Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
,
https://t.me/medicina_free
, . ,
, , . , ,
.
, ,
: , , , , , . .
15
.
,
,
,
, .
, :
10, 1000 10
000 —
,
. , .
21
, .
,
, ,
. , .
1. :
• ;
• — ;
.
2.
-
:
• , , ;
• ; ,
;
•, , , -
.
:
3.
• — ,
, ;
• - ;
• -
,
; ; , , ;
•, ; -
.
15 .: Hobbs L., McDonough S., O’Callaghan A. Life after Injury: A rehabilitation manual for the injured and their help-
ers. Penang, Malaysia: Third World Network, 2002.
77
-
https://t.me/medicina_free
4. , :
• ;
• ;
• .
5.
, - :
• ;
• ;
• .
.
6.
7.
:
•, - , ;
• -
;
• .
8. .
9. :
• ;
• ;
•, .
10. :
•
;
• ;
• , ;
• (, . .) -
.
78
https://t.me/medicina_free
https://t.me/medicina_free
КОНЕЧНОСТИ
https://t.me/medicina_free
81
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
B. КОНЕЧНОСТИ
B.1
B.2
B.3
B.3.1 Летальность 85
B.3.2
B.3.3
B.3.4
B.4 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 87
B.4.1 Первичное обследование 87
B.4.2
B.4.3
B.5 Принятие решения хирургом 89
B.5.1 Пытаться сохранить конечность или ампутировать? 91
B.5.2
B.6 Подготовка пациента 93
B.6.1 Использование кровоостанавливающего жгута в операционной 93
Введение 83
Баллистика ранений 84
Эпидемиология 85
Частота встречаемости 85
Комбинированные повреждения костей и сосудов 86
Системы классификации 87
Полное клиническое обследование 88
Оценка с помощью рентгенограммы 89
Многоэтапное хирургическое лечение ранений конечностей 92
B.7 Хирургическое лечение 94
B.7.1 Первичное иссечение ран 94
B.7.2 Первичное послеоперационное лечение 96
B.7.3 Вторая операция: отсроченное первичное закрытие раны 96
B.7.4 Окончательное послеоперационное лечение 98
B.8 Местная вакуум-терапия и вакуумные повязки 98
B.9
Повреждения конечностей с размозжением тканей: острый некроз скелетных мышц 99
B.9.1 Длительное использование жгута: псевдосиндром раздавливания 100
B.10 Синдром сдавления в межфасциальных пространствах и фасциотомия 100
B.10.1 Фасциотомия стопы 102
B.10.2 Фасциотомия голени 102
B.10.3 Фасциотомия бедра 104
B.10.4 Фасциотомия предплечья и кисти руки 104
B.10.5 Закрытие фасциальных разрезов 105
B.11 Реконструктивная хирургия конечностей 105
ПРИЛОЖЕНИЕ B.1
ПРИЛОЖЕНИЕ B.2
Пневматический кровоостанавливающий жгут 107
Повреждение с размозжением тканей 108
82
КОНЕЧНОСТИ
https://t.me/medicina_free
Основные принципы
В наше время боевые ранения конечностей редко бывают смертельными.
Ранения конечностей составляют основную хирургическую нагрузку больниц, в которых
лечат раненых на войне.
Ранения конечностей являются основным источником смертности и заболеваемости.
Сохранение конечностей, в отличие от ранней ампутации, является очень сложным делом
в условиях ограниченных ресурсов.
Иссечение ран и их отсроченное первичное закрытие является основой хирургического
лечения.
Фасциотомия во многих случаях является важным дополнением к хирургическому лечению.
Первичная фиксация переломов должна быть простой, с применением лонгет, гипса или
вытяжения.
B.1 Введение
Лечение полученных на войне ран конечностей — как никаких других систем организма — требует от хирурга, работающего с ограниченными ресурсами, изменить свои профессиональные установки. Это порой дается нелегко, особенно для
квалифицированных хирургов-ортопедов.
ICRC
Ограниченные ресурсы — это, как правило, значит, что «в операционных сомнительной стерильности и в отсутствие соответствующего оборудования и квалифицированного персонала невозможно проводить хирургическое лечение
переломов… во многих лечебных учреждениях». Такое положение дел нередко
усугубляется тем, что врачи из стран с низкими уровнями доходов не получают
нужных знаний в самых современных клиниках богатых стран мира, где «о консервативных методах лечения переломов лишь изредка упоминается» в стандартных учебниках. В результате этого зачастую «врачи применяют либо процедуры,
которые плохо отвечают местным условиям, либо такие, о которых они плохо осведомлены и которые они не умеют выполнять»
1
.
Рис. B.1
У этого пациента перелом. Но основная его
проблема не в этом.
1 Мuseru L. M., Mcharo CN. The dilemma of fracture treatment in developing countries. Int Orthop 2002; 26: 324—
327.
83
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Все хирурги, работающие в ситуациях вооруженных
конфликтов, должны знать все основные приемы
лечения ран и переломов.
В части B рассматривается, как хирурги общего профиля должны лечить пациентов с полученными на войне ранами конечностей, используя в основном консервативные технологии и приемы. Целью является дать практические рекомендации хирургу, независимо от того, получил ли он или не получил специальную
подготовку в области хирургии ортопедической травмы. Поскольку ранения
конечностей очень распространены во время вооруженных конфликтов, все хирурги должны знать основные положения лечения переломов.
B.2 Баллистика ранений
Именно в конечностях мы встречаем все классические механизмы баллистики
ранений, описанные в главе 3. Особые факторы баллистики, поражающие кости,
кровеносные сосуды и нервы, рассмотрены в отдельных главах.
Наиболее часто встречающимся в современной войне средством нанесения ранения являются осколки, чья неаэродинамическая и неправильная форма ведет
к баллистической нестабильности, сопровождаемой ранней передачей кинетической энергии. Все осколочные раны имеют одну и ту же баллистическую характеристику: конус разрушения тканей, причем самое интенсивное разрушение
происходит у поверхности.
Первичные взрывные волны продуцируют перенос кинетической энергии значительного объема, которая может вырывать мягкие ткани и вскрывать фасциальные плоскости, что ведет к сильному загрязнению раны осколками и другим
инородным материалом. Рана представляет собой смесь слабо васкуляризированных отечных тканей и инородных загрязнений. Существенными здесь является инфицирование и синдром межфасциального пространства. Эти факторы
более опасны, чем причиненные проникновением осколков за пределами действия первичного фактора взрыва. Клинический осмотр, выявляющий наличие
гематомы и отека, дает возможность хирургу обнаружить различие между раной,
причиненной высокоэнергетическим осколком, и простой раной от низкоэнергетического осколка.
Изувеченные конечности и травматические ампутации на войне почти всегда
являются результатом действия первичного фактора взрыва. Противопехотные
мины причиняют особый тип травм от близко произошедшего взрыва.
Пули оставляют раны самых разных конфигураций. Каждый тип пули обладает
своей индивидуальной ранящей характеристикой, которая зависит также от
скорости пули в точке попадания. Пуля в сплошной металлической оболочке
должна иметь в момент попадания скорость не менее 600м/с, для того чтобы
кувыркаться в тканях и образовать временную полость значительного размера.
Размер иконфигурация повреждения в существенной мере зависят от наличия
выходного отверстия и от того, на какой стадии образования раневого канала
произошел выход пули.
84
Большое разнообразие ранящих снарядов, их скоростей в момент удара и воздействий ударной волны означает, что мы можем описать лишь общие характеристики баллистики ранений. Остаточная раневая полость, которую действительно видит хирург, может быть самой разной конфигурации (мелкоточечного
типа, сигарообразной, конической или бутылкообразной), а повреждение может
быть более или менее обширным.
КОНЕЧНОСТИ
https://t.me/medicina_free
B.3 Эпидемиология
Как и при всех эпидемиологических исследованиях по военно-полевой хирургии,
всякий раз возникает проблема терминологии, когда мы имеем дело с ранами на
конечностях, с множественными ранениями, ранениями конечностей и мягких
тканей — употребляются все эти термины. Полные наименования анатомических
областей и описательные патологические категории не стандартизированы, хотя
такие попытки делались в хирургической литературе (см. раздел 5.6.2).
Любое исследование, относящееся к ранениям конечностей или к костному поясу нижних конечностей, может быть описано в терминах поврежденных анатомических структур, например, как типы ST, F, V и VF по балльной оценке ран,
принятой в Красном Кресте.
B.3.1 Летальность
Когда-то открытые переломы и обширные военные ранения мягких тканей вели
к высокой смертности от сепсиса. В прошлом ампутация считалась предпочтительным методом лечения военных ранений с переломами. Но времена изменились и гангрена, столбняк и инвазивная гемолитическая стрептококковая инфекция не представляют сегодня такой опасности, какой они когда-то были, хотя они
все еще встречаются у пациентов с запущенными и неправильно обработанными
ранами (см. главу 12).
Исследования, проведенные МККК, показывают, что при минимальной первой
помощи, жидкостной реанимации и антибиотиках, и даже без хирургического
вмешательства, во многих случаях можно предотвратить летальный исход, хотя
инвалидность таких пациентов остается высокой
2
. Считается, что до 40—50 % относительно небольших ран мягких тканей и костей можно надежно лечить, применяя лишь подходящие меры первой помощи, что снизит нагрузку на больничную систему и позволит экономить дефицитные ресурсы и хирургическое время.
В современных вооруженных конфликтах кровотечение из периферических сосудов
является основной причиной смертей при ранениях конечностей, хотя сним также
можно бороться методами первой помощи. Тем не менее, как указывалось ранее,
вусловиях недостаточных ресурсов и когда первая помощь отсутствует, а эвакуация
сложна и занимает много времени, инфицирование все еще является убийцей.
B.3.2 Частота встречаемости
Ранения конечностей составляют 50—75 % ранений пациентов, принимаемых
вбольницы во время вооруженных конфликтов. (Табл. 5.6). Этот процент увеличивается в тех случаях, когда солдаты одеты в защитное снаряжение, когда широко используются противопехотные мины и когда в результате долгого времени
эвакуации происходит «естественная отбраковка» наиболее тяжелораненых. Не
являясь уже основной причиной летальности, ранения мягких тканей — просто
из-за своего объема — представляют собой наибольший вклад в хирургическую
нагрузку (табл. 5.8—5.11). Они также являются наиболее существенной причиной
долговременной инвалидности, что очень тяжело сказывается на странах снизкими уровнями доходов, у которых недостаточно ресурсов для организации
служб физической реабилитации и социальной и экономической реинтеграции.
Нижние конечности получают повреждения чаще, чем верхние, обычно в соотношении от 1,5:1 до 2:1. Это соотношение может достичь 4:1, если широко применяются противопехотные фугасные мины. К этому добавляются переломы, присутствующие в одной четверти до половины всех ранений конечностей; и опять
же широкое применение противопехотных мин увеличивает их встречаемость.
Особым, если не исключительным примером являются данные, полученные из
госпиталя МККК, который в течение более трех месяцев 1984—1985 годов при-
2 Coupland R. M. Epidemiological approach to surgical management of the casualties of war. BMJ 1994; 308:
1693—1696.
85
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
нял 1033 раненых на войне пациентов из Афганистана. Осколочные ранения
составили 49,2
чиненные ППМ — 28,4
% всех ранений, огнестрельные ранения — 22,4 %, ранения, при-
%. В таблице B.1 дано распределение ранений по анатомическим областям. Относительно малое количество черепно-мозговых травм объясняется задержками эвакуации многих пациентов, а соотношение 4:1 ранений
нижних конечностей к ранениям верхних конечностей объясняется широким
применением противопехотных мин в бою. Механизмом ранений объясняются
существенные различия в типах ранения тканей (табл. B.2).
Раненые анатомические области Процент
Голова 4,6
Верхние конечности 21,3
Нижние конечности 87,1
Грудная клетка 8,9
Брюшная полость 13,6
Позвоночник 0,8
Таблица B.1 Распределение ранений по анатомическим областям: 1033 пациентов, госпиталь
МККК в Пешаваре, 1984—1985 годы. Проценты относятся к общему числу раненых
анатомических областей; у многих пациентов множественные ранения
3
Повреждение тканей Вся выборка Пулевые Осколочные От противопехотных мин
Мягкие ткани конечностей 73
Кости 39,1
Внутригрудные 7
Внутрибрюшные 11,2
Мозг 2,5
Другие 3,6
Таблица B.2
Распределение ранений по типам тканей. 1033 пациента, госпиталь МККК в Пешаваре,
% 67,1 % 74,9 % 70,4 %
% 59,1 % 19,6 % 62,8 %
% 7,4 % 8,6 % 3,7 %
% 10,4 % 13,8 % 7,5 %
% 0 4,7 % 0,7 %
% 2,6 % 3,7 % 4,1 %
1984—1985 годы. Проценты отражают встречаемость ранений конкретных тканей,
и поэтому общая сумма превышает 100%
3
В этой выборке на иссечение ран пришлось 73 % операций, а на ампутации —
%, что объясняется главным образом большим количеством минно-взрыв-
13,6
ных травм. Более того, взрывы ППМ причинили ранения основным нервам и кровеносным сосудам свыше 50 % пациентов, получивших ранения от ППМ.
B.3.3 Комбинированные повреждения костей и сосудов
От четверти до половины осколочных ранений конечностей включают открытые
переломы, а основные артерии повреждены у 0,5
раны конечностей с переломами и обширным повреждением мягких тканей —
сповреждениями артерий или без таких повреждений — могут быть осложнены
синдромом сдавления в фасциальных пространствах.
%—1,5 % пациентов. Многие
86
Комбинированные повреждения кости и сосудистой сети чреваты опасностью
потери конечности. Во время Второй мировой войны, когда на все поврежденные
сосуды накладывали лигатуру, доля ампутаций при повреждении сосудов, связанном с переломом кости, достигала 60 %, и лишь 42 % при изолированных сосудистых повреждениях
4
. Хирурги, работавшие с вооруженными силами США во
Вьетнаме, ввели в практику восстановление артерий, и при этом неудачные операции, приведшие к ампутациям, наблюдались в 33 % случаев комбинированных
повреждений в сравнении с 5 % при изолированных сосудистых повреждениях
3 Trouwborst A., Weber B. K., Dufour D. Medical statistics of battleeld casualties. Injury 1987; 18: 96—99.
4 De Bakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II: an analysis of 2,471 cases. Ann Surg
1946; 123: 534—579.
5 Мc Namara J. J., Brief D. K., Stremple J. F., Wright J. K. Management of fractures with associated arterial injury in
combat casualties. J Trauma 1973; 13: 17—19.
5
.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана