Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Преимущества Недостатки
Не подходит при отсутствии хорошего сестринского
Хорош в качестве временной меры
ухода и физиотерапии
Постоянный мониторинг грузов и осей вытяжения
Возможность перехода на другие технологии Требует специальную раму
Быстрое заживление костей
Трудно добиться соосности фрагментов кости,
но чаще применяется при закрытых переломах
Хороший доступ к передней стороне бедра Плохой доступ к задней стороне бедра
Дает возможность разрабатывать суставы Иммобилизация пациента в кровати
Не подходит в случае военной необходимости
эвакуировать пациента (вместо этого используйте
шину Томаса, гипсовую лонгету или внешнюю
фиксацию)
Таблица 22.5
Преимущества и недостатки скелетного вытяжения
Преимущества Недостатки
Инвазивная техника
Хороший доступ к ранам
Риск повреждения нервно-сосудистого пучка
и связок
Риск отека
Надежная иммобилизация для сохранения длины
конечности и для скрепления поврежденного
Требует хорошо подготовленного персонала
сустава
Может уменьшить пробелы в кости,
если ускоряется укорочение кончности
Требуется время для наложения
Ранняя подвижность сустава Замедленное сращение и несращение перелома
Ранняя мобилизация пациента Инфицирование мест установки спиц
Ранняя выписка из больницы Сложность обслуживания оборудования
Возможность костной пластики после заживления
мягких тканей
Дорогой
В гражданских условиях материал может быть
Средство военной эвакуации
потерян, если пациент выписан из больницы
с аппаратом внешней фиксации
Таблица 22.6 Преимущества и недостатки внешней фиксации
Когда рассматривается репозиция и иммобилизация перелома, следует учитывать, что каждая поврежденная кость имеет особую клиническую значимость
вотношении функционального исхода. Для нижних конечностей важны стабильность и одинаковая длина, а также для того, чтобы они правильно воспринимали
весовую нагрузку (небольшое укорочение раненой ноги допустимо). Для верхних конечностей допустимо наличие некоторого укорочения, поворота и углового искривления.
D. Odhiambo Ngota / ICRCD. Odhiambo Ngota / ICRCD. Odhiambo Ngota / ICRC
22
Рис. 22.13.1—22.13.3
Изготовление длинной задней гипсовой
лонгеты для ноги.
Следует отдавать предпочтение отсутствию осложнений, а не быстрой мобилизации пациента, особенно в ситуации, когда лечение тяжелых ранений ведет
хирург общей практики. Простые методы лечения — это самые лучшие методы.
Независимо от того, какой метод иммобилизации кости выбран, хорошая физиотерапия даст лучшие результаты. Необходимо поощрять мобилизацию пациента
и разработку раненой конечности.
22 .5.1 Гипс
Использование гипса является простой неинвазивной технологией создания
формованной опоры для конечности. Любое эффективное использование гипса
является ручным мастерством, требующим обучения и практики. Предыдущее
поколение хирургов общей практики и ортопедов хорошо знало это дело. Сегодня это уже зачастую не так. Основная техника работы с гипсом заключается
визготовлении задней пластины или задней лонгеты, а также полной цилиндрической гипсовой лонгеты и ее разновидностей.
127
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Показаниями к применению гипсовой иммобилизации являются:
•первоначальная временная иммобилизации переломов кости для большинства пациентов;
•окончательная иммобилизация некоторых костей после заживления мягких
тканей;
•лечение паралича нерва (см. раздел 25.8.1);
•первичное лечение закрытых переломов.
В подавляющем большинстве случаев после первичного иссечения раны гипсовая лонгета является наиболее подходящим средством временной иммобилизации кости. Исключение составляют бедренная кость и большинство переломов
плечевой кости.
После того как открытый перелом превращается в закрытый, гипсовая шина
позволяет снимать нагрузку с большеберцовой кости и обеспечивает хорошую
опору для костей предплечья. Главным недостатком гипса является иммобилизация ближайших суставов, а основным преимуществом является быстрота консолидации переломов.
Гипсовая шина является прекрасным средством первичной иммобилизации переломов костей.
Исключения: бедренная кость и большинство переломов плечевой кости.
Подробности использования гипса изложены в приложении 22.A. Различные
приемы изложены в руководстве Plaster of Paris and Limb tractions — ICRC physio-
therapy reference manual (Гипс и вытяжение конечностей — справочное руководство МККК по физиотерапии) на DVD-диске, прилагаемом к тому 2 настоящего
руководства.
22.5.2 Вытяжение
Растягивающее усилие можно приложить к конечности различными путями:
•весом самой части тела;
•липкой лентой, наложенной на кожу; или
•спицей, продетой сквозь кость.
Это является оптимальным методом для лечения большинства переломов бедренных и плечевых костей, особенно для хирурга общей практики. Техника вытяжения проста, безопасна и редко вызывает осложнения при условии, что выполняется она под тщательным наблюдением хирурга или квалифицированного
физиотерапевта. При минимальном вторжении в организм вытяжение позволяет
прибегать к другим технологиям в случае каких-либо осложнений.
Физиологическое или функциональное вытяжение применяют для переломов
ключицы наложением косыночной или крестообразной повязки, а для переломов плечевой кости — подвеской «воротник-манжет».
128
Накожное вытяжение является предпочтительным методом лечения переломов
бедренной кости у детей и пожилых людей. При применении накожного вытяжения для лечения переломов бедренной кости взрослых пациентов осуществляют
линейное вправление перелома с наложением какой-либо шины для иммобилизации (например, шины Томаса, см. рис. 22.B.9).
Скелетное вытяжения является лучшим средством для:
•первичной иммобилизации большинства переломов бедренной кости и некоторых переломов большеберцовой и плечевой костей;
•окончательной иммобилизации переломов бедренной кости;
•окончательной иммобилизации особо сложных переломов большеберцовой
кости около коленного сустава и плечевой кости около локтевого сустава.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
M. Baldan / ICRC
Рис. 22.14.1
Рама из местных материалов для одностороннего накожного вытяжения перелома бедренной
кости.
Скелетное вытяжение — это наиболее подходящий метод иммобилизации переломов бедренной кости.
Большая сила, прикладываемая при скелетном вытяжении, передается вдоль оси
конечности через спицу, блок и вес. Направление вытяжения меняют, регулируя
положение блока.
N. Papas / ICRC
Рис. 22.14.2
Вытяжение подвешиванием с балки.
22
Рис. 22.15
Вытяжение перелома бедренной кости осуществляют через спицу в большеберцовой
кости при почти полном разгибании колена,
которое служит центром приложения силы
груза. Спица расположена таким образом, что
сила всегда прилагается в одном и том же направлении вдоль оси конечности, независимо от положения ноги, и на приложение силы
не влияет положение колена. Поэтому колено
можно разгибать на 90°, убрав горизонтальную опору под ногой и продолжая вытяжение
(см. рис. 22.B.24).
D. Rowley / ICRC
129
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.16.1 и 22.16.2
Два пациента под скелетным вытяжением:
один с рамой промышленного производства,
другой с самодельной рамой.
V. Sasin / ICRC
J. Stedmon / ICRC
Основным недостатком скелетного вытяжения является длительное нахождение
пациента в постели, а также особые требования, предъявляемые к сестринскому
уходу и физиотерапии.
Применение различных технологий скелетного вытяжения изложено в приложении 22.B и в руководстве Plaster of Paris and Limb tractions — ICRC physiotherapy ref-
erence manual (Гипс и вытяжение конечностей — справочное руководство МККК
по физиотерапии) на DVD-диске, прилагаемом к тому 2 настоящего руководства.
22.5.3 Внешняя фиксация
Концепция внешней фиксации как будто бы проста: жесткая рама, перекинутая
через перелом и прикрепленная к кости при помощи спиц. Тем не менее это специальная технология, связанная с рядом трудностей практического характера.
Многие хирурги применяли самодельные фиксаторы, используя трансфиксационные стержни Штейнмана, заделанные в гипсовую шину или внешние бамбуковые стержни.
В обстановке ограниченных ресурсов роль внешней фиксации невелика. Тем не менее показания к ее применению имеются, и хирурги МККК соотнесли эти показания
с этапом лечения, характером поврежденных тканей и общим ведением пациента.
Во время первичного иссечения раны
По опыту МККК показания к применению аппарата внешней фиксации во время
первичного иссечения раны носят ограниченный характер и их можно подразделить на несколько категорий.
1.
Фиксация по причине значительного повреждения мягких тканей.
•Защита артериального анастомоза (например, перелом бедренной кости
с сопутствующим повреждением бедренной артерии).
•Переломы с обширными ожогами.
2. Фиксация по причине повреждения кости.
•Обширное и нестабильное раздробление кости, результатом которого
обычно является крупный дефект кости (в некоторых случаях типа C,
а большей частью типа D), при котором трудно зафиксировать перелом каким-либо другим способом. Такая фиксация особенно нужна при
отсутствии каркаса для поддержки мягких тканей, что чаще всего бывает
в дистальной трети большеберцовой кости. Другим примером является
перелом плечевой кости с обширной потерей мягкой и костной тканей,
когда внешняя фиксация может быть использована для сокращения длины
кости, поскольку восстановление длины плечевой кости не существенно
для сохранения полезной функциональности руки.
•Значительно поврежденный сустав.
•Разрушение таза, если сдавливающая фиксация простынями оказывается
недостаточной.
3. Фиксация для ухода за пациентом.
130
•При работе по сохранению тяжело раненной конечности, когда пациент
уже потерял вторую ногу.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
•При политравме или когда пациент в бессознательном состоянии, с целью
облегчения сестринского ухода и помощи в мобилизации или передвижении пациента.
Вне деятельности МККК к этому перечню можно добавить военную необходимость эвакуации раненых, хотя выдержавшая проверку временем шина Томаса
или простая гипсовая шина всегда могут быть использованы в этих целях.
Во время попытки первично-отсроченного закрытия раны
Если закрытие обширной раны, требующей дальнейшего хирургического лечения, невозможно осуществить путем наложения шва, то вместо задней гипсовой
лонгеты или скелетного вытяжения вполне можно применить внешнюю фиксацию. Практически важными примерами этого являются раны, для которых требуется:
•пересадка кожи или кожный лоскут для закрытия раны;
•поэтапное иссечение ран в попытке сохранить конечность (см. раздел 10.8.2);
•повторные иссечения и секвестрэктомии инфицированных и нестабильных
переломов, что обычно случается с запущенными ранами при позднем обращении за медицинской помощью.
При первичной обработке ран редко возникает необходимость во внешней фиксации. По опыту хирургов МККК наиболее распространенным показанием
кприменению внешней фиксации является дальнейшее хирургическое лечение.
22
После завершения операции по закрытию раны и когда больше не требуется
иметь к ней доступ, фиксацию, как правило, следует убрать и заменить ее гипсовой шиной или вытяжением. Сделать это следует, как только позволит заживление мягких тканей, с тем, чтобы способствовать консолидации перелома.
R. Coupland / ICRC
Уберите аппарат внешней фиксации, как только отпадет
необходимость в доступе к ране мягких тканей.
Рис. 22.17
Пациент с внешней фиксацией, позволяющей
произвести пересадку кожи на рану.
Поздние показания
Поздние показания к применению внешней фиксации сводятся в основном
кфакторам, имеющим отношение к кости:
•безрезультативность консервативного лечения (например, внедрение мягких
тканей в область перелома бедренной кости, находящейся в процессе вытяжения, что редко встречается при огнестрельных ранениях);
•репозиция и фиксация для пересадки кости;
•оперативный артродез;
•удлинение конечности — очень специализированная технология.
131
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
При работе в тяжелых условиях применение аппарата внешней фиксации может оказаться сложным делом и вести к многочисленным осложнениям. Многим
хирургам-ортопедам, привыкшим работать в идеальных условиях, никогда не
приходилось сталкиваться с такими осложнениями. Как указывалось ранее, существуют более простые и безопасные методы иммобилизации переломов, особенно для хирургов общей практики. Более того, редко возникает надобность во
внешней фиксации в процессе первичного иссечения раны, когда необходимо
заниматься раной, а не методом иммобилизации перелома.
Правило МККК: «Чем искуснее военный хирург, тем
меньше надобности во внешней фиксации».
Подробное описание внешней фиксации читатель найдет в приложении 22.C.
22.5.4 Многоэтапная ортопедия
Помимо патофизиологических изменений, обычно наблюдаемых у пациента,
лечение которого осуществляется многоэтапным методом, недавние лабораторные исследования показали, что тяжелое ранение мягких тканей инициирует
свою системную разрушительную воспалительную реакцию. Такая реакция особенно сильна при потере крови, ишемии, некрозе и/или инфицировании, а также
при продолжительной манипуляции с переломом. В связи с этим в современной
хирургической практике в лечении тяжелых переломов с обширным повреждением мягких тканей используют «многоэтапный» подход, в отличие от «полного
раннего лечения», при котором каждая кость окончательно фиксируется во время первичной хирургической операции. Поэтому некоторые хирурги-ортопеды
рассматривают использование внешней фиксации — в отличие от внутрикостной фиксации — как этап многоэтапного лечения. Тем не менее, когда жизни
находящегося в шоке пациента угрожает смертоносная триада из гипотермии,
ацидоза и коагулопатии, иммобилизация задней гипсовой лонгетой или посредством скелетного вытяжения отнимает значительно меньше времени и сил, чем
наложение аппарата внешней фиксации.
В своей основе принципы поэтапного лечения повреждения кости — «быстрая первичная временная стабилизация перелома... за которой следует...
вторичное окончательное лечение, как только минует острая фаза системного
восстановления»
7
— остаются теми же самыми, что и проверенные временем
классические методы лечения полученных на войне ран с переломами. Дело
втом, что поэтапное лечение — иссечение, а затем отсроченное первичное закрытие раны — является неотъемлемой частью лечения всех полученных на
войне ран с переломами, независимо от их тяжести и от физиологического состояния пациента.
22.5.5 Внутрикостная фиксация: остеосинтез
Внутрикостную фиксацию никогда не следует использовать для первичной иммобилизации ран, полученных на войне. В госпиталях МККК и везде, где ресурсы
ограничены и условия работы опасны, внутрикостную фиксацию не следует даже
рассматривать в качестве альтернативы на любой стадии лечения, постольку это
связано с высоким риском инфицирования костей.
В нескольких отчетах армии США во Вьетнаме и Советской армии в Афганистане
говорилось о высоком проценте инфицирования (от 50 до 80 %), когда внутрикостная фиксация применялась в качестве средства первичного лечения. В одном случае ее применение было «категорически запрещено»
8
.
132
7 Hildebrand F., Giannoudis P., Krettek C., Pape H.-C. Damage control: extremities. Injury 2004; 35: 678—689.
8 Dedushkin V. S., Keggi K. J. Orthopaedic aspects of the Afghan War: the Soviet experience. Tech Orthop 1995; 10:
225—230.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Внутрикостную фиксацию не следует применять
при первичном лечении полученных на войне ран
с переломами.
F. De Simone / ICRC
Рис. 22.18.1
Из раны сочится гной. Пластину и винты
следует удалить.
F. Plani / ICRC
Рис. 22.18.2
Во время повторной ревизии раны инфицированный пластинчато-винтовой фиксатор
раны, полученной на войне, заменен на
внешний фиксатор.
Для некоторых пациентов, у которых раны полностью зажили без всяких признаков инфицирования и которые были эвакуированы в специализированные
медицинские центры с опытными хирургами, где имеется нужное оборудование
и операционное оснащение, а также доступен прекрасный сестринский уход,
внутрикостная фиксация может успешно применяться в качестве отложенной
вторичной процедуры. В настоящее время ведется клиническая проверка такого
перехода на внутрикостную фиксацию полученных на войне ран с переломами,
лечение которых было осуществлено наложением шин в течение 10—14 дней.
Если использовалось внешняя фиксация, то, прежде чем приступить к внутрикостной фиксации, стержни удаляются и в течение двух недель соблюдаются
«бесстержневые каникулы». При таких условиях внутрикостная фиксация уже не
представляет собой первичное лечение.
22.6 Ранения суставов
22
Ранения коленных и локтевых суставов являются наиболее часто встречающимися ранениями основных суставов после ранений кистей рук и стоп. Связанные
сэтими ранениями повреждения нервно-сосудистого пучка обычно наблюдаются в плече, локте, бедре и колене.
Суставной хрящ не имеет непосредственного кровоснабжения: его питание осуществляет синовиальная жидкость. Поэтому для сохранения поврежденного
хряща важно иметь неповрежденную и хорошо васкуляризированную синовиальную оболочку.
В то время как диагностирование огнестрельного ранения сустава обычно не
представляет затруднений, сложнее обстоит дело у пациентов с множественными осколочными ранами. Перелом тела длинной трубчатой кости может сопровождаться трещиной, идущей к ближайшему суставу. Очень помогает рентгенография. Наличие крови при аспирации является патогномоничным показателем.
22.6.1 Иссечение раны при ранениях суставов
В случае проникающих ранений суставов применимы те же самые принципы
иссечения кости, за одним исключением: удаление ранящего снаряда является
важнейшей частью обработки раны. Небольшие неприкрепленные отломки
133
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
кости и хряща также следует удалять, но одновременно необходимо приложить
все силы для сохранения синовиальной оболочки, что так же важно, как и сохранение надкостницы, когда речь идет о длинных трубчатых костях. При операциях
на суставах лучше всего использовать пневматический кровоостанавливающий
жгут. Операционное поле следует обкладывать простынями таким образом, чтобы во время операции можно было сгибать и разгибать ногу в суставе для лучшего раскрытия раны.
Если входное отверстие раны небольшое, то вскрытие сустава следует произвести путем стандартного дополнительного разреза. Если рана большая, то сустав
очищают непосредственно через полость раны, расширяя ее при необходимости. Входное отверстие раны следует иссечь обычным образом, а сустав нужно
тщательно промыть физиологическим раствором для того, чтобы удалить весь
инородный материал и отломки, свободные фрагменты кости и хряща, а также
сгустки крови. Нужно проверить все углубления для того, чтобы убедиться в том,
что в них не осталось поврежденной ткани или инородных тел. Иссечение самой
синовиальной оболочки должно быть чрезвычайно консервативным.
Околосуставные переломы, включающие поверхность сопряжения, с раздроб
ленными и смещенными фрагментами трудно поддаются лечению, особенно
если это полученные на войне ранения, для которых внутрикостная фиксация
противопоказана. Большие костно-хрящевые фрагменты не следует удалять,
нужно попытаться вставить их обратно на место. «Кулек с костями», удерживаемый капсулой сустава, может обрести некоторое сходство с шарниром и полезную функциональность даже в роли псевдоартроза, особенно если поощрять
активное движение на ранней стадии. Движение способствует питанию хряща,
врезультате чего происходит некоторая консолидация костно-хрящевых фрагментов. Если не случается инфицирования, то в процесс просто не нужно вмешиваться. Инфицирование же требует удаления больших фрагментов. Для некоторых суставов альтернативой является артродез.
22.6.2 Закрытие ран
Небольшое входное отверстие и/или небольшой разрез синовиальной оболочки
при относительно небольших ранах следует ушить рассасывающейся нитью без
введения дренажной трубки или с введением дренажной трубки для закрытой
аспирации. При отсутствии такой трубки можно использовать закрытую систему,
состоящую из катетера и стерильного мочеприемника. Дренаж следует удалить
через 24 часа. Суставную капсулу, связки и кожу нужно оставить открытыми до
отсроченного первичного закрытия раны.
Если синовиальную оболочку невозможно закрыть прямым ушиванием, для закрытия дефекта можно мобилизовать капсулу или мышцы, расположенные вокруг раны. И опять же остальную часть поврежденных мягких тканей нужно оставить открытой до отсроченного первичного закрытия раны.
-
134
Закрыть синовиальную оболочку или укрыть сустав
окружающими мягкими тканями.
При тяжелых ранениях с большим загрязнением синовиальную оболочку следует оставить открытой, а сустав прикрыть одним слоем влажной марли. Затем
надо наложить повязку из пушистой марли и укрепить ее эластичным бинтом, не
натягивая его слишком туго. После этого обычным способом проводят отсроченное первичное закрытие раны и мобилизуют мягкие ткани для закрытия синовиальной оболочки.
Не рекомендуется проводить непрерывное промывание сустава антибиотиками,
так как это лишь способствует занесению инфекции.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
22.6.3 Иммобилизация сустава
После иссечения суставы в большинстве случаев можно иммобилизовать в функциональном положении конечности с помощью хорошо подогнанной задней
лонгеты. При некоторых ранениях коленного сустава и при большинстве ранений тазобедренного сустава требуется скелетное вытяжение.
Если иммобилизация сустава гипсом (будь то гипсовой лонгетой или гипсовой
лонгетой, подкрепленной циркулярным гипсовым бинтом) продолжается до
второй операции, то начинать разрабатывать сустав как пассивно, так и активно
следует через неделю после этой операции. Некоторым пациентам лучше всего
наложить внешнюю фиксацию для скрепления сустава или продолжить скелетное вытяжение.
E. Winiger / ICRC
Рис. 22.19.1—22.19.3
Внешняя фиксация огнестрельного ранения коленного сустава.
E. Winiger / ICRC
22.6.4 Инфицированные суставы
Если произошло инфицирование, то сустав следует снова прооперировать. Удаляют омертвелые ткани и обломки, сустав обильно промывают и оставляют открытым для дренажа. Следует пересмотреть антибиотиковую профилактику, и,
поскольку хрящи поглощают синовиальную жидкость, местная инстилляция антибиотиков может оказаться полезной, но только не в форме непрерывного промывания. Старые и запущенные раны суставов с хронической инфекцией следует
лечить таким же образом. Подавить инфекцию может быть непросто.
Серьезно инфицированный сустав может угрожать жизни пациента. Если это
крупный сустав, то его удаление может оказаться единственным способом излечения. Артропластика по созданию псевдоартроза может быть выполнена позже
(см. раздел 22.6.7).
22.6.5 Абдоминально-тазовые ранения и тазобедренный
сустав
Ранения брюшной полости или таза могут затронуть тазобедренный сустав ивызвать его загрязнение содержимым кишечника или мочой. После лапаротомии
посредством артротомии нужно обследовать сустав. Сустав промывают, иссекают и дренируют, а затем его подвергают скелетному вытяжению. Внимание должно быть уделено обеспечению кровоснабжения головки бедренной кости.
E. Winiger / ICRC
22
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.1
Огнестрельная рана кисти руки с почти полным разрушением второй пястной кости.
22.6.6 Артродез
После тяжелого ранения сустава нормальная функциональность конечности может быть безвозвратно потеряна из-за нестабильности сустава или сильных болей. Хирургическое сращивание является эффективным путем противодействия
обоим этим факторам. Решения о выполнении артродеза принимается только
после полного заживления мягких тканей и консолидации оставшейся кости, так
как только после этого можно определить, сколько всего ткани было потеряно.
Сустав должен быть вскрыт, и все остатки хряща должны быть сколоты костным
долотом таким образом, чтобы для сращивания получились две плоские костные
поверхности напротив друг друга. Это место фиксируют в соответствующем положении при помощи аппарата внешней фиксации, который прижимает поверх-
135
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.2
Тщательное поэтапное иссечение раны.
ности обеих костей друг к другу. Для сращения костей компрессионный артродез
должен длиться примерно восемь недель. Другим, более простым, но менее поддающимся контролю методом является заключение места соединения в цилиндрическую гипсовую повязку.
Хирургический артродез вполне подходит для голеностопного или коленного
суставов, в которых первостепенную важность имеет стабильность, а также для
запястья и суставов пальцев. В плечевом, локтевом и тазобедренном суставах к
артродезу прибегать не следует, так как выполнить его в этих суставах технически очень сложно, если вообще невозможно.
22.6.7 Артропластика как псевдоартроз
В промышленно развитых странах, где имеется необходимое оснащение, сустав,
разрушенный в результате тяжелого ранения, может быть заменен на искусственный. Там, где такие ресурсы недоступны, все, на что можно рассчитывать, это артропластика в виде псевдоартроза, то есть формирование ложного сустава, который обеспечит некоторую подвижность. Производится иссечение всего сустава,
а необработанные концы костей устанавливают напротив друг друга. Разработку
такого сочленения начинают рано, в результате чего не происходит сращивания
костей, а образуется ложный сустав.
Создание ложного сустава является ценной последней возможностью, к которой
можно прибегнуть при тяжелых ранениях тазобедренного, плечевого и локтевого суставов. Как ни удивительно, он обеспечивает хорошую функциональность.
Ложный сустав не подходит для колена или голеностопного сустава, для которых
предпочтение следует отдать артродезу.
22.7 Ранения кисти руки и стопы
Хирургия кистей рук и стоп является узкой специализацией ортопедической хирургии, и многие ее обычные приемы неактуальны по отношению к полученным
на войне ранам, лечение которых производит хирург общей практики. Тем не менее терпение и время, затраченные на тщательное иссечение ран, нередко дают
хорошие функциональные результаты, даже лучше, чем можно было ожидать. Ранения стоп, причиненные противопехотными минами, очень трудно поддаются
лечению, и зачастую приходится прибегать к ампутации.
22.7.1 Обследование
Кисти рук и стопы часто повреждаются при множественных ранениях, но внимание им уделяю в последнюю очередь, поскольку в первую очередь всех заботят
состояния, угрожающие жизни пациентов, или тяжелые переломы.
Когда очередь доходит до лечения кистей рук и стоп, то обследование нужно
производить не спеша. Надлежащее обследование многих сложных структур
требует терпения. Необходимо провести тщательное обследование на предмет
подвижности и чувствительности пальцев рук и ног. Необходимо четко зафиксировать наличие повреждения мягких тканей и сухожилий, неврологических
дефектов и сосудистых повреждений с тем, чтобы правильно произвести обследование ран.
136
22.7.2 Хирургическое обследование и иссечение
Обследование ран следует проводить под достаточной анестезией, с наложением кровоостанавливающего жгута и только в операционной. Имейте в виду, что
под маленькой на первый взгляд раной могут скрываться повреждения важных
глубоко расположенных структур. Рану необходимо тщательно очистить водой
с мылом и щеткой, для того чтобы удалить внедренную в нее грязь и обломки,
азатем промыть физиологическим раствором для очистки операционного поля.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана