Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
31.08.2026
Размер:
23 Мб
Скачать
☆
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Тяжелые ранения кистей рук и стоп лучше всего лечатся в режиме поэтапного ис­сечения, то есть хирург должен принять ответственное решение произвести мак­симально консервативное иссечение раны, а затем вернуть пациента в операци­онную через 48 часов (см. раздел 10.8.2). Попытка сохранить тонкие структуры ифункциональность требует времени, и поэтому успех зависит от загруженности больницы. При массовом притоке раненых такое индивидуальное и занимающее много времени лечение невозможно.
В кистях рук и в стопах относительно мало мягких тканей, но при этом великолеп­но развита кровеносная сеть. Вследствие этого иссечение раны следует произ­водить консервативно, сохраняя как можно больше мягких тканей для закрытия. Необходимо иссекать минимальное количество кожи по краям раны и сохранять всю жизнеспособную кожу, в том числе и с ампутированного пальца руки или ноги. Эту кожу нужно обернуть влажным марлевым компрессом и хранить в хо­лодильнике для консервированной крови с тем, чтобы впоследствии использо­вать ее в качестве кожного трансплантата.
Надрезы на кистях рук следует делать вдоль складок кожи. Фасциотомии (во­лярной запястной связки, межкостная и червеобразных мышц кисти или стопы) обеспечивают лучший доступ к глубоким структурам и снижают напряжение иотек, что является очень важным фактором в стесненных условиях межфасци­альных пространств кисти руки. В стопе лучше всего делать продольные разрезы между головками плюсневых костей.
22
Никогда не пытайтесь обследовать ладонь или подошву ступни с тыльной стороны.
Сломанные кости очищают обильным промыванием, кюретажем и костными ку­сачками. К этому времени неприкрепленные фрагменты костей обычно уже сами выпадают из раны. Затем сегменты костей выравнивают по их осям, и делается попытка сохранить длину второй и четвертой пястных костей с тем, чтобы не на­рушить костную архитектуру кисти руки. Ампутации подлежат только безнадеж­но поврежденные пальцы.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.3
Чистая и гранулирующая рана. Указательный палец, однако, нефункционален из-за потери кости (сквозное отверстие) и сухожилий.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.4
Пришлось пожертвовать нефункциональным пальцем для того, чтобы обеспечить доста­точное покрытие раны кожей.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.5
Окончательный результат отсроченного первичного закрытия.
Сквозные пулевые раны плюсны нередко требуют повторного кюретажа. Раны ступней ног, причиненные противопехотными минами, содержат грязь, инород­ный материал и раздробленные частицы кости. Такие раны быстро инфицируют­ся и нередко требуют множественных операций. И тем не менее в конце концов зачастую необходима ампутация.
Концы разорванных нервов и сухожилий следует обровнять, закрепить или по­метить и должным образом описать в протоколе операции. Во время первичной операции не следует делать никаких попыток восстановления этих структур. Де­лать это можно только после того, как началось заживление раны, и только если нет никаких свидетельств инфицирования.
137
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Разорванные нервы необходимо пометить и описать, но первично восстанавливать их не следует.
Поврежденные сухожилия нужно обровнять, но первично не восстанавливать.
По окончании иссечения раны кровоостанавливающий жгут ослабляют и прове­ряют жизнеспособность оставшихся мягких тканей. Крупные кровоточащие со­суды сшивают, а на малые воздействуют давящим тампонированием. После этого рану снова обильно промывают.
Раны следует оставлять открытыми и лишь покрывать хорошо распушенной мар­лей. Пальцы должны быть разведены в стороны, и между ними нужно проложить стерильные тампоны.
22.7.3 Иммобилизация
Кисть руки или стопу необходимо поддерживать в поднятом положении с на­ложенной гипсовой шиной. Голеностопный сустав нужно удерживать под углом в90°.
F. Hekert / ICRC
Рис. 22.21.1 и 22.21.2
Реконструкция мягкой ткани кисти руки с использованием кожного трансплантата на ножке, взятого из стенки брюшной полости.
Рис. 22.22
Атрофический псевдоартроз, образовавший­ся вследствие огнестрельной раны в большеберцовой кости. Малоберцовая кость блокирует любую подвижность на месте псевдоартроза. Функциональный результат приемлем.
Наличие открытых ран на кисти руки не препятствует ее иммобилизации в «без­опасном положении». Ватно-марлевая повязка, уложенная на ладонь, помогает держать кисть в таком положении (см. рис. 15.13). Если неповрежденные пальцы не используются в качестве «шин-помощников» одного раненого пальца, то их нужно оставить свободными для движений. Кончики всех пальцев следует остав­лять открытыми для мониторинга достаточности циркуляции.
22.7.4 Первично-отсроченное закрытие
Отсроченное первичное закрытие ран ступней производится через 5 дней, а ран кистей рук — уже через 3—4 дня, поскольку у них хорошее кровоснабжение. Не­редко степень потери кожи настолько велика, что требуется пересадка кожи. Для уменьшения риска стягивания пересаженной кожи рекомендуется применять полнослойный кожный трансплантат или лоскут на ножке.
C. Pacitti / ICRC
C. Pacitti / ICRC
138
Кисть руки является исключением из правила, касающегося внутрикостной фик­сации: это одно из немногих мест, где разрешено устанавливать металлические инородные тела, а именно спицы Киршнера, для иммобилизации пястных кос тей или фаланг пальцев или для фиксации отломков костей в ожидании костной трансплантации. Кисть руки необходимо поддерживать лонгетой в поднятом по­ложении в течение двух недель, а затем начинать энергичную физиотерапию.
22.8 Сложные и запущенные ранения
Работая в условиях ограниченных ресурсов, хирургам нередко приходится иметь дело с ранениями, причиненными много недель или даже месяцев тому назад. При таких запущенных ранениях обычно бывают осложнения. Основными встре­чающимися проблемами являются неправильно сросшиеся переломы, несраста­ние переломов, хронически обнаженные кости и остеомиелит.
-
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Большинство технологий, необходимых для лечения таких ранений, принадле­жат к специализированным областям ортопедической и восстановительной хи­рургии, и даже самые сложные и особые процедуры порой не помогают, а лишь ухудшают ситуацию. Прибегать к хирургическому лечению можно рекомендовать лишь тогда, когда консервативные методы лечения не позволяют добиться при­емлемой функциональности, и при этом необходимо учитывать квалификацию хирурга и наличный уровень сестринского ухода. Прежде чем приступать к делу, хирург должен проверить, нет ли каких-либо более простых решений, например нельзя ли направить больного в более подходящее лечебное учреждение, где имеются необходимые средства лечения. Такие решения принимаются исходя из каждого конкретного случая и при полном согласии пациента и его семьи.
Чем сложнее процедура лечения, тем тяжелее могут быть осложнения.
22.8.1 Неправильно сросшиеся переломы
В большинстве случаев предотвратить неправильное сращение можно надлежа­щей репозицией перелома, независимо от выбранного метода фиксации костей. В некоторых запущенных переломах наблюдается прочное неправильное сра­стание. Вопрос заключается в том, смириться ли с имеющейся деформацией или попытаться осуществить ее коррекцию.
22
Коррекция неправильно сросшегося перелома заключается в проведении по­вторного перелома кости, и она иногда может требовать пересадки кости. Для достижения должной соосности концов кости может потребоваться внешняя фиксация.
22.8.2 Несращение переломов
Несращение переломов встречается часто. Основной причиной этого является инфицирование, возникающее вследствие некачественной хирургии или запу­щенности старых нелеченых ран. Прежде чем предпринимать что-либо иное, не­обходимо ликвидировать инфицирование.
Предотвратимые причины
Может произойти внедрение мягких тканей между концами переломанной кос ти. В случаях свежей интерпозиции рану нужно обследовать и произвести репо­зицию перелома.
Возможно, вытяжение было слишком сильным и концы кости разошлись. Это следовало предотвратить путем надлежащего контроля и коррекции груза для скелетного вытяжения.
Внешняя фиксация зачастую оказывается слишком жесткой, результатом чего не­редко является замедленная консолидация перелома или несращение. Переход на гипсовую повязку с мобилизацией нагрузки на ногу представляет собой про­стое и часто успешное решение.
-
Непредотвратимые причины
Обширные дефекты кости, являющиеся следствием первоначального ранения, и иссечение является основной непредотвратимой причиной. Большие костные пробелы могут заполниться, если сохранилась надкостница и если пациент хоро­шо питается. Пациенты со старыми, запущенными ранами, как правило, питаются плохо, и эту ситуацию необходимо исправить.
Лечение
Отсутствие рентгенологических свидетельств о сращении через три месяца для нижних конечностей и через два месяца для верхних или же менее 50 % сраще­ния через шесть месяцев для всех конечностей квалифицируется как замедлен-
139
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ная консолидация, требующее освежения места перелома и внедрения костного трансплантата.
В большинстве случаев для поддержания соосности при пересадке кости тре­буется внешняя фиксация. Для обеспечения костному трансплантату лучших усло
вий для «схватывания» рана должна быть чистой, с хорошим местным крово­снабжением и в ней не должно быть сгустков крови. В идеальном случае к этому моменту рана мягких тканей уже зажила, и в чистой и гранулирующей ране мож­но использовать технику открытой костной пластики (Papineau). Операционные детали костной трансплантации см. в приложении 22.E.
22.8.3 Хронически обнаженные кости
В ранах, полученных на войне, кость нередко остается обнаженной, особенно если после ранения происходит инфицирование. Самые распространенные и сложные случаи относятся к большеберцовой кости. Самые распространен­ные— поскольку медиальная поверхность этой кости расположена непосред­ственно под кожей, а самые сложные из-за характера ее кровоснабжения и зна­чительной площади надкостницы. У пациента обычно наблюдается несросшийся заживающий перелом и мокрая рана или же сухая обнаженная кость с некроти­зированной надкостницей и секвестрами.
Основное и самое главное: все внимание необходимо уделить ране, а не кости. Хирург должен удалить все нежизнеспособные ткани, секвестры и внедривши­еся в рану инородные частицы, а затем промыть все скопления жидкостей и пу­стые полости.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Пациент с застарелой раной иногда самопроизвольно «производит сек
­вестрэктомию», помогая этим хирургу. Пациенты порой любят трогать тере­бить свои раны, и иногда в результате этого отторгаются секвестры. На утрен­нем обходе пациент вручает хирургу фрагмент своей кости, и вскоре после этого инфекция разрешается.
Нормальное функционирование конечности способствует кровообращению иулучшает его. Движение мышц играет роль вспомогательного насоса, предо­твращая застой крови в венах и образование отека, а также способствуя лимфо­току. Физиотерапия, физические упражнения и нагрузки на ноги являются важ­нейшими факторами стимуляции кровообращения и заживления.
Если пациент хорошо питается, рана очищена и имеет хорошее кровоснабжение, то — хоть и нескоро — произойдет самопроизвольное заживление раны вторич­ным натяжением.
9
140
«Заживление невозможно навязать, его нужно лелеять».
П. В. Браун
9
Многие хирурги пытаются ускорить этот процесс заживления. Они прибегают кцелому ряду технических приемов с целью прикрытия обнаженной кости и за­крытия раны мягкой ткани: к послабляющим разрезам, снижающим натяжение ткани; к сверлению отверстий в корковом слое кости или к скалыванию этого слоя костным долотом для активизации роста грануляционной ткани с после­дующей трансплантацией кожи; и, наконец, к миоэпителиальным перекрестным лоскутам на ножках. Некоторым хирургам удавалось ускорить это процесс. Но такие операции очень сложны и требуют неоднократной анестезии пациента, арезультаты зачастую разочаровывающие.
9 Brown P.W. The fate of exposed bone. Am J Surg 1979; 137: 464—469.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Для большеберцовой кости часто оказывался полезным простой метод Орра—
10
Труэты
заключения голени в гипсовую циркулярную повязку без окна. Повязка точно соответствует рельефу конечности и плотно облегает ее с минимумом про­кладок, поскольку уже произошло спадение отека. В лонгету вделывают каблук для ходьбы и сразу же начинают давать нагрузку на ногу. Заживление происходит вторичным натяжением, под гипсом. Через шесть недель все омертвелые участки кортикального слоя кости самопроизвольно отделяются и сбрасываются, а когда гипс снимают, они оказываются лежащими в прокладках. Через относительно ко­роткое время наблюдается высокий процент костного сращения и закрытия ран мягких тканей.
22.9 Инфицирование костей
Инфицирование костей, вызывающее осложнение переломов, является обычной проблемой. Полученные на войне раны с переломами инфицируются из-за того, что больные попадают к врачам с задержками, из-за того, что раны неправиль­но обработали, или из-за того, что в результате некачественной хирургии в ране после иссечения осталась омертвевшая кость. Общая проблематика запущенных или неправильно обработанных ран и значение биопленки в хроническом сепси­се изложены в главе 12. Трудность подавления хронического посттравматическо­го инфекционного остита не следует недооценивать.
22
В присутствии секвестров антибиотики практически бесполезны.
Широкое распространение ВИЧ/СПИД во многих странах, где происходят воору­женные конфликты, способствует появлению инфицирования и осложняет его лечение. Не приходится и говорить, что при принятии решения о хирургических процедурах, а именно об их числе, объеме, уровне сложности и шансах на улуч­шенную выживаемость, необходимо учитывать качество общего ведения боль­ного и доступность медицинского ухода, особенно антиретровирусных средств. Нет никакого смысла подвергать пациента многочисленным анестезиям и опера­циям с риском для его жизни.
22.9.1 Лечение ран
Общепризнанные принципы лечения ран, о которых мы часто говорим в насто­ящем руководстве, относятся также и к костям, подвергнутым инфицированию.
•Хирургическое вмешательство необходимо для удаления всех инородных
частиц и омертвевших тканей, в том числе неваскуляризированной кости, а также для разрушения биопленки хронической инфекции.
•Одними лишь антибиотиками невозможно подавить инфекцию.
•Повторение инфекции после первичной хирургии обычно означает, что сек-
вестр остался в ране.
10 Уиннетт Орр (H. Winnett Orr) (1877—1956), хирург-ортопед армии США, во время Первой мировой войны
впервые разработал технику использования гипсовых шин для лечения полученных на войне ран. Хосе Труэта (Josep Trueta i Raspall) (1897—1977), хирург из Каталонии, разработал модификацию этой техники и пропагандировал ее применение во время гражданской войны в Испании. Впоследствии, как поли­тический эмигрант, он оказался в Великобритании, где стал профессором ортопедической хирургии в Оксфордском университете. Во время Второй мировой войны обучал лечению переломов. Орр и Труэта принадлежат к числу столпов современной военно-полевой хирургии. Уже в наше время эту технику взя­ли на вооружение Е. Денэ (E. Dehne) и А. Сармиенто (A. Sarmiento), и она часто используется хирургами МККК. См. избранную библиографию.
Для подавления хронической инфекции кости больно­му необходимо хорошее питание, а рана должна иметь хорошее кровоснабжение.
141
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Важна иммобилизация раны. В присутствии инфекции наилучшим средством им­мобилизации является внешняя фиксация, поскольку она обеспечивает доступ кране для повторения секвестрэктомии.
22.9.2 Антибиотики при хронической инфекции кости
Пациентам, которые поступают с инфицированными ранами вследствие несво­евременного обращения в больницу или из-за неправильного лечения в пре­дыдущем лечебном учреждении, требуется, параллельно с иссечением раны, защита антибиотиками против инвазивный стрептококковой и клостридиальной инфекций. Следует проводить различие между такой общепринятой профилак­тикой и лечением повторной инфекции кости, обусловленной нагноением.
В обоих случаях антибиотики являются лишь дополнением к хирургии. Омерт вевшая кость и биопленка нарушают васкуляризацию раны, и антибиотики не могут достичь болезнетворных бактерий. Согласно протоколу МККК сочетание бензилпенициллина с метронидазолом в больших дозах рекомендуется в качест­ве недорогого и безопасного лечения.
Если гнойная инфекция продолжается, несмотря на очевидное удаление всей омертвевшей ткани и всех инородных частиц, или если пациент уже поступил с системными признаками распространяющегося сепсиса, то хорошей и прове­ренной на практике комбинацией является клоксациллин, метронидазол и ген­тамицин. Это особенно рекомендуется, когда нет возможности провести анализы на бактериальную культуру и на чувствительность к антибиотикам.
Не имеется доказательств пользы от местного применения антисептиков или ан­тибиотиков. Эффективность пропитанного антибиотиками костного цемента или гранул из костного цемента пока еще спорна, и эти средства редко доступны там, где ресурсы ограничены
11
.
22.9.3 Хирургическое лечение
В настоящем руководстве проводится различие между двумя клиническими про­явлениями.
•Ранняя инфекция кости в запущенных или неправильно обработанных ранах или инфекция в результате неудачного первичного иссечения раны, из-за кото­рого пациент должен перенести несколько повторных иссечений, изложена в разделе 12.3.
-
Рис. 22.23
Застарелая огнестрельная рана большебер­цовой кости. Хронический свищ открылся, закрылся, а теперь снова прокладывает себе путь наружу.
142
•Хроническая инфекция кости, которая может продолжаться много недель, месяцев или даже лет после ранения и даже после как будто бы успешного лечения, то есть это настоящий хронический остеомиелит. Он обычно проявляется в виде консолидированной кости с постоянно гноя­щимся свищом и с секвестром в глубине, являющимся очагом инфекции, ко­торый следует удалить, для того чтобы началось заживание. Это клиническое проявление рассматривается далее в настоящем разделе.
F. Plani / ICRC
11 Вначале гранулы пропитывали гентамицином. В более современных модификациях гранул и пропитан-
ного антибиотиками костного цемента используют ванкомицин и тобрамицин, что, по-видимому, лучше.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
22.9.4 Подготовка пациента
В странах с низкими уровнями доходов пациенты с хронически гноящимися сви­щами обычно являются людьми, питающимися плохо. Необходимо проверить ге­моглобин и улучшить статус питания. В дополнение к диете с высоким содержа­нием белка, а также с витаминами и препаратами, содержащими железо, может быть показано глистогонное средство. Важное значение имеет гигиена пациента: необходимо снизить нагрузку на организм потенциально патогенных симбиоти­ческих организмов. Помимо мытья всего тела следует тщательно помыть кожу раненой конечности мылом, щеткой и большим количеством воды.
22.9.5 Рентгенография
Важно иметь хорошие рентгеновские снимки поврежденной кости в двух пло­скостях. В отсутствие новейших средств рентгенографии очень хорошие резуль­таты дает стереотаксическая локализация и использование рентгеноконтраст­ных маркеров (см. раздел 14.4). С помощью синограммы (фистулографии) можно четко выявить полость, содержащую секвестр. Свищевой ход может оказаться неожиданно длинным.
Выполнение синограммы
Синограмма (фистулография) выполняется хирургом совместно с рентгенлабо­рантом. Оборудование очень простое: стандартные рентгеновские кассеты для пленок и свинцовые фартуки, 50%-й водный раствор урологического контраст­ного вещества, катетер Фолея (CH 8 или 10) и два шприца.
Укладывают пациента и ставят рентгеновскую кассету, рентгенлаборант
1. устанавливает необходимую выдержку. После введения контрастного веще­ства может не быть времени для корректировки расположения.
2.
Хирург протирает рану и вводит катетер Фолея в свищ на несколько санти-
метров. Баллон слегка надувают внутри тесной полости свища для предо­твращения обратного вытекания контрастного вещества.
После этого хирург через катетер осторожно, но уверенно вливает не-
3. сколько миллилитров разбавленного контрастного вещества. Контрастное вещество не должно вытекать на кожу, повязки или на рентгеновскую кас­сету. Если свищевое отверстие слишком мало для ввода катетера Фолея, то хирург может взять шприц без иглы, плотно прижать его к отверстию и ввести раствор, стараясь, чтобы он не вытекал обратно. Лаборант делает переднезадний снимок.
4. Хирург исследует снимок: если свищ плохо виден на нем, добавляют еще немного контрастного вещества и делают еще один снимок. Если свищ четко виден на нем, то делают рентгенограмму в боковой проекции.
Рис. 22.24
Пациент X: синограмма показала, что свищ связан с полостью, содержащей секвестр.
D. Rowley / ICRC
22
22.9.6 Иссечение свища
Секвестрэктомию невозможно осуществить простым выскребанием свища кю­реткой. Кусок омертвевшей кости, находящийся в глубине, нужно найти и из­влечь. Эту операцию следует спланировать, руководствуясь синограммой. Сам свищ бывает очень небольшим, и для того, чтобы правильно обследовать рану, иногда приходится расширять частично зажившую рану. Для того чтобы добрать­ся до всего секвестра, может потребоваться вторичный разрез через здоровые ткани. И для извлечения всей омертвевшей кости эту процедуру, возможно, при­дется повторить несколько раз.
Операцию лучше всего проводить с наложением пневматического кровооста­навливающего жгута. Инъекция метиленового синего в свищ помогает выявить свищевой ход, и хирург должен запомнить расположение основных соседних нервов и сосудов.
Свищ иссекают до самого дна, где должен находиться фрагмент кости. Если име­ется такая возможность, свищевой ход должен быть иссечен полностью. Если
143
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.25.1 и 22.25.2
Пациент Y: метиленовый синий был введен в свищ, и он окрасил искомый секвестр в пястных костях.
свищ соединен с суставом, то одновременно с иссечением свища необходимо произвести полную артротомию. Суставную капсулу закрывают по завершении процедуры.
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
Рану следует оставить открытой для заживления грануляцией и для последую­щего приема кожного трансплантата или же для самопроизвольного закрытия вторичным натяжением.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.25.3
Пациент X: свищевой ход иссечен и фрагмент кости удален.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.25.4
Пациент X: воспалительный процесс прекра­тился, и произошла консолидация перелома.
Примечание:
Иссечение свища с секвестрэктомией далеко не всегда является простой опера­цией. Довольно часто фрагмент кости оказывается заключенным во вновь обра­зовавшийся очень прочный кортикальный слой кости в конце свища. Для того чтобы добраться до секвестра, нужны очень хорошие хирургические инструмен­ты (острые костные долота разных размеров). Если, например, к большеберцо­вой кости доступ очень простой, то к бедренной кости такого доступа нет. Если нет острой симптоматики, хирурги МККК иногда не рекомендуют оперировать пациентов с глубоким свищом бедра из-за сложности такой операции и травмы, связанной с секвестрэктомией.
144
Если рана продолжает гноиться, это значит, что в ней осталась омертвевшая кость, и требуется повторить секвестрэктомию. Смена повязок и назначение дру­гих антибиотиков ничего не даст.
22.9.7 Перевязка раны и наблюдение за больным
После перевода пациента в палату идеальная повязка на глубокую полость, оставшуюся после иссечения свища, должна быть недорогой, нетоксичной, обла­дающей антибактериальным действием и легко накладываемой. Этим условиям отвечает ежедневно сменяемая сахарная повязка, которую промывают в физио­логическом растворе. Еще лучше мед, но он дороже и не всегда имеется в нали­чии. Такие повязки эффективно очищают раны и способствуют формированию грануляционной ткани. После прекращения выделения экссудата достаточно ка­ждые 3—4 дня менять простую сухую повязку.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
После того как инфекция вокруг незажившего перелома будет подавлена, может начаться быстрое разрастание костной мозоли, особенно вокруг небольших де­фектов. Поэтому о пересадке кости можно говорить не раньше чем через четыре или шесть недель после полного заживления раны.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
На протяжении ряда лет делегаты МККК отмечали специфическую клиниче­скую проблему, наблюдаемую в восточных регионах Демократической респу­блики Конго. Много оперированных и неоперированных пациентов с хрони­ческим остеомиелитом гематогенного или посттравматического происхож­дения проводили месяцы или даже годы в больницах, принимая различные «коктейли» из антибиотиков. Длительная инвалидность таких пациентов и высокая стоимость их поддержки ложились тяжелым бременем на их семьи.
Для практического применения методики лечения, изложенной в брошюре МККК «Боевые ранения с переломами», которую написал профессор Давид Роули, был введен в действие следующий простой протокол:
•кратковременная периоперационная профилактика антибиотиками;
•надежная радикальная секвестрэктомия;
•ежедневная смена сахарных повязок;
•хорошее питание;
•ранняя физиотерапия.
22
При среднем времени наблюдения в 13,7 месяца из 168 пациентов просле­дить удалось за 71 пациентом (очень сложно следить за судьбой пациентов в охваченных военными конфликтами регионах). Лечение тридцати шести из этих пациентов (50,7 шении улучшения состояния их здоровья. Результаты клинического выздо­ровления от инфекций у сорока шести из них (63,4 %) были от превосходных до хороших. Полное описание вышеуказанного клинического протокола дано в приложении 22.D.
%) дало превосходные или хорошие результаты в отно-
22.10 Пересадка кости
В пересадке кости — так же как и в реконструкции мягких тканей — существуют простые основные процедуры, вполне доступные хирургу общей практики, и бо­лее сложные, которые следует оставить эксперту в этой области.
22.10.1 Показания к пересадке кости
1. Несращение перелома и значительные дефекты кости.
Некоторые дефекты кости типа C и большинство дефектов типа D по шкале
оценки ран, принятой в Красном Кресте, требуют пересадки кости. Это от­носится как к пястным, так и к большеберцовой и бедренной костям: только персадка кости позволяет в максимально возможной степени восстановить функциональность.
Важно время проведения операции. При дефектах типа D необходимость
впересадке кости обычно очевидна с самого начала, и произвести ее мож­но, как только рана мягких тканей хорошо заживет. В случаях несрастания переломов необходимость в пересадке кости становится очевидной, как только пройдет достаточно времени для того, чтобы убедиться, что консо­лидация перелома идет недостаточно быстро.
Обломанные концы кости нужно заново обрезать костными кусачками, пока
не покажутся красные крапинки (из капилляров гаверсовой системы), а всю фиброзную ткань на месте перелома следует иссечь. Необходимо действо­вать осторожно с тем, чтобы сохранить всю оставшуюся надкостницу. Вслед за этим место перелома заполняют костной пластикой.
145
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
2. Исправление неправильно сросшегося перелома. Необходимо вскрыть место перелома. Эта процедура нередко связана сбольшим кровотечением, поскольку во время заживления раны происходит разрастание плотной фи­брозной ткани. Производят повторный перелом новой кортикальной кости, вновь выравнивают костные фрагменты ивставляют костный имплантат.
Инфицированное несращение и дефекты кости после секвестрэктомии.
3. Инфекция может привести к несращению, а удаление большого секвестра, требующегося для подавления инфекции, создает значительный дефект между фрагментами кости. Очистка инфицированного несращения и по­следующая пересадка кости являются длительной процедурой. Пересадку кости не следует начинать меньше чем через шесть месяцев после подавле­ния инфекции и полного заживления мягких тканей.
22.10.2 Донорский участок и типы костных трансплантатов
Донорский участок, из которого берут стружку губчатой кости, это обычно гре­бень подвздошной кости на той же стороне, на которой находится поврежденная кость. Губчатая кость стимулирует процесс образования кости: она остеокондук­тивна (ее бесклеточная матрица служит скелетом для накопления новой кости) иостеоиндуктивна (клетки и субстраты содержат и производят такие химические вещества, как факторы роста, которые стимулируют костеобразование). Корти­кальная кость не обладает такими свойствами.
Кортикальные трансплантаты и бикортикальные трансплантаты, которые состоят из пористой кости, находящейся между двумя слоями кортикальной кости, также можно забирать из подвздошной кости. Такие трансплантаты требуются для бо­лее сложной хирургии, например для нижнечелюстной реконструкции.
Детали операций по пересадке кости изложены в приложении 22.E.
22.10.3 Наблюдение за пациентом после пересадки кости
После внедрения трансплантата нужно приступать к постепенной мобилизации пациента, увеличивая весовую нагрузку для стимуляции образования костной мозоли.
Рентгеновский снимок, сделанный вскоре после пересадки кости, служит лучшим базисом для наблюдения, чем снимки, сделанные до операции. При успешном «схватывании» трансплантата в течение первых двух недель на рентгеновских снимках не видно никаких изменений, а после этого рентгеноконтрастность начи­нает все больше и больше увеличиваться. Рассасывание же или инфицирование трансплантата, наоборот, отражается в виде уменьшения рентгеноконтрастности.
Время, требуемое для костного сращивания, варьирует, и первоначально его можно принять по клиническим основаниям как при переломе. Если через не­сколько недель рентгеновские снимки покажут, что произошла резорбция им­плантата без стимулирующего эффекта на заживление кости, то процедуру тран­сплантации придется повторить.
146
146146
22.10.4 Осложнения при пересадке кости
Бывает целый ряд осложнений, связанных с пересадкой кости. Чаще всего встре­чается инфицирование. Если инфицированию подвергаются трансплантаты из чисто губчатой кости, то они просто рассасываются. Трансплантаты же из корти­кальной кости могут стать очагом последующего инфицирования, и поэтому их нужно быстро удалить.
Если имеется подозрение, что инфицирован донорский участок, то хирург дол­жен, не колеблясь, раскрыть рану, тщательно промыть ее и оставить открытой для заживления грануляцией. При кровотечении или образовании гематомы на донорском участке рану следует раскрыть и добиться гемостаза тампонадой.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности