Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
https://t.me/medicina_free
ющего перелома, то необходимо разрабатывать проксимальный и дистальный
суставы. Следует продолжать массаж и стимуляцию гальваническим током, если
имеется возможность. Конечности необходимо защищать от небольших травм и
трофических изменений. Необходимо проинструктировать пациентов, как самостоятельно выполнять физические упражнения и как защищать нечувствительную кожу.
Необходимо вести наблюдение за пациентом и проводить, если имеется такая
возможность, раз в три месяца ЭМГ вплоть до полного выздоровления. Трудно
организовать долгосрочное наблюдение в условиях ограниченных ресурсов,
амежду тем, для того чтобы убедиться в том, что восстановление прерванного
нерва посредством сшивания оказалось успешным, нужен целый год.
25.8.1 Шинирование при параличе нерва
Лонгеты для предотвращения контрактур и деформаций, вызываемых параличом нерва, можно накладывать в различных ситуациях: когда после первичной
хирургии используют внешнюю фиксацию и вытяжение; во время ожидания восстановления нерва сшиванием или во время выздоровления после восстановления и, наконец, в качестве паллиативного средства при неизлечимых травмах.
Шины должны быть простыми:
•гипсовая лонгета с хорошей мягкой прокладкой для предотвращения свисания кисти при параличе лучевого нерва;
•небольшие самодельные алюминиевые пальцевые шины для предотвращения
развития когтеобразной кисти в результате повреждения локтевого нерва;
•липкая лента для удержания большого пальца руки ночью в состоянии сближения при повреждении срединного нерва;
•ночная лонгета для удержания стопы под прямым углом при повреждениях
седалищного нерва и латерального малоберцового нерва.
25
Лонгеты следует несколько раз в день снимать, для того чтобы можно было делать упражнения, обеспечивающие полную подвижность конечности. Динамические шины, такие как отводящая шина для запястья или ортез на пружине при отвисающей стопе, особенно полезны. Они могут оказаться в наличии в протезной
и ортопедической мастерской.
25.9 Посттравматические осложнения
Неизлечимые неврологические расстройства являются, к сожалению, слишком
частым результатом повреждений нервов. Тем не менее частичная компенсация
нередко имеет место, когда смежные группы мышц принимают на себя некоторые потерянные моторные функции, в результате чего конечный функциональный результат оказывается лучше, чем можно было бы ожидать. Пластика нерва
зачастую ничего не дает: это очень сложные специальные процедуры с непредсказуемым исходом. Некоторым пациентам со свисанием стопы или кисти после
18-месячного периода самопроизвольного заживления можно рекомендовать
операции по транспозиции сухожилия. С другой стороны, более простым решением для свисающей стопы является артродез, особенно если невозможно приобрести динамическую шину.
Трофические сенсорные изменения могут вызвать хронические язвы на ногах,
инфекцию и остеомиелит, которые, как все подобные хронические состояния,
лучше всего лечатся ампутацией — если имеются хорошие протезы и если удается уговорить пациента согласиться на такую операцию.
25.9.1 Посттравматический болевой синдром
У пациентов с повреждениями периферических нервов ранящими снарядами
нередко наблюдаются различные хронические болевые синдромы, причем чаще
при повреждении смешанных, а не чисто моторных нервов. Способы лечения
257
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
этих синдромов зависят от причины боли и от ее типа. Это могут быть лекарственные препараты, блокада нервов, физиотерапия или хирургическое вмешательство. О лечении болевой невромы и фантомных болях в ампутированных конечностях говорится в разделе 23.11.2. Некоторые формы нейропатических болей обычно поддаются лечению средствами простой хирургии (см. раздел 25.6.3).
Ряд хронических комплексных болевых синдромов можно диагностировать
лишь посредством детального клинического обследования и различных анализов, включая ЭМГ. Одним из наиболее распространенных синдромов этого
типа является каузалгия
2
, вызываемая неполным повреждением нерва или маленьким осколком, застрявшем непосредственно в нерве. Реакция может проявиться через несколько часов или дней в виде приступов острой жгучей боли
и расстройств вегетативной нервной системы. Вначале наблюдается сильное
расширение кровеносных сосудов кожи и интенсивное потение, затем следует
сужение кровеносных сосудов и кожа становится сухой, и, наконец, появляются
трофические изменения кожи и ногтей. Боль бывает настолько сильной, что пациент не может спать и не может выдержать малейших манипуляций с раненой
конечностью. Проникший в нерв осколок следует извлечь, а каузалгию лечить
консервативно, вначале опиатами, а затем повторными инъекциями местной
анестезии. Расстройства вегетативной нервной системы облегчают диагностической блокадой симпатического ствола, а если сопротивляемость лечению лекарственными препаратами растет, то такая блокада подтверждает необходимость
вхирургической симпатэктомии.
Более сложные болевые синдромы (реиннервационная боль, деафферентационная боль и т. д.) в основном лечат медикаментозными средствами. Во многих
случаях такие симптомы сопротивляются лечению, и можно попытаться применить блокаду нервов наряду с физиотерапией. Осложнить клиническую картину,
особенно при хронических случаях, может депрессия, бессонница и тревожное
состояние, что лучше всего лечится психолептическими препаратами. Психологическая поддержка пациента играет исключительную роль.
258
2 Известная также под названием комплексного регионального болевого синдрома типа II (CRPS II) или реф-
лекторной симпатической дистрофии и каузалгии.
https://t.me/medicina_free
https://t.me/medicina_free
https://t.me/medicina_free
261
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
. ,
C.1
: , 264
262
ГОЛОВА, ЛИЦО И ШЕЯ
https://t.me/medicina_free
Основные принципы
, .
, .
10 20 % , , 9 10
.
25
% ,
.
,
, . , , , ,
—
, .
, , 5.6.2.
« ». . ,
. 5.12 , , .
% -
,
, .
: ;
, ;
, , . , , , -,
; , .
, .
,
. 2001 2005
1556 , 6609
, 30
% , . C.1
. ,
.
Участок тела Распределение ран в процентах
Суммарный процент
по участку тела
Голова 8 %
Глаза 6
Лицо 10
%
%
30 %
Уши 3 %
Шея 3 %
Грудная клетка 6 %
Брюшной отдел 11 %
17 %
Конечности 54 % 54 %
Таблица C.1 Анатомическое распределение ран 1566 пациентов, вооруженные силы США
в Афганистане и Ираке, 2001—2005 годы
1 : Owens B. D., Kragh J. F., Wenke J. C., Macaitis J., Wade C. E., Holcomb J. B. Combat wounds in Operation
Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2008; 64: 295—299.
1
263
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
,
, .
C.2,
2004 .
. 334 834
-
, , 19 .
Вернулись в строй*
(n = 296 ран)
Область ранения
Общее количество
ран (N = 834)
Процент смертности
по области
Умерли от ран
(n = 60 ран)
Голова 25 % (n = 212) 13,7 % 48 % (29) 23 %
Лицо 65 % (n = 540) 3,7 % 33 % (20) 68 %
Шея 10
% (n = 82) 13,4 % 18 % (11) 9 %
* Вернулся в строй в течение 72 часов, то есть ранение неглубокое, неопасное.
Таблица C.2
Результаты изучения распределения боевых ран головы, лица и шеи
2
, , — .
3,7
%,
. , ,
,
33
). 13
% (
%
— . ,
, , ,
,
.
- , , —
- .
.
.
C
,
.
264
C.1 Хирург общей практики: хирургия головы,
лица и шеи
, - ,
, ,
,
. C
, , ,
.
2 : Wade A. L., Dye J. L., Mohrle C. R., Galarneau M. R. Head, neck, and face injuries during Operation Iraqi
Freedom II: results from the US Navy-Marine Corps Combat Trauma Registry. J Trauma 2007; 63: 836—840.
3 : () (, , ).
3
. ,
ГОЛОВА, ЛИЦО И ШЕЯ
https://t.me/medicina_free
, ,
, , ,
- , —
.
Рис. C.1.1 и C.1.2
, .
F. Hekert / ICRC
F. Hekert / ICRC
265
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана