Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

23 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 5018 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 > Следующая >>>

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

состояние пациента позволит делать это, что обычно бывает через одну неделю. Однако если рана мягких тканей большая, то активная физиотерапия может быть болезненной и может препятствовать заживлению.

Хорошая аналгезия — помощник хорошей физиотерапии.

Рис. 22.B.24

Разработка суставов пациента, находящегося

ICRC

Мобилизация лежачего больного

Необходимо обеспечить подвижность лежачего больного и следить, чтобы у него не образовывались пролежни. В то же самое время нужно поддерживать правильное положение фрагментов кости. Изножье кровати должно быть приподнято при помощи блоков с тем, чтобы под действием сдвигающей силы больной не соскальзывал с кровати и чтобы на постельном белье по возможности не было складок.

С помощью кольца или перекладины над кроватью или стропы, прикрепленной к изножью, пациент может приподниматься с кровати, ему легче пользоваться судном, он может снимать давление с зон тела, на которых он долго лежал. Спустя несколько дней пациент сможет сидеть. В процессе физических упражнений пациент должен поднимать свое тело с кровати на прямых руках.

Снятие скелетного вытяжения и мобилизация пациента вне постельного режима

Снятие вытяжения не следует связывать со сращением кости, видимым на рент геновских снимках, поскольку оно всегда происходит после клинического сращения.

Для мобилизации пациента вне постельного режима нет необходимости дожидаться полной целостности кости по рентгеновским снимкам.

Скелетное вытяжение может быть снято и мобилизация пациента вне постельного режима начата, как только перелом «слипнется», что происходит обычно через четыре или пять недель, то есть нет необходимости дожидаться клинического сращения. Решение о снятии вытяжения должно приниматься исключительно на клинической основе, подтвержденной данными рентгенологического обследования о каллусообразовании.

Груз временно снимают с тянущего шнура, и хирург поворачивает конечность для того, чтобы убедиться, что она движется как единое целое, а затем пассивно приподнимает ее для того, чтобы проверить, не причиняет ли такое движение боли пациенту. Область перелома осторожно пальпируют для обнаружения заметного каллусообразования и нагружают, осторожно надавливая и изгибая. Инаконец, пациента просят активно поднять конечность. Если он может это

167

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

сделать без боли, то обследование показывает положительный результат и скелетное вытяжение можно прекратить. При отсутствии рентгеновской аппаратуры вполне достаточно провести такое тщательное клиническое обследование.

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.B.25

Огнестрельное ранение бедра. Рентгеновский снимок при госпитализации. Видны свободные фрагменты кости.

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.B.26

Рентгенограмма после иссечения раны.

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.B.27

Рентгенограмма по истечении пяти недель: хорошая минерализация кости позволила снять вытяжение.

После снятия вытяжения пациент должен оставаться на постельном режиме еще одну неделю, в течение которой он разрабатывает суставы и делает упражнения для укрепления мышц. Сидя на краю кровати, он сгибает колено на угол вплоть до 90° (на раме Брауна—Белера сгиб составлял только 30°) и укрепляет четырехглавую мышцу, преодолевая силу тяжести поднятием голени. После восстановления мышечного тонуса пациент может встать с постели с помощью костылей, но не нагружая ногу. Чтобы вообще не передавать нагрузку на конечность, пациент не должен касаться ею пола; фактически же, как только он встает, какая-то нагрузка уже передается на нее. Но это не важно, поскольку болевой механизм не позволяет слишком сильно нагружать конечность. Мало-помалу, по мере консолидации перелома боль отступает, пациент начинает чувствовать себя более уверенно, ина конечность передается все больше и больше веса.

Некоторые переломы, например поперечный перелом, при котором образуется небольшая и слабая костная мозоль, требуют гипсовой фиксации в той или иной форме. В этом случае может помочь «китайская шина» или функциональная шина. Чем раньше начинается мобилизация пациента, тем больше необходимость в какой-либо внешней фиксации перелома.

Рис. 22.B.28 и 22.B.29

Вытяжение большеберцовой кости при помощи спицы, проведенной через пяточную кость. Блок расположен таким образом, чтобы сила вытяжения была направлена вдоль оси конечности.

22.B.e Скелетное вытяжение большеберцовой кости

Спицу Штейнмана диаметром 3 мм проводят через пяточную кость, вводя ее на 2,5 см ниже внутренней лодыжки. Производят осторожное тупое отслаивание мягких тканей кровоостанавливающим инструментом, не допуская повреждения задней большеберцовой артерии. Строгое соблюдение протокола введения спицы особенно важно, поскольку очень трудно подавить инфицирование пяточной кости. Величина груза для вытяжения составляет 0,5 кг на 10 кг веса тела. Последующее наблюдение за пациентом такое же, как и при вытяжении бедренной кости.

E. Winniger / ICRC

D. Rowley / ICRC

168

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

22.B.f Скелетное вытяжение плечевой кости

Некоторые переломы плечевой кости, в частности в области локтя, трудно поддаются репозиции и фиксации посредством физиологического вытяжения спомощью подвески «воротник—манжет». Альтернативой внешней фиксации для таких пациентов является скелетное вытяжение. Тонкую спицу Штейнмана или Киршнера вводят в локтевой отросток с медиальной стороны, оберегая локтевой нерв. Начальный груз скелетного вытяжения для взрослых пациентов должен быть 2 кг. Ход репозиции следует проверять рентгенобследованием два раза втечение первой недели и соответственно с этим регулировать груз.

Рис. 22.B.30 и 22.B.31

Скелетное вытяжение перелома плечевой кости.

M. King Volume 2

Å. Molde / ICRC

22.B.g Осложнения, связанные с вытяжением

Неудовлетворительные результаты скелетного вытяжения чаще всего связаны не с тяжестью самого ранения, а с плохой техникой выполнения вытяжения, с недостатками наблюдения за больным и с неудовлетворительной физиотерапией.

Замедленное сращение и несращение кости

Нельзя однозначно ответить на вопрос, сколько времени займет сращение перелома бедра, и поэтому оценки всегда приблизительны. Обычно перелом «слипается» через 4 недели, а клиническое сращение занимает 7—8 недель. Полное срастание, фиксируемое на рентгеновских снимках, редко занимает меньше десяти недель. При проникающих ранениях эти сроки, как правило, короче, чем при тупых травмах, что объясняется в основном разной степенью отслойки надкостницы.

Ежемесячные рентгенограммы обычно показывают постепенное нарастание костной мозоли начиная с четвертой недели. Отсутствие костной мозоли по прошествии восьми недель является плохим признаком. Чрезмерная подвижность перелома после восьми недель при отсутствии прогресса образования мозоли на рентгеновских снимках считается замедленным сращением. Это редко случается при переломах бедренной кости в результате пулевых ранений и является чаще всего результатом инфицирования.

Если перелом «слипся», но не наблюдается прогресса в его сращении, то пациента следует мобилизовать, наложив функциональную шину или гипсовую повязку с целью создания стимула для заживления кости.

Неправильно сросшийся перелом

Чаще всего при скелетном вытяжении неправильно срастаются переломы верхней трети и нижней трети бедренной кости. Причиной этого в проксимальной трети обычно является то, что не было преодолено сгибание, производимое поясничной мышцей, хотя случается это, как правило, при закрытых переломах, ане при ранениях, полученных на войне. В случаях нижней трети неправильное сращение вызывается тем, что под воздействием икроножной мышцы перелом

169

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

оседает в раму для вытяжения, образуя заднее угловое искривление. Уменьшить этот эффект можно сгибанием коленного сустава и прокладками.

Такое неправильное сращение можно предупредить тщательным наблюдением и регулярными контрольными рентгеновскими снимками. Искривление в 10° влюбую сторону допустимо для взрослых пациентов, хотя обычно имеется возможность получить более хороший результат. Вальгусная деформация нижней конечности является более серьезной проблемой, чем варусное отклонение, поскольку в норме голень направлена вовнутрь.

Инфицирование спицевого хода

Боль в области установки спицы зачастую означает глубокое нагноение, и к нему следует относиться серьезно. Наоборот, воспаленная кожа вокруг плотно сидящей и безболезненной спицы говорит только о поверхностной инфекции.

Если спица сидит плотно, но кожа красная, мягкая и липкая, место установки спицы следует вскрыть ножом и пинцетом для обеспечения дренажа, а затем ежедневно промывать разбавленным раствором антисептика. Спица не должна касаться кожи. Антибиотики необходимы только при распространяющемся воспалении подкожной клетчатки.

Если же спица болтается, то это значит, что спицевой ход инфицирован, и спицу следует извлечь. Спицу извлекают в операционной под анестезией и дают возможность вытечь гною. Необходимо произвести кюретаж спицевого хода. Если наблюдается венечный секвестр (кольцо плотной белой кости вокруг спицы на рентгеновском снимке), то следует произвести кюретаж хода и заново просверлить его на другом месте. Если не трогать омертвелую кость, то результатом будет хроническая инфекция.

Инфицированную спицу следует извлечь.

Если принято решение о продолжении вытяжения, то необходимо ввести новую спицу. Если для вытяжения бедренной кости невозможно воспользоваться бугристостью большеберцовой кости в качестве места установки спицы, то наилучшей альтернативой является пяточная кость. А в крайнем случае спицу можно ввести в дистальный отдел большеберцовой кости, соблюдая осторожность, чтобы не вовлечь латеральную лодыжку малоберцовой кости и проведя ее позади сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Мышечная атрофия и пролежни

Так же как и при «гипсовой болезни», при ограниченной подвижности, связанной со скелетным вытяжением, происходит потеря безжировой массы тела. Физические упражнения помогают сохранить мышечную массу. Необходимо также помнить о хорошем питании.

Пролежни вызываются длительной неподвижностью в сочетании с действием сдвигающих сил между костями и покрывающими их кожей и подкожно-жировой клетчаткой, и все это усугубляется потерей массы тела. Следует заставлять пациента двигаться в постели и часто поднимать свое тело. Развитие пролежней показывает, что необходимо изменить метод иммобилизации перелома.

Депрессия

Очень важно также оказывать пациенту психологическую поддержку. Многие люди, особенно молодые, тяжело переживают необходимость многонедельного постельного режима.

170

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

ЧЕРТЕЖ К ПРИЛОЖЕНИЮ 22.B

Два варианта рамы Брауна—Белера, которые можно изготовить на месте.

D. Odhiambo Ngota / ICRCD. Odhiambo Ngota / ICRC

Рис. 22.B.32

Размеры в зависимости от роста пациента (в см)

Размеры Высокий Среднего роста Низкого роста

A 100 88 76

B 68 50 4S

C 36 32 30

D 34 28 28

E 20 15 13

F 28 23 14

G 28 24 14

Рис. 22.B.33

171

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 22.C Внешняя фиксация

Идея аппарата внешней фиксации относительно проста и незамысловата. Винты или спицы вводят в кость проксимально и дистально по отношению к области перелома, а затем соединяют между собой, образуя внешний каркас, который перекрывает область перелома и фиксирует длину и положение кости.

Хотя внешняя фиксация является узкоспециализированной областью, в работе МККК ее применяют хирурги общей практики. Эта техника требует от хирурга немалого умения и опыта как при наложении фиксации, так и при наблюдении за пациентом. Для работы нужно иметь довольно много различных элементов, но можно выделить основной набор необходимых инструментов. Наилучшей системой внешней фиксации следует считать такую, которую может легко использовать хирург-неспециалист и которая включает в себя наименьшее количество элементов.

22.C.a Оборудование

В продаже имеется целый ряд систем различных размеров. Многие хирурги встраивают спицы Штейнмана в гипсовые повязки; другие сами изготавливают простые системы с использованием дерева, бамбука или металлических элементов, скрепляя их гипсовыми бинтами или костным цементом. Для неспециалиста самой простой системой для наложения является такая, которая позволяет располагать спицы в любом месте, независимо от рамы.

Рис. 22.C.1—22.C.6

Основные элементы набора для внешней фиксации.

Для хирургов-специалистов существует много других элементов.

T. Gassmann / ICRC

Рис. 22.C.1

Стержни Шанца, или спицы Штейнмана, обычно их называют спицами. Они либо самоврезающиеся (показаны здесь) или требуют предварительного сверления отверстия сверлом меньшего диаметра.

T. Gassmann / ICRC

Рис. 22.C.3

Зажимы спица—штанга.

T. Gassmann / ICRCT. Gassmann / ICRC

Рис. 22.C.2

Внешние трубки, или штанги, их длина зависит от размера кости, которую требуется фиксировать.

Рис. 22.C.4

Зажимы штанга—штанга.

172

T. Gassmann / ICRC

Рис. 22.C.5

Инструменты для введения стержней или спиц: направляющая для предохранения мягкой ткани.

T. Gassmann / ICRC

Рис. 22.C.6

Ручной зажимной патрон.

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Рис. 22.C.7 и 22.C.8

Самодельные аппараты внешней фиксации.

v. Sasin / ICRCICRC

ICRC

22.C.b Размещение и проведение спиц

Для того чтобы принять решение о местах размещения спиц, необходимо предварительно тщательно обследовать рану. При этом следует добиться правильного осевого и углового совмещения перелома. Для большеберцовой и плечевой костей, а также для костей предплечья требуется не менее двух спиц проксимально и двух спиц дистально по отношению к области перелома. Для бедренной кости требуется, соответственно, по три спицы с обоих концов перелома.

Спицы нужно проводить под прямыми углами к продольной оси кости, и они не должны повреждать мышцы или сухожилия. Они не должны проходить сквозь саму рану, а если этого невозможно избежать, то следует избрать другой метод иммобилизации.

Спицы не должны проходить через саму рану.

Рис. 22.C.9

Самодельный внешний фиксатор. Спицы размещены неправильно: кожа растянута и спица проходит через рану.

Для обеспечения устойчивости фиксатора каждая спица должна проходить сквозь оба кортикальных слоя кости. Однако дистальный кортикальный слой нужно только пройти, не выходя слишком далеко за его пределы, поскольку может произойти наматывание мышц на спицы, а также можно повредить нервы или даже травмировать артерию.

Протокол проведения спиц для внешней фиксации аналогичен протоколу проведения спиц для скелетного вытяжения. Для проведения каждой спицы выполняют следующие действия:

Делают 1,5 см разрез в коже параллельно продольной оси конечности.

2. При помощи ручной дрели со сверлом малого диаметра и с использованием специальной направляющей для предохранения мягких тканей проходят оба кортикальных слоя кости. Глубину отверстия под спицу (толщина мягких тканей, покрывающих кость, плюс диаметр кости) можно

Рис. 22.C.10

Проведение спицы при помощи ручной дрели.

173

F. De Simone / ICRC

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

F. De Simone / ICRC

Рис. 22.C.11

Использование специальной направляющей для предохранения мягких тканей.

определить специальным измерительным приспособлением; исходя из этого подбирают спицу нужной длины.

Примечание:

Не следует применять электродрель, так как может произойти перегрев

и повышение давления в кости (см. раздел 22.B.c).

Подбирают стержень Шанца на размер больше, чем сверло, и вворачивают

его в кость на измеренную ранее глубину при помощи Т-образной рукоятки или ручного зажимного патрона.

Хирург должен чувствовать руками, как стержень Шанца проходит через

кость: вначале чувствуется сопротивление первого кортикального слоя, затем винт легко проходит сквозь костный мозг и, наконец, снова чувствуется сопротивление ввинчиванию второго кортикального слоя. Как только хирург почувствует это второе сопротивление, нужно сделать еще три полуоборота рукоятки, что обычно достаточно для того, чтобы перфорировать второй кортикальный слой.

Примечание:

Существуют стержни-саморезы Шанца, для которых не нужно делать

предварительное сверление. Принцип их введения в кость не отличается от указанного выше, за исключением того, что глубина сверления не может быть точно определена и хирург должен быть предельно внимателен, чтобы почувствовать перемену сопротивления ввинчиванию, когда спица проходит сквозь кортикальные слои.

Процедуру повторяют для каждого стержня Шанца. Малейшее натяжение

4. кожи вокруг спиц необходимо устранять путем увеличения разреза.

Стержни Шанца соединяют с боковыми трубками при помощи зажимов

спица—штанга. Рама из штанг должна находиться близко к коже, однако должно оставаться достаточно места для доступа к ране.

Каждое место введения спиц прикрывают мягкой марлевой повязкой.

«Мерт вое пространство» между кожей и трубками заполняют марлевой повязкой, фиксируемой эластичным бинтом.

22.C.c Конструкция рамы

В зависимости от квалификации хирурга возможны два вида рам внешней фиксации.

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.C.12

Модульная конструкция: по две спицы установлены на каждом основном костном фрагменте; спицы соединены короткими трубками, образуя два отдельных модуля.

174

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.C.13 и 22.C.14

Модульная конструкция: при помощи двух модулей осуществляют репозицию кости, добиваясь осевого и углового совмещения фрагментов, а затем две короткие трубки соединяют перекидной трубкой. Для придания устройству большей жесткости можно добавить вторую трубку.

F. De Simone / ICRC

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Модульная конструкция

На каждом основном костном фрагменте крепят по две спицы, соединенные трубкой, образуя, таким образом, два отдельных модуля. Затем эти два модуля соединяют третьей перекидной свободно крепящейся трубкой. Двумя модулями, действуя как рукоятками, осуществляют репозицию перелома, а затем закрепляют перекидную трубку, фиксируя перелом. Еще одну длинную трубку можно добавить между наиболее проксимальной и наиболее дистальной спицами для придания большей жесткости устройству. Иногда три или даже все четыре спицы прикрепляют к длинной трубке.

Односторонний осевой линейный метод наружной фиксации

Спицы располагаются точно по одной линии, и все они крепятся одной длинной штангой. Это метод требует наличия большого опыта у хирурга.

Берут штангу с четырьмя зажимами спица—штанга. Первый винт Шанца вводят восновной костный фрагмент на расстоянии 2—3 см от проксимального сустава, а затем заводят в зажим спица—штанга. Второй винт через зажим спица—штанга вводят во второй основной костный фрагмент тоже на расстоянии 2—3 см, но уже от дистального сустава. Хирург-ассистент слегка вытягивает конечность, раздвигая перелом, давая этим возможность осуществить полную ручную репозицию. Оба зажима спица—штанга закрепляют для того, чтобы зафиксировать репозицию. Проверяют правильность осевого и углового совмещения перелома. Теперь оставшиеся две спицы через два оставшихся зажима вводят в верхний и нижний фрагмент кости. На каждую спицу надевают еще по одному зажиму спица—штанга, и при необходимости можно добавить вторую штангу.

C. Pacitti / ICRC

Внешняя фиксация перелома большеберцовой кости

Поскольку большеберцовая кость находится непосредственно под кожей, доступ к ней не вызывает затруднений и наложение фиксатора является относительно простой операцией. Нужно иметь по меньшей мере четыре спицы: две выше и две ниже области перелома. Одна спица по одну сторону перелома не может обеспечить достаточной устойчивости. Если недостаточно места для двух спиц, то спицу можно ввести в плюсну или же нужно будет избрать другой метод фиксации перелома.

Передний гребень большеберцовой кости является идеальным местом для введения спицы, поскольку там мало мягкой ткани и при ходьбе фиксатор не будет задевать другую ногу. Спица должна проходить не менее чем через две трети окружности диафиза, поскольку при более поверхностном расположении ее может вырвать из кости. Фиксатор не следует накладывать с латеральной стороны через переднебоковое межфасциальное пространство.

Рис. 22.C.15

Односторонний осевой линейный метод наружной фиксации: четыре винта Шанца расположены точно по одной линии.

Внешняя фиксация перелома бедренной кости

Бедренная кость находится внутри объемистой мышечной массы, и рассечение ее до кости для проведения спицы через нее гораздо более сложная задача, чем сделать это для проведения спицы через большеберцовую кость. Правильная заднебоковая установка спиц необходима для недопущения наматывания мышц и затруднения движения в суставах. Требуется установить три спицы проксимально и три спицы дистально по отношению к области перелома.

Рис. 22.C.16

Неправильное и правильное положение спицы в переднем гребне большеберцовой кости.

175

C.. Giannou / ICRC

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 22.C.17

Правильная плоскость рассечения для установки спиц в бедренной кости.

Рис. 22.C.18 и 22.C.19

Правильная заднебоковая установка спиц.

Прямая мышца бедра

Медиальная межмышечная перегородка

Боковая межмышечная перегородка

C.. Giannou / ICRC

Промежуточная широкая мышца бедра

Латеральная широкая мышца бедра

Плоскость рассечения

Рис. 22.C.20

Неправильная установка спиц, приведшая к наматыванию четырехглавой мышцы бедра.

R. Coupland / ICRC

V. Sasin / ICRC

R. Coupland / ICRC

Внешняя фиксация перелома плечевой кости

Доступ к плечевой кости не вызывает затруднений через латеральную борозду между двуглавой и трехглавой мышцами. Нужно установить две спицы проксимально и две спицы дистально по отношению к области перелома. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лучевой нерв, который проходит рядом с костью и чтобы спицы не выходили слишком далеко за пределы второго кортикального слоя с медиальной стороны, где находится плечевая артерия.

176

<<< < Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 5018 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202623 Мб0Книга_1050_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1054_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1059_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_106_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1060_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1061_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf