Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.A Гипс
Техника иммобилизации костей с помощью гипса проста, эффективна, недорога иуниверсальна. При работе с гипсом необходимо соблюдать некоторые основные правила и условия, и, как при любом ручном мастерстве, важны практика и внимание к мелочам. Гипс особенно подходит для хирургов, работающих
вусловиях ограниченных ресурсов.
Основные принципы использования гипса читатель найдет в стандартных учебниках и в брошюре, включенной в DVD-диск, который приложен к тому 2 настоящего руководства. В данном приложении освещены важные с точки зрения хирургов МККК проблемы и практически полезные технологии.
Основные принципы
Вообще говоря, гипсовая лонгета или шина должна покрывать суставы выше и
ниже области перелома, причем оба этих сустава должны быть иммобилизованы
в их функциональных положениях. Для нижней конечности коленный сустав должен быть согнут на 15°, а голеностопный сустав должен удерживаться под углом в
90°. Кисть руки нужно иммобилизовать в безопасном положении. Непораженные
пальцы рук и ног следует оставлять свободными с тем, чтобы плюснефаланговые,
пястно-фаланговые и межфаланговые суставы имели возможность свободно
двигаться.
Отек конечности появляется в течение первых 24—48 часов после перелома,
сильного растяжения, ранения или операции. Бинты, крепящие гипсовую лангету, не следует обматывать слишком туго. Тугое бинтование дает эффект крово
останавливающего жгута и ухудшает циркуляцию крови, особенно если тугой
бинт наложен на переднюю сторону голеностопного сустава или большеберцовой кости, где может произойти потеря кожи на всю или часть ее толщины.
22
-
В этом случае немедленное рассечение или разделение на две скорлупы циркулярной гипсовой повязки, наложенной на свежий закрытый перелом, является
основным принципом использования гипса. Гипсовую повязку, лежащие под ней
прокладку и бинты нужно разрезать до кожи. Чрезмерная боль, несоизмеримая
со степенью ранения, требует снятия лангеты или циркулярной повязки и обследования конечности. В настоящей главе принято, что рассматриваемые здесь
переломы являются открытыми. До рассасывания отека или гематомы нельзя накладывать циркулярную гипсовую повязку.
22.A.a Оборудование
Основные материалы и оборудование, необходимые для выполнения операций
с гипсом, просты, нетребовательны в отношении обслуживания и их легко приобрести.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.1
Ножницы для разрезания гипсовых повязок.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.2
Гипсорасширитель.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.3
Щипцы для отгибания края гипсовой повязки.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.4
Осциллирующая пила.
147
147
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
1. Гипсовые бинты бывают нескольких стандартных размеров (по ширине):
2,5, 10, 15 и 20 см. Хранить их следует в герметических контейнерах, так как
гипс абсорбирует влагу и быстро становится комковатым. Нельзя работать
в контейнере с мокрыми руками и нельзя класть в него влажные гипсовые
бинты. Сегодня гипсовые бинты промышленного изготовления поставляются в водонепроницаемой пластиковой пленке. В некоторых больницах сами
изготавливают гипсовые бинты из гипсового порошка и марлевых бинтов.
2. Чулки различных размеров, соответствующие размерам конечностей.
Вата для гипсовых повязок, известная также под названием целлюлозной
3.
подкладки, или неотбеленная хлопковая вата (шириной 10 и 15 см).
4.
Липкий и нелипкий ортопедический войлок.
5.
Проволочные шины Крамера или деревянные или металлические стрежни
для армирования гипса и для изготовления мостовидной гипсовой повязки
над раной, которую нужно перевязать.
Каблуки для ходьбы: либо промышленного изготовления, либо самодель-
6.
ные в форме куба размером 5 см из старых покрышек, твердого дерева или
пластмассы. Ось каблука для ходьбы должна располагаться чуть кпереди от
межлодыжечной плоскости.
7.
Гипсовые ножи, ножницы для разрезания гипсовых повязок, медицинские нож-
ницы, гипсорасширители, скальпель-бритва и большая отвертка, используемая при разрезании, раскрытии и выравнивании шин.
Электрическая осциллирующая пила для гипса. Теоретически осциллиру-
8.
ющее полотно не режет мягкие вибрирующие материалы, и поэтому она
не должна делать порезы на коже. Тем не менее кожу, тесно прилегающую
к шине или прилипшую к затвердевшим повязкам, пропитанным кровью,
можно очень даже сильно порезать. Крайнюю осторожность нужно проявлять также при использовании пилы над костными выступами. Пилу нельзя
использовать для разрезания еще не высохшего гипса.
9. Гладкие металлические или резиновые полоски шириной 5 см удобны для
рассечения циркулярной гипсовой повязки после ее использования. Полоска укладывается на конечность вдоль ее длины до наложения гипсовой
повязки. Затем повязку рассекают ножом на всю толщину до полоски, не
опасаясь порезать кожу. После того как гипс рассечен, полоску вытаскивают.
Если таких полосок нет, то проще всего разрезать предварительно смоченный гипс скальпелем-бритвой, а затем завершить рассечение, разрезав
подкладку из ваты и бинты ножницами.
Приемы, используемые при работе с гипсом, можно также применять при работе
с такими новыми материалами, как стеклоткань, пенополиуритан и др.
148
148
148
22.A.b Первичная временная иммобилизация
Гипсовая лонгета особенно эффективна в качестве средства временной фиксации после иссечения раны. На верхней конечности она может быть наложена для
фиксации переломов предплечья и кисти руки, а совместно с подвязкой — идля
некоторых случаев перелома плечевой кости. На нижней конечности лонгету
можно использовать при переломах большеберцовой кости и стопы. Единственная длинная кость, для которой не подходит лонгета, это бедренная кость.
В настоящем разделе дано описание наложения задней гипсовой лонгеты для
фиксации большеберцовой кости. Те же принципы и основные приемы применимы к верхней конечности. Существует два простых метода моделирования задней лонгеты. При первом методе используют одну многослойную гипсовую лонгету, накладываемый сзади от ягодичной складки до кончиков пальцев ног. При
втором, более экономном по затратам материалов «восьмиобразном» мето де
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
две гипсовые лонгеты пересекаются за коленным или локтевым суставом, образуя более легкую и прочную лонгету, которая описана в нижеследующей серии
фотографий.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.5
Материалы: четыре 15 см скатки гипсового
бинта; чулок или ватная прокладка; марля
или эластичные бинты. Подготавливают две
гипсовые лангеты, из восьми слоев гипса
каждый. Длину лонгет отмеряют по здоровой
ноге пациента от кончиков пальцев ноги
до чуть ниже большого вертела бедренной
кости.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.6
На ногу поверх раневой повязки надевают чулок.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.8
Первая намоченная в воде гипсовая лонгета накладывается так, чтобы
она закрыла пятый палец и боковой край стопы, обошла пятку сзади и
закрыла заднюю поверхность голени. Далее она идет позади коленного сустава и оканчивается на средней стороне бедра.
22
D. Rowley / ICRCD. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.7
Прокладки укладывают поверх чулка на костных выступах: на лодыжке, пяточной кости, надколенной чашечке и на головке малоберцовой
кости.
Рис. 22.A.9
Гипсовая лонгета должна принять показанную здесь форму.
149
149
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.10
Вторую лонгету накладывают аналогичным образом, но начинают
с первого пальца и медиального края стопы, проводят над первой
лонгетой в подколенной ямке и заканчивают на боковой стороне
бедра. Восьмерочное или X-образное пересечение двух лонгет в подколенной ямке — это именно то, что придает прочность этой легкой
задней лонгете.
D. Rowley / ICRCH. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.A.12
Для удержания гипсовых лонгет на месте их осторожно, но прочно
обматывают марлевым или эластичным бинтом. Сжимать гипсовые
лонгеты нужно не слишком сильно.
D. Rowley / ICRCD. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.11
Излишек гипсовой лонгеты отрезают. Если его просто перегнуть, то
получится бугорчатая и неудобная лонгета.
Рис. 22.A.13
Для предотвращения поворота задней лонгеты ее нужно оставить
неподвижной с коленным суставом, согнутым на 15°, пока гипс не
затвердеет. Проще всего это сделать, подложив под колено однолитровый пластиковый мешок с жидкостью для внутривенных вливаний.
Для предотвращения сгибания голеностопного сустава его иммобилизуют в нейтральном положении под углом 90° к оси большеберцовой
кости. Края готовой лонгеты должны быть скругленными и не должны
упираться в кожу. Под конечность с готовой лонгетой подкладывают
подушку. После наложения повязки на ней необходимо написать
маркером даты наложения и дальнейшего лечения, например дату
отсроченного первичного закрытия раны и др.
Рис. 22.A.16
Плечевая или торакобрахиальная кокситная
повязка: абдукция, флексия и ротация плеча;
сгиб локтевого сустава 90°; предплечье
в полной супинации.
Первичное шинирование различных переломов
Аналогичные лонгеты применяют и для иммобилизации других костей. Подробное описание этого читатель найдет в стандартных ортопедических справочниках.
J. Stedmon / ICRC
Рис. 22.A.14
Длинная лонгета для иммобилизации
переломов в районе локтевого сустава или
переломов обеих костей предплечья. Локтевой сустав согнут немного больше, чем на
90°, предплечье в нейтральном положении
пронации и супинации, отклонение запястья
зависит от уровня места перелома.
ICRC
Рис. 22.A.15
Лонгета для иммобилизации перелома одной
из костей предплечья, или запястья, или
кисти руки. Поврежденные пальцы также
должны быть иммобилизованы лонгетой
в «безопасном положении» (рис. 15.13).
Неповрежденные пальцы нужно оставить
открытыми с тем, чтобы они могли свободно
двигаться.
150
150
150
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
22.A.c Окончательная иммобилизация
Если после первичного отсроченного закрытия раны отек еще не спал или если
требуется визуальное наблюдение за раной, то иммобилизацию конечности
можно продолжать с помощью гипсовой лонгеты. Если лонгета оставлена на конечности, то ее можно будет снять через десять дней для удаления шва, после
чего ее заменяют циркулярной гипсовой повязкой.
Для окончательной фиксации перелома гипсом используют циркулярную, мостовидную или кокситную повязку. Так как к этому моменту отек уже спал, то при такой окончательной фиксации нужно лишь минимальное количество прокладок,
а именно для защиты костных выступов. Поскольку новой отечности не предви-
Особый случай: внешнюю фиксацию большеберцовой кости следует как можно
быстрее заменить на фиксацию циркулярной гипсовой повязкой, особенно если
больше уже не требуется иметь доступ к ране для хирургического лечения. Такая
шина позволяет мобилизовать пациента с передачей нагрузки на область перелома, что является сильным стимулирующим воздействием для консолидации
кости.
Внешнюю фиксацию большеберцовой кости следует заменить циркулярной повязкой, как только рана
мягких тканей будет закрыта.
Как правило, перед наложением постоянной шины кожу нужно тщательно помыть и высушить. Наложение гипсовых бинтов нужно производить, раскатывая
их без натяжения, и каждый последующий бинт должен покрывать половину предыдущего бинта. Удерживать и формировать мокрые бинты нужно ладонями, а не
кончиками пальцев с тем, чтобы на них не появлялись ямки, из-за которых могут
образовываться пролежни.
Методы окончательной иммобилизации с помощью гипса
На верхние и нижние конечности можно наложить циркулярную или кокситную
повязку. Могут быть эффективно использованы и другие модификации гипсовых
повязок.
•Ступня: гипсовый сапожок.
•Большеберцовая кость: гипсовая повязка на всю длину ноги от ягодичной
складки до кончиков пальцев наги.
•Большеберцовая кость: гипсовая повязка с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто — специальная шина для ходьбы.
•Бедренная кость: «
шарнирами,
китайская шина» или функциональная шина с коленными
которая накладывается после скелетного вытяжения и когда консолидация кости достигла стадии, допускающей частичную передачу нагрузки
на ногу с опорой на костыли.
22
•Кокситная повязка на бедро: накладывается после заживления раны мягких
тканей и как только перелом уже «слипся». Такая повязка эффективна также
для младенцев в возрасте более шести месяцев в качестве альтернативы вытяжению подвешиванием с балки.
•Кисть руки или предплечье: особенно если сломана только одна кость.
•Кокситная повязка на плечевой сустав (торакобрахиальная повязка): эффек-
тивна, когда плечо может быть анкилозировано, при артродезе, а также для
правильного совмещения фрагментов при переломе шейки плечевой кости.
Формовать такую повязку непросто, и более простой альтернативой, если
можно обеспечить правильное совмещение фрагментов, является задняя
151
151
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
лонгета, простирающаяся от акромиона до согнутого локтя и поддерживаемая
подвеской «воротник—манжет».
Кокситные повязки формовать непросто, а для изготовления кокситной повязки
на бедро требуется специальный стол, который, однако, можно сделать на месте.
ICRC
Рис. 22.A.17
Наложение кокситной повязки на бедро на изготовленном на месте столе, сделанном с применением велосипедного сиденья и алюминиевых трубок.
D. Odhiambo Ngota / ICRC
Рис. 22.A.18
Изготовленный на месте стол для наложения
кокситных повязок.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.21
Материалы: пять гипсовых бинтов шириной
15 или 20 см и два бинта шириной 10 см; два
рулона подкладки и чулок.
D. Odhiambo Ngota / ICRC
Рис. 22.A.19 и 22.A.20
Кокситная повязка на бедро: флексия бедра 30°, абдукция 10° и внешняя ротация; флексия
колена 15°.
22.A.d Большеберцовая кость: шина по Сармиенто
D. Odhiambo Ngota / ICRC
12
Шинирование большеберцовой кости производят либо длинной лонгетой от
паха до пальцев ступни, либо гипсовой повязкой с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто. Повязку по Сармиенто лучше накладывать не сразу, авначале наложить длинную лонгету, а через две недели заменить ее повязкой по
Сарминетно, преимущество которой заключается в том, что она позволяет двигаться коленному суставу.
Гипсовую повязку с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто моделируют вокруг сухожилия надколенника, дистальной части надколенника и верхней трети большеберцовой кости, где ею плотно облегают спереди большеберцовый мыщелок и придают несколько плоскую форму в подколенной ямке.
152
152
152
12 Доктор Аугусто Сармиенто, хирург-ортопед медицинского факультет Университета Майами, специализи-
руется по лечению переломов нехирургическими методами и функциональной иммобилизацией.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.22
Пациент сидит на краю кровати, его нога
свешивается вертикально, ступня не касается
пола. Сила тяжести помогает выровнять
кости и расслабить четырехглавую мышцу.
Надевают чулок на 15 см выше колена.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.25
Верхнюю треть центральной части моделируют вокруг большеберцовой кости спереди
и вдавливают двумя большими пальцами по
обе стороны надколенного сухожилия. Сзади,
в подколенной ямке, ей придают плоскую
форму.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.23
Поверх чулка укладывают подкладочный
материал, уделяя особое внимание уязвимым
костным выступам.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.26
Повязке дают отвердеть для сохранения
приданной ей форме при сгибе коленного
сустава в 90°. После этого на верхний полюс
надколенника накладывают два гипсовых
бинта шириной 10 см и моделируют вокруг
него.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.24
Вначале формуют центральную часть лонгеты
на большеберцовой кости путем наложения
двух гипсовых бинтов шириной 15 или 20 см.
22
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.27
Пока гипс еще сырой, верхнюю кромку чулка
отворачивают вниз, закрывая ей надколенник.
В подколенной ямке гипс обрезают на два
пальца ниже складки подколенного сгиба с
тем, чтобы нога могла сгибаться на 90° в коленном суставе и чтобы край лонгеты не терся о
сухожилия. При сгибе колена готовая лонгета
должна покрывать мыщелок бедренной кости.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.28
Гипсу дают возможность затвердеть.
153
153
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.29
Подошву укрепляют. Можно вгипсовать
каблук для ходьбы.
Рис. 22.A.32
Принцип действия короткой гипсовой повязки с фиксацией сухожилия надколенника по
Сармиенто: повязка обеспечивает хорошую
опору для большеберцовой кости и при этом
коленный сустав может полностью сгибаться
и разгибаться.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.30
Вид спереди на готовую гипсовую повязку
с фиксацией сухожилия надколенника по
Сармиенто.
N. Papas / ICRC
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.31
Вид на готовую повязку сбоку. Коленный
сустав должен иметь возможность сгибаться
на 90° и полностью разгибаться.
154
154
154
22.A.e Обеспечение опоры бедренной кости после скелетного
вытяжения
Многим пациентам, которым скелетное вытяжение было сделано в качестве метода окончательной фиксации бедренной кости после перелома, не требуется
больше опоры после того, как у них окончился постельный режим и они начали передвигаться на костылях. Некоторые, однако, физически и психологически
чувствуют себя лучше с «китайской» или шарнирной шиной.
«Китайская» шина
«Китайская» шина названа так по традиционной бамбуковой шине. В этих двух
незамысловатых гипсовые гильзах, не перекрывающих друг друга и крепящихся
к ноге с помощью бинтов, заложены две простые идеи. Во-первых, они обеспечивают удобство, поддержку мягких тканей и некоторую степень позиционного
управления. Во-вторых, они дают проприоцептивную обратную связь сокращающимся во время физического упражнения мышцам, чем достигается более эффективная физиотерапия. «Китайскую» шину носят до тех пор, пока перелом не
становится неподвижным при приложении к нему достаточно большого усилия.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.A.33
Пока гипс твердеет, на бедро накладывают
две простые гипсовые пластины.
Рис. 22.A.34
Пластины крепят бинтами.
Бедренная шарнирная шина
Альтернативой «китайской» шине является гипсовая шина с шарнирами на уровне колена. Двуосный шарнир позволяет коленному суставу совершать нормальные движения, предохраняет перелом от поворота и углового искривления,
атакже обеспечивает вертикальную опору.
Бедренная шина состоит из двух циркулярных лонгет и двух шарниров. Накладывают стандартную гипсовую повязку ниже колена с каблуком и отмоделированную гипсовую повязку на бедро, а затем соединяют их медиально и латерально
спомощью шарниров. Наиболее ответственной частью процедуры является моделирование гипсовой повязки на мягких тканях, поскольку повязку накладывают без прокладки. Шарниры могут быть фабричными или изготовленными на месте из алюминия или пластика. Центры вращения шарниров должны находиться
в одной плоскости и на уровне линии сустава.
22.A.f Окончательная иммобилизация при открытой ране
Полную циркулярную повязку можно наложить до того, как рана окончательно
заживет. При небольших ранах некоторые хирурги вырезают в гипсе окно для
того, чтобы можно было делать перевязки (рис. 22.A.36). Следует, однако, учитывать, что мягкие ткани имеют тенденцию «выпирать» из такого окна, создавая
«оконный отек». Для предотвращения этого и уменьшения опухоли вырезанный
кусок гипса нужно вставить обратно и закрепить эластичным бинтом. Вообще говоря, небольшие раны можно оставлять для заживления вторичным натяжением
под гипсом безо всякого окна и не меняя повязки, и такому методу следует отдавать предпочтение (метод Орра—Труэты, см. раздел 22.8.3). Для более крупных
ран, которым требуется перевязка, эффективна мостовидная гипсовая повязка.
Рис. 22.A.35
Изготовленные на месте шарниры соединяют
простую гипсовую гильзу, наложенную ниже
колена, с гильзой на бедре. См. чертежи
к приложению 22.A.
22
155
155
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 22.A.36
Циркулярная гипсовая повязка ниже колена
с окном, позволяющим менять повязку на
ране. Обратите внимание на «оконный отек».
При таких размерах ран не следовало делать
окон.
D. Rowley / ICRC
Мостовидная повязка на большеберцовой кости
Вариантом циркулярной гипсовой повязки является мостовидная повязка, которая дает возможность доступа к ране и одновременно обеспечивает иммобилизацию перелома. Такая повязка представляет собой несложную по технологии
альтернативу внешней фиксации большеберцовой кости. Она наиболее эффективна для большеберцовой кости, но может применяться для плечевой кости или
локтевого сустава.
Рис. 22.A.37
Наложение мостовидной повязки:
a — вначале накладывают верхнюю повязку;
b — затем накладывают нижнюю повязку.
1.
Одну циркулярную повязку накладывают — с легкой прокладкой — на
бедро, колено и голень чуть выше раны, и при этом коленный сустав согнут
на 15°.
Вторую циркулярную повязку накладывают, начиная чуть ниже раны и до
2.
ступни, и при этом голеностопный сустав находится в положении под прямым углом.
3.
Закрепив, таким образом, верхний и нижний фрагменты сломанной кости,
можно легко при необходимости выполнить скелетное вытяжение или коррекцию углового искривления.
После этого обе циркулярные повязки соединяются между собой при помо-
4.
щи двух или трех проволочных шин Крамера или металлических стержней,
которые крепятся к гипсовым шинам при помощи циркулярных туров гипсовых бинтов.
a
b
Рис. 22.A.38
Скользящую манжету Фернандо Вега можно
изготовить на месте. См. чертежи к приложению 22.A.
156
156
156
N. Papas / ICRCICRC
Физиотерапевт МККК Фернандо Вега (Fernando Vega) разработал скользящую
манжету в качестве мостового элемента гипсовой повязки, которую можно изготовить на месте. Скользящая манжета позволяет производить вытяжение, сжатие
или некоторое изменение места перелома. Фиксируется манжета просто при помощи винта и гайки.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана