Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
Культю не следует закрывать первично.
23.4.7 Послеоперационный уход
Для снижения отека конечность следует держать в кровати в поднятом положении, а культя должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава (см. раздел 23.9). Большое внимание следует уделять послеоперационным
болям и достаточному применению наркоза. Это способствует началу надлежащей физиотерапии с целью поддержания мышечного тонуса и работоспособности остающихся суставов. К физиотерапии нужно приступать немедленно, до
первичного отсроченного закрытия раны.
До отсроченного первичного закрытия не следует менять наложенную вначале
повязку. Если же она окажется чрезмерно пропитанной экссудатом или кровью,
то можно либо наложить сверху еще один слой гигроскопической ваты и бинт
или же снять верхние слои повязки — не отрывая саму рану — и наложить новый
слой объемистой повязки.
Тем не менее при любом признаке или симптоме инфицирования необходимо
возвратить пациента в операционную для ревизии раны, а не просто сменить повязку в палате. Ампутации, причиненные противопехотными минами, особенно
восприимчивы к инфекции и требуют многократных иссечений.
23.5 Отсроченное первичное закрытие раны
Как правило, попытка отсроченного первичного закрытия раны предпринимается на пятый послеоперационный день. После правильно выполненной ампутации мы видим в ране здоровую кровоточащую мышечную поверхность, которая
сжимается при снятии последней марлевой повязки.
Целью отсроченного первичного закрытия является не просто закрытие раны,
а также — и это главное — формирование подходящей культи с достаточной
прокладкой из мягкой мышечной ткани. Хотя возможности хирурга могут быть
ограничены остатками мягких тканей и ему приходится довольствоваться «лоскутами по случаю», длинные задние лоскуты дают возможность получить наилучшую в таких условиях культю.
Если первичная операция выполнялась продуманно, а также удалось избежать инфицирования, то не придется укорачивать кость. В противном случае кость нужно
будет обрезать настолько, чтобы было обеспечено ее укрытие мягкими тканями.
Оставшиеся мышцы сближают и закрепляют над обрезанным концом кости, используя один из нескольких методов. Один из самых простых и наиболее часто
используемых методов заключается в том, что мышцу натягивают поверх конца
кости и прочно прикрепляют ее швом к надкостнице или к мышце и фасции противоположной стороны. Другой метод, особенно подходящий для бедра, плеча
и предплечья, состоит в том, что оставшиеся мышцы пришивают к соответствующим мышцам-антагонистам поверх конца кости, создавая, таким образом, физиологическое натяжение в культе; это называют физиологической миопластикой.
23
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.7
Первично-отсроченное закрытие ампутационной культи путем наложения шва.
После этого кожным лоскутам придают нужную форму, отсекая все излишки, азатем лоскуты сшивают. Кусочки кожи, торчащие в виде «собачьих ушей», и излишнюю кожу необходимо полностью удалить. Фасция может быть закрыта отдельно
прерывистым швом, что дает мобильный лоскут кожи поверх подкожной жировой клетчатки на конце культи.
Необходимо избегать образования гематом. Лучше всего это достигается путем
тщательного гемостаза и введения, если требуется, дренажных трубок — отсасывающего типа или обычных дренажных трубок Пенроуза — в межмышечные пространства и подкожно. Дренажные трубки следует извлечь через 24—48 часов.
197
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.8
Первично-отсроченное закрытие ампутационной культи путем пересадки кожи.
Пересадка кожи поверх открытой мышцы может потребоваться, если оставшейся
кожи окажется недостаточно или если произойдет ее ретракция после первичной операции, а кость невозможно укоротить без ухудшения функциональности
протеза. Никогда не следует пытаться пересаживать кожу поверх оголенной кости
или хряща. В противном случае предпочтительна хирургическая ревизия культи.
F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa
Основные принципы техники ампутаций
•Оперировать с кровоостанавливающим жгутом.
•При первичной ампутации сохранять всю жизнеспособную мягкую
ткань.
•Поднимать кожные лоскуты нужно по отдельности.
•Кость очищают от мышечных и фасциальных прикреплений на расстоя-
нии до 1 см проксимально по отношению к уровню рассечения.
•Рассекать все кости следует проволочной пилой Джигли, а не костными
кусачками.
•Опилить начисто обрезанные концы кости.
•Не использовать костный воск.
•Перевязать шовной ниткой все основные кровеносные сосуды; артерии
и вены перевязывать раздельно.
•Рассечь основные нервы новым острым лезвием при легком вытягивающем усилии.
•Не перевязывать и не прижигать сосуды, сопровождающие основные
нервы.
198
•Всегда проводить отсроченное закрытие.
•Дренажные трубки во время отсроченного закрытия вводят, только
если это необходимо, а удалять их нужно через 24—48 часов.
•К физиотерапии следует приступать как можно быстрее, даже до первичного отсроченного закрытия.
•Конечность должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава.
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
23.6 Миопластические ампутации
Как указывалось выше, мышца, которая перерезана поперек волокон, значительно отекает перед отсроченным закрытием. Это явление особенно сильно проявляется у молодых людей с объемистыми группами мышц. Неповрежденное
мышечное брюшко относительно мало подвержено отеку и почти совсем не увеличивается в объеме; оно мягкое, податливое и хорошо удерживает швы. Мышцу
отслаивают полностью и отсекают дистальное сухожильное прикрепление. Если
мышцу мобилизуют вместе с кожно-фасциальным покровом, то получают миоэпителиальный лоскут. В процессе отсроченного первичного закрытия этот лоскут натягивают поверх конца кости и закрепляют в таком положении.
Следующие мышцы используют в трех видах часто встречающихся миопластических ампутаций:
•камбаловидную мышцу (pис. 23.9.1—23.9.9);
•медиальную икроножную мышцу (pис. 23.10.1—23.10.11);
•медиальную широкую мышцу бедра (pис. 23.11.1—23.11.9).
Эти мышцы особенно хорошо сохраняются при «эффекте зонтика» травматических ампутаций, причиняемых противопехотными минами (см. разделы 21.5 и
21.7.4). Хирурги МККК рекомендуют использовать их при любых ампутациях, связанных с применением оружия.
Рис. 23.9.1
Пациент с травматической ампутацией левой стопы, причиненной противопехотной миной.
Остальная часть ноги повреждена как будто бы незначительно.
Рис. 23.9.1—23.9.9
Миопластическая ампутация с использованием камбаловидной мышцы.
R. Coupland / ICRC
23
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.2
Подняты задний и передний кожный лоскуты
одинакового размера. Мышцы переднелатерального отдела контужены (мышца темного
цвета в пинцете). Рассечение мышцы было
сделано проксимально от этого места.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.3
Производится сечение большеберцовой
кости, чуть ниже уровня рассечения мышцы.
Обратите внимание на то, что проволочная
пила Джигли проходит под углом, для того
чтобы отпилить передний край кости, который затем тщательно обработан напильником. Малоберцовая кость обрезана на 2 см
короче и снова же проволочной пилой.
199
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.4
Ампутация в конце первичного хирургического вмешательства. Единственной
неповрежденной мышцей дистально к месту
пересечения большеберцовой кости осталась камбаловидная мышца.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.6
Наложена объемная ватно-марлевая повязка.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.5
В конце первичной операции мягкие ткани
легко сближены, но не были ушиты.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.7
Снятие повязки, наложенной во время первичной операции; на марле виден высохший
серозный экссудат.
200
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.8
Культя очищена и готова для закрытия, после
чего была произведена миопластика камбаловидной мышцей, которая была фиксирована к надкостнице переднего края большеберцовой кости.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.9.9
Кожные лоскуты закрыты отдельно от уровня
швов миопластики. На закрытую культю наложена объемная сухая повязка. Швы сняты
через 12 дней.
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.10.1
Пациент с травматической ампутацией голени, причиненной противопехотной миной.
Рис. 23.10.1—23.10.11
Миопластическая ампутация с использованием средней икроножной мышцы.
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRCR. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.2
Средняя икроножная мышца не повреждена (что видно по тому, как указательный
палец левой руки хирурга производит тупое
отслаивание мышцы). Камбаловидная мышца
и мышцы переднелатерального отдела
контужены.
23
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.3
Большеберцовая и малоберцовая кости
рассечены проволочной пилой Джигли,
отпилены со скосом и тщательно обработаны
напильником.
Рис. 23.10.4
Камбаловидная мышца и переднелатеральные мышцы рассечены чуть выше линии
рассечения кости и отделены от неповрежденной средней икроножной мышцы.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.5
Средняя икроножная мышца отсечена у ахиллова сухожилия, а остальная часть конечности удалена.
201
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.6
Брюшко икроножной мышцы легко укрыло
конец большеберцовой кости.
Рис. 23.10.7
Ко времени отсроченного закрытия марлевая
повязка прилипла к слою фибрина на поверхности мышцы. При снятии повязки мышца
сокращается и кровоточит.
Рис. 23.10.8
В то время как рассеченные мышцы отекли,
отек неповрежденного икроножного брюшка
значительно меньше.
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.10
Кожный лоскут легко закрывает зону миопластики.
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.9
Лоскут икроножной мышцы легко укрывает
сечение большеберцовой кости с медиальной стороны на латеральную. Лоскут
пришивают по переднелатеральному краю
надкостницы.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.10.11
На фасциальную поверхность мышцы можно
нанести надрезы, для того чтобы дать ей
возможность удлиниться для полного снятия
натяжения.
202
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.11.1—23.11.9
Миопластическая ампутация с использованием медиальной широкой мышцы бедра.
R. Coupland / ICRCR. Coupland / ICRCR. Coupland / ICRC
Рис. 23.11.1
Пациент с травматической ампутацией левой
голени (перевязка сделана на поле боя) и с
разможженной правой конечностью в результате взрыва противопехотной мины.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.11.2
Повреждение правой разможженной
конечности столь велико, что было принято
решение об ее ампутации выше колена, наряду с ампутацией левой голени. Выполнены
одинаковые стандартные кожные разрезы
типа «рыбий рот», начинающиеся у верхней
границы надколенника. Разрезы сделаны
осторожно, с тем чтобы не повредить медиальную широкую мышцу бедра.
23
Рис. 23.11.3
Разрезами отрыли круглое брюшко медиальной широкой мышцы бедра.
Рис. 23.11.4
Мышца широкая была отсоединена от ее
прикрепления к сухожилию четырехглавой
мышцы путем отгиба вниз дистальной кожи.
Мы видим, что указательный палец левой
руки хирурга глубоко погружен
в эту мышцу.
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.11.5
Неповрежденная широкая мышца бедра
отогнута кверху, а другие мышцы перерезаны
чуть ниже предполагаемого уровня рассечения кости.
203
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.11.6
Распил бедренной кости производится
проволочной пилой Джигли в том месте, где
диафиз начинает расширяться к мыщелкам;
хирург-ассистент удерживает мягкие ткани,
чтобы они не касались пилы.
R. Coupland / ICRCR. Coupland / ICRC
Кровеносные сосуды бедра были пережаты и каждый из них прошит и перевязан отдельно, а седалищный нерв рассечен новым острым лезвием при легком
натягивающем усилии. Межфасциальная жировая клетчатка вокруг седалищного
нерва иссечена, поскольку в ней были загрязнения.
Рис. 23.11.9
На обеих конечностях медиальные широкие
мышцы бедер при выполнении миопластики
пришили к латеральным мышцам бедер
и к фасциям. Их можно было бы также пришить к надкостнице. После этого закрыли
и зашили кожные лоскуты. Повязки сменили
через шесть дней, а швы с кожи были сняты
через 12 дней.
Рис. 23.11.7
Ослаблен кровоостанавливающий жгут
и обеспечен гемостаз. Неповрежденная
широкая мышца бедра легко прикрыла место
опила кости. Открытая культя промыта физиологическим раствором и перевязана.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
Рис. 23.11.8
Через пять дней пациента вернули в операционную для проведения первично-отсроченного закрытия. Некоторое количество
экссудата оказалось на повязке, но к этому
времени он уже засох. Культя чистая и готова
для закрытия.
204
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
23.7 Гильотинная ампутация
Гильотинная ампутация показана только в качестве крайней меры и только вэкстремальных ситуациях, например при необходимости срочно вызволить пострадавшего из-под завала или из транспортного средства после ДТП. Если же речь
идет о тяжелобольном, то предпочтение следует отдавать экзартикуляции, являющейся более быстрой и связанной с меньшей кровопотерей операцией по
спасению жизни.
Гильотинная ампутация не может применяться в качестве обычной операции.
Кожу, фасцию и мышцы пересекают одним движением; для этой цели использовались старомодные ампутационные ножи. Кость отпиливают чуть выше, кровеносные сосуды и нервы обрабатывают обычным способом, но на том же уровне.
Если отсечь на слишком низком уровне, то при гильотинной ампутации могут
сохраниться омертвевшие мышцы. Если же ампутировать слишком высоко, то
но получается ампутация слишком проксимальная, чем это необходимо. Из-
обыч
за ретракции кровеносных сосудов останавливать кровотечение сложнее. Кроме
того, закрытие раны становится более сложной процедурой, поскольку происходит ретракция кожи, особенно если ампутация производится по средней части
голени или бедра. Возникающий в результате этого отек мышц всегда требует
коррекции культи после ее заживления для оснащения ее протезом. Гильотинную ампутацию следует по возможности избегать.
23
D. Rowley / ICRC
23.7.1 Обработка открытой культи после гильотинной
ампутации
Если же все-таки хирургу приходится иметь дело с открытой культей после гильотинной ампутации, то дальнейшее хирургическое лечение зависит от времени
ранения и состояния раны.
1.
При поступлении раненого в пределах 48 часов чистая культя подлежит
повторной ампутации на нужном уровне, сохраняя при этом всю жизнеспособную мягкую ткань. Культю оставляют открытой, а отсроченное первичное
закрытие производят через 5 дней.
Рис. 23.12
Отечная культя после гильотинной ампутации.
2. При поступлении более чем через 48 часов, но все еще в чистом состоянии
культю следует оставить такой, какая она есть. Менять повязку каждые
2—3дня и держать конечность в поднятом положении. Вторичная ампутация потребуется пациенту через 2 недели, но не раньше, чем спадет воспалительный отек. И снова же культю оставляют открытой, а отсроченное
закрытие производят через 5 дней.
205
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 23.13.1
Частичные ампутации стопы.
a. Ампутация по плюсневым костям.
Предплюсне-плюсневая экзартикуляция.
b.
3. Если же культя гильотинной ампутации инфицирована, то пациенту необходимо повторное иссечение раны для удаления оставшейся некротической
ткани, причем эту операцию, вероятно, придется повторять несколько раз.
После этого рану оставляют открытой до закрытия, которое производят,
когда рана станет чистой.
23.8 Особые случаи ампутаций и экзартикуляций
Технические хирургические подробности, касающиеся различных уровней ампутации, читатель найдет в стандартных учебниках по ортопедической хирургии.
Внастоящем разделе рассмотрены лишь аспекты, важные с точки зрения лечения боевых ранений в условиях ограниченных ресурсов.
23.8.1 Ампутации стопы
У некоторых пациентов бывают травмы только переднего отдела стопы с сохранением пяточной кости и покрывающих ее мягких тканей. Далее описаны несколько уровней ампутаций-экзартикуляций.
N. Papas / ICRCICRC
Рис. 23.13.2
Частичная ампутация стопы и некоторые
часто встречающиеся проблемы: повреждение кожи и отклонение пяточной кости из-за
мышечного дисбаланса.
a
b
N. Papas / ICRC
Рис. 23.13.3
Возможное решение для коррекции отклонения пяточной кости: артродез при помощи
винтов или спиц Штейнмана.
В обществах, где люди все еще ходят босиком или где крестьяне работают на болотистых полях или рисовых чеках, пациенты часто предпочитают ампутацию по
Сайму, которая дает опороспособную культю. При ампутации на более высоком
уровне возникает необходимость в ношении обуви или использовании костылей
или протезов. Ампутация по Сайму сохраняет длину конечности и эпифизарную
пластинку роста, и к культе можно подобрать хороший простой протез для ее
защиты и эстетического оформления.
206
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана