);

•этиология;

•присутствие ассоциированных повреждений (сосудистых или переломов);

•временной интервал между ранением и хирургическим восстановлением;

•результативность физиотерапии перед хирургическим лечением;

•возраст и общее состояние пациента;

•тип примененного хирургического восстановления;

•наличие диагностического и хирургического оборудования (электромиогра-

фии, операционного микроскопа или лупы и т. д.);

•квалификация хирурга.

25.4.1 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте

В оценке ран, принятой в Красном Кресте (RCWS), нет категорий, относящихся кповреждениям периферических нервов. В этой оценке баллистические эффекты находятся в определенном соответствии со степенью постоянного повреждения тканей, но не с физиологическими параметрами.

249

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

Тем не менее в одном исследовании о послеоперационном восстановлении периферических нервов после полученных на войне ранений использовалась «Сокращенная шкала повреждений (AIS) и RCWS». Была получена статистически значимая зависимость между функциональным восстановлением нервов, AIS иоценкой переломов по RCWS

25.5 Клиническая картина

Имея дело с пациентом в состоянии, угрожающем жизни, повреждениям периферических нервов уделяют меньше всего внимания, и диагноз нередко бывает ошибочным. Среди других причин, ведущих к ошибочному диагнозу, можно указать на поступление большого числа раненых и ограниченный персонал, на невозможность говорить с пациентом, находящимся в коме, шоке, испытывающим боль и моральные страдания, на отсутствие надежных средств диагностики и на плохую организацию работы.

Полное обследование конечности должно включать неврологический осмотр, который трудно осуществить при наличии тяжелых ранений мягких тканей и сосудов, а также переломов. Если состояние пациента позволяет, то до первичного обследования необходимо как можно тщательнее оценить функцию периферической нервной системы. Необходимо выяснить распределение утраты моторной и сенсорной функций, а также степень утраты — частичной или полной исостояние важных рефлексов. Ни в коем случае нельзя делать вывод оразрыве нерва на одних лишь клинических основаниях. Правильный диагноз можно поставить, только обнажив нерв в процессе операции.

—

Недостаточную перфузию в результате артериального повреждения или обширного мышечного повреждения можно принять за неврологическое расстройство, вызванное повреждением нерва.

Симптомы экстраневральных повреждений

Объемные повреждения, например псевдоаневризма или АВ-свищ, могут вызывать сдавление или растяжение нерва, что вызывает острую боль и прогрессирующую утрату неврологической функции. Такие повреждения особенно сильно дают о себе знать в ограниченных пространствах, например в подколенной ямке, переднем отделе голени, подмышечной ямке, локте или в волярном отделе предплечья. Аналогичным образом, синдром сдавления в межфасциальных пространствах вызывает местные ишемические изменения (см. раздел B.10).

25.6 Хирургическое лечение

Имея дело с повреждениями периферических нервов, следует рассматривать различные сценарии: стадию первичной хирургии в остром состоянии и отложенные стадии, на которых важнейшее значение приобретает отбор пациентов.

25.6.1 Первичное хирургическое вмешательство

250

Повреждения нервов обычно обнаруживают случайно в процессе иссечения раны. Если повреждение было обнаружено до операции, то нужно попытаться обследовать соответствующий нерв, не вскрывая, однако, при этом здоровые ткани. Степень повреждения необходимо задокументировать.

Обнаружиться может одно из двух: либо этот нерв разорван, либо нет.

1 Mićović V., Stancić M., Eskina N., Tomljanović Z., Stosić A. Prognostic validity of dierent classications in assess-

ment of war inicted nerve injury. Acta Med Croatica 1996; 50: 129—132.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

https://t.me/medicina_free

Полный анатомический разрыв нерва

Если обнаруживается полный разрыв нерва, его концы помечают, но не иссекают. Концы следует прикрепить нерассасывающейся мононитью к разным, но смеж- ным участкам здоровых мягких тканей на разных уровнях и при этом сохранять, насколько возможно, правильное угловое положение. Прикрепление обработанных концов препятствует фиброзной ретракции нерва, сохраняя тем самым его правильную длину для восстановления в дальнейшем. А помещая эти концы вдали от поврежденных мягких тканей и кости, мы препятствуем чрезмерному формированию невромы.

Рис. 25.1

Полный разрыв лучевого нерва. Лишь тонкая нить эпиневрия соединяет два пересеченных конца.

ICRC

Другой способ состоит в том, что обработанные концы сближают при помощи двух нерассасывающихся фиксирующих швов для сохранения правильного положения, а затем помещают поврежденный участок в какую-нибудь трубку из инертного материала (силастиковый или силиконовый катетер) для предотвращения образования спаек с окружающими поврежденными тканями.

Первичное восстановление нерва противопоказано в огнестрельных ранах.

Восстановление нерва на первичной стадии противопоказано по ряду причин.

•В загрязненной ране, полученной на войне, всегда имеется риск инфекции, при возникновении которой восстановление окажется бесполезным и только усложнит последующую хирургию.

•Обширное рассечение, предпринимаемое для высвобождения нерва с целью наложения швов без натяжения, приведет к распространению загрязнения иинфекции.

•Степень повреждения нерва макроскопически полностью не выявляется. Невооруженным глазом невозможно точно определить, насколько велико повреждение. Только по прошествии некоторого времени можно будет правильно определить границы проксимальной невромы и дистальной глиомы.

•Поврежденная оболочка нерва непрочна, поскольку контузия ведет к продольным разрывам и размягчению эпиневрия. Со временем фиброз эпиневрия сделает его более прочным и способным держать шов.

•Восстановление нерва — это трудоемкая и занимающая много времени операция. Когда у пациента имеются более тяжелые и острые поражения, арядом ждут своей очереди другие раненые, восстановление нерва не является

очередной задачей.

перво

Но есть одно исключение: первичное восстановление в острой стадии может быть успешно выполнено, если ранение причинено осколком стекла или если это колотая рана. Такую «чисто резаную» рану также можно немедленно закрыть, не дожидаясь отсроченного первичного закрытия.

251

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

Неполный анатомический перерыв нерва: «повреждение с сохранением непрерывности»

Контузия нерва может вызвать нейропраксию или аксонотмезис, а сразу же отличить одно от другого во время операции невозможно. Оправдан в этом случае консервативный подход, и решение о восстановлении следует принять позже.

Примечание:

Для предотвращения высыхания открытые нервы, будь то полностью или частично прерванные, необходимо укрыть мышцами или подкожно-жировой клетчаткой, точно так же, как укрывают сосуды и сухожилия.

Наблюдение после иссечения раны и первично-отсроченное закрытие

Плановое последующее наблюдение за ранеными конечностями после иссечения ран должно включать в себя оценку циркуляционного и неврологического статуса конечности. Повреждение нерва могло остаться незамеченным во время иссечения раны. В то время как сосудистое повреждение требует проведения немедленного повторного хирургического обследования, нет никакой спешки делать это при обнаружении не замеченного ранее повреждения нерва.

Независимо от того, было или не было замечено повреждение во время иссечения раны, необходимо провести тщательное обследование и точно задокументировать сенсорный, моторный и рефлексный статус, для того чтобы иметь исходную базу для оценки эволюции состояния пациента.

Во время отсроченного закрытия хирург может попытаться обнаружить не замеченное ранее повреждение нерва, но делать это он должен, не вскрывая слои здоровых тканей. При обнаружении такого повреждения с ним следует обращаться так же, как и при иссечении раны. Такой же логики, как и при иссечении, нужно придерживаться при первично-отсроченном закрытии: ни нерв, ни рана не готовы и не находятся в оптимальном состоянии для восстановления. Восстановление нерва следует отложить до полного заживления раны.

Цель хирургического вмешательства на первичной стадии — как при иссечении, так и при первично-отсроченном закрытии — не восстановление нерва, а заживление раны без осложнений и с минимумом рубцов.

25.6.2 Первично-отсроченное ушивание разорванного нерва

Если известно, что нерв прерван, то его следует восстановить после того, как рана станет чистой и заживающей и когда разрешится острое воспаление. Но сделать это необходимо, прежде чем наступит необратимое повреждение концевой пластинки двигательного нерва на мышце. Оптимальный срок восстановления — между 3 и 6 неделями после первично-отсроченного закрытия. Тем не менее можно подождать с хирургией и до 3 месяцев, при условии выполнения некоторых протоколов по уходу и физиотерапии.

252

В течение этого периода конечность следует держать в тепле и укрыть для защиты от трофических изменений, а также шинировать в нейтральном положении расслабления для предупреждения перенапряжения мышц. Осторожная разработка суставов и массаж способствует предупреждению контрактур. Стимуляция гальваническим током, выполняемая физиотерапевтом, если имеется такая возможность, способствует поддержанию жизнеспособности парализованных мышц.

Нельзя допустить возникновения контрактур.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

https://t.me/medicina_free

25.6.3 Принятие решения хирургом: отложить операцию

или нет?

Большинство пациентов с травмами нервов имеют повреждения с сохранением непрерывности. Поэтому лучше всего подождать, прежде чем принимать решение о хирургическом вмешательстве, поскольку выздоровление большинства из них произойдет самопроизвольно. Но у некоторых вообще не наблюдается никакого улучшения. Многие пациенты поступают с застарелыми зажившими ранами и с устойчивым неврологическим расстройством, но лишь в немногих случаях такие состояния поддаются хирургическому лечению. Прогноз в значительной степени определяется статусом иннервируемых тканей, ожидающих восстановления нерва или хирургического вмешательства. Для поддержания жизнеспособности тканей следует применять те же приемы ухода и физиотерапии, что идля первично-отсроченного наложения швов.

Хирург должен помнить:

•В большинстве случаев повреждения с сохранением непрерывности не требуют хирургического вмешательства, поскольку они заживают самопроизвольно.

•Лишь в очень немногих случаях старые повреждения поддаются хирургическому лечению.

•Очень важно правильно выбрать пациентов для хирургии, иначе не избежать разочарования, когда окажется, что операция невозможна или мало шансов на ее успех.

Решение об операции на поврежденном нерве преследует одну из двух целей: улучшить моторную и сенсорную функцию или облегчить неврогенную боль.

Восстановление функции

Нейропраксия обычно разрешается самопроизвольно, и аксонотмезис со временем вылечивается. Во втором случае ожидаемое время выздоровления можно примерно определить, измерив расстояние от вероятного места повреждения до первой мышечной группы, иннервируемой этим нервом: скорость регенерации составляет примерно 1мм в день, а последующая реактивация концевой пластинки занимает примерно 3 недели. Если, при условии проведения симптоматического лечения, в пределах от 6 до 12 недель не наступает улучшение, то следует рассмотреть возможность хирургического лечения.

Наиболее широко применяемым диагностическим средством для исследования повреждений моторных волокон является электромиография (ЭМГ). Оборудование ЭМГ редко бывает доступным при работе в условиях ограниченных ресурсов, но в любом случае в первые недели после ранения оно не нужно, так как при валлеровской дегенерации изменение денервации происходит не сразу. Основная функция исследования при помощи ЭМГ — это способствовать подбору пациентов, которым поможет хирургическое вмешательство на более поздних стадиях выздоровления.

При отсутствии ЭГМ хирургу следует прибегнуть к хирургическому обследованию. Может быть, не был обнаружен разорванный нерв или образовалась обширная неврома. В некоторых случаях происходит ущемление нерва фиброзной тканью, особенно вблизи восстановленного кровеносного сосуда, или твердеющей костной мозолью. Невролиз, то есть высвобождение нерва из окружающих тканей, может улучшить состояние пациента. Невролиз производят, руководствуясь теми же принципами, что и при обеспечении сосудистого доступа: проксимальное и дистальное выделение здоровой части нервного ствола и аккуратное рассечение до аномальной части нерва в области фиброзных спаек. Затем вы свобожденный нерв укладывают на новое ложе из здоровых прилежащих мышц.

Регулярная оценка существенных функциональных нарушений в результате повреждения периферических нервов, таких как свисание стопы или кисти, должна

253

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

продолжаться даже по прошествии многих месяцев после травмы. В некоторых случаях невролиз, иссечение невромы или восстановление нерва могут в перспективе привести к восстановлению некоторых функций.

Посттравматическое облегчение боли

Для облегчения невропатической боли может потребоваться хирургическое вмешательство. Простой хирургией можно осуществить следующие процедуры:

•высвободить нерв, ущемленный в фиброзной ткани или костных наростах перелома;

•удалить осколки кости или ранящего снаряда, проникшие в нервный ствол;

•иссечь болезненную неврому, особенно в ампутационной культе.

Боль может быть также ятрогенного характера, например результатом небрежного наложения лигатуры на нерв или неправильного наложения внешней фиксации.

Более сложные хронические болевые синдромы первично лечатся лекарственными препаратами (см. раздел 25.9.1).

25.7 Техника хирургического ушивания нервов

ICRC

Рис. 25.2

Прямое сшивание разорванного нерва после высвобождения обоих концов.

Строго говоря, восстановление нервов — это специальная область хирургии, требующая оборудования и материалов, которых обычно нет в условиях ограниченных ресурсов. Как первичное, так и вторичное восстановление следует делать сприменением операционного микроскопа или лупы или увеличительных очков (очки иногда могут быть самодельными). Интраоперационное электрофизиологическое измерение функций — стандартная процедура современной нейрохирургии — тоже обычно недоступно в условиях ограниченных ресурсов. Наилучшим шовным материалом является нейлоновая монофильная нить, так как она вызывает наименьшее раздражение тканей. Требуется мононить калибра 8/0, то есть самая тонкая из выпускаемых (монофильная нить калибра 6/0 предназначена для сосудов). Так же как и при анастомозе, по линии швов не должно быть натяжения.

Прямое сшивание пересеченных концов нерва возможно при диастазе до 2—3см; для дефектов более 6см требуются нервные трансплантаты или специальная техника. Дефекты от 3 до 6см иногда удается устранять мобилизацией нерва проксимально и дистально.

Сэкономить на длине некоторых нервов можно путем перенесения их на другую анатомическую позицию, сократив путь, по которому они проходят. Показательными примерами этого являются переносы локтевого нерва с задней на перед

нюю сторону плеча, а также лучевого нерва плеча. Кроме этого, можно укоротить плечевую кость таким образом, чтобы она сочеталась с длиной лучевого нерва; сделать это зачастую возможно, поскольку нерв почти всегда повреждается при переломе. Головку малоберцовой кости можно несколько срезать, для того чтобы сэкономить на длине перонеального нерва. Небольшое сгибание суставов помогает при восстановлении срединного, лучевого, большеберцового и перонеального нервов.

N. Papas / ICRC

Рис. 25.3.1

Иссечение невромы лезвием бритвы.

254

Проводниковая анестезия и использование кровоостанавливающего жгута облегчают проведение операции.

Техника хирургического вмешательства

1. Доступ к здоровому нервному стволу дистально и проксимально по отно-

шению к области повреждения обычно производят через длинный разрез здоровых тканей. Нерв следует высвободить осторожным рассечением вдоль здорового нервного ствола плотной рубцовой ткани, которая обычно окружает место повреждения. Не следует пытаться осуществить доступ к нерву через плотную фиброзную ткань, где его трудно найти и нередко можно лишь еще больше повредить нерв.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

https://t.me/medicina_free

2. Проксимальную неврому и дистальную глиому иссекают острым скальпелем или лезвием бритвы тонкими слоями, слой за слоем, пока не откроются здоровые выпирающие нервные волокна и не начнет сочиться кровь на поверхностях разреза. Не следует использовать ножницы, поскольку, разрезая, они еще и раздавливают ткани.

Обработку нерва лучше всего производить на прочной плоской поверхно-

сти, например на деревянной дощечке, используемой при кожной пластике расщепленным лоскутом. При этом лишний рубцовый эпиневрий осторожно обрезают тонкими сосудистыми или глазными ножницами.

Швами-держалками (калибр нити 4/0), по два с каждого конца, сближают

культи нерва и, без ротации нерва, сопоставляют пучки нервных волокон ивсе тонкие кровеносные сосуды на поверхности нерва.

Только

нервные

Фиброзная

ткань

Рис. 25.3.2

Слой за слоем поперечно иссекают неврому до тех пор, пока на разрезе не будут видны только здоровые нервные волокна.

Рис. 25.4

Швы-держалки должны захватывать только эпиневрий.

ткань вместе

с нервной тканью

волокна

N. Papas / ICRC

C. Giannou / ICRC

4. После этого завершают восстановление нерва наложением швов с использованием тончайшей из имеющихся нитей; шов должен захватывать только эпиневрий. Количество стежков должно быть минимальным (от 3 до 6), обеспечивая точный контакт концов нерва.

C. Giannou / ICRC

Если встречается краевая неврома, то иссекают только поврежденную

часть, а затем производят восстановление в виде петли; это очень сложная операция, и сделать ее удается далеко не всегда.

Рис. 25.5

Восстановление выполняют тонкой нитью, захватывая только эпиневрий.

Рис. 25.6

«Петелевое» восстановление краевой невромы.

C. Giannou / ICRC

255

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

6. И наконец, нерв следует поместить на подходящее ложе из близлежащей здоровой ткани, обычно между двумя мышцами, или погрузить в мышцу.

Во время операции необходимо следить, чтобы не перепутать нервы и сухожилия, что порой непросто. Нерв желтоватого цвета и более гибкий; на обрезанном конце нерва выпирают волоконца, а на его поверхности видны тонкие кровенос ные сосуды. Сухожилие имеет блестящую голубовато-белую поверхность, оно более жесткое и прочное, поверхность среза его подобно деревянной.

Восстановление сухожилий в ранах, полученных на войне, также должно быть вторичной процедурой; операционная техника в этом случае отличается от техники ушивания нервов.

Нерв

Сухожилие

N. Papas / ICRC

Рис. 25.7

Различие поперечных сечений нерва исухожилия.

a b c

N. Papas / ICRC

Рис. 25.8.1 и 25.8.2

Два способа сшивания концов сухожилия. Использование гиподермальной иглы для закрепления сухожилия.

N. Papas / ICRC

e f g

25.8 Послеоперационный уход

После повреждений нервов происходят долговременные патологические изменения, от которых зависят методы лечения и клинический исход. Необходимо защитить конечность от таких изменений, для того чтобы произошла успешная регенерация нерва вслед за самопроизвольным выздоровлением после аксонотмезиса или вслед за восстановлением нерва после полного анатомического разрыва. Дисфункциональная атрофия конечности снижает дистальную циркуляцию крови, кожа приобретает синий оттенок, становится холодной и тонкой, а ногти — ломкими. Она также ведет к образованию периартикулярных спаек вокруг неподвижных суставов. Кроме этого, парализованные вялые мышцы перенапрягаются из-за активности групп мышц-антагонистов.

256

Примерно через три недели наступает мышечная дегенерация, и парализованные мышечные волокна перестают реагировать на фарадический ток, но все еще реагируют на стимуляцию гальваническим током. В случаях, если мышечная стимуляция не поддерживается, дегенерирующие мышечные волокна медленно замещаются фиброзной тканью.

Основой послеоперационного ухода является физиотерапия, которая предназначена для предотвращения мышечной атрофии и укорочения сухожилий, а также для поддержания подвижности суставов с целью предотвращения контрактур. Во-первых, на три недели на конечность следует наложить гипсовую лангету с мягкой прокладкой. Позиция конечности должна обеспечивать максимальное расслабление нерва, а затем сустав нужно начинать постепенно, в течение нескольких недель, распрямлять. После этого приступают к активной и пассивной разработке сустава. Если конечность иммобилизована для лечения сопутству-

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 5026 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202623 Мб0Книга_1050_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1054_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1059_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_106_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1060_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1061_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf