Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

23 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

H. Nareddine / ICRC

Рис. 22.C.21

Огнестрельная рана плечевой кости: рентгенограмма при поступлении в больницу, до иссечения раны.

H. Nareddine / ICRC

Рис. 22.C.24

Функциональный результат: разгибание.

H. Nareddine / ICRC

Рис. 22.C.22

Рентгенограмма после иссечения раны. Перелом был иммобилизован с помощью задней гипсовой лангеты и подвески «воротник-манжет».

H. Nareddine / ICRC

Рис. 22.C.25

Функциональный результат: сгибание.

H. Nareddine / ICRC

Рис. 22.C.23

Корректировка соосности при помощи внешней фиксации. Идет процесс заживления.

Рис. C.24 и 22.C.25

Наложение внешней фиксации на плечевую кость.

22.C.d Ведение пациента, проходящего процедуру внешней фиксации

После наложения аппарата внешней фиксации конечность нужно приподнять.

В кратчайшие сроки следует сделать контрольный рентгеновский снимок для проверки правильности расположения фрагментов кости. Неправильное сращение перелома можно предотвратить ранней подгонкой аппарата, выполняя это, если необходимо, под легкой анестезией. Из-за образования соединительной ткани и отека вокруг области перелома поздняя подгонка аппарата оказывается значительно менее эффективной. Оставляя же плохую репозицию перелома, мы тем самым лишаем смысла саму идею применения аппарата внешней фиксации.

За местами установки спиц необходимо ухаживать так же, как это описано выше в отношении спиц для скелетного вытяжения, и это является обязательным условием, поскольку аппарат внешней фиксации используется в течение длительного времени. Начинать разрабатывать сустав следует как можно быстрее, как только позволит состояние раны мягких тканей. Приложение весовой нагрузки на конечность вначале обычно болезненно, но тем не менее необходимо заставлять пациента делать это.

177

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.C.26

Все четыре спицы подвижны, что видно по резорбции кости вокруг них. Периостальная реакция вокруг самой нижней спицы, вероятнее всего, вызвана инфицированием.

Как правило, после того, как рана мягких тканей заживет, а открытый перелом станет закрытым, аппарат внешней фиксации можно снять и наложить циркулярную гипсовую повязку. Это особенно относится к большеберцовой кости и обычно означает, что в зависимости от метода закрытия раны в мягких тканях аппарат внешней фиксации можно снять по истечении от двух до пяти недель. Раннее снятие спиц может быть болезненной операцией, и поэтому ее нужно производить в операционной под короткой общей анестезией. Необходимо произвести кюретаж спицевых ходов и наложить на них повязки.

Аппарат внешней фиксации следует снять в кратчайшие по возможности сроки и заменить его гипсовой повязкой.

22.C.e Осложнения

Как и при всяком инвазивном методе лечения с использованием специальных технологий, при использовании внешней фиксации наблюдается много осложнений. Наиболее серьезные и часто встречающиеся из них описаны ниже.

Инфицирование спицевых ходов и ослабление соединения спицы с костью

В большинстве случаев раннее инфицирование спицевых ходов является вторичным результатом остаточного загрязнения или инфицирования самой раны. Выделение серозной жидкости из раны часто оказывает негативное влияние на проксимальные спицы. Другой основной причиной является неправильная техника проведения спиц через кость, результатом чего является повреждение кости и близлежащих мягких тканей. Тщательная техника наложения фиксации истрожайший уход за местами установки спиц имеют решающее значение. Инфицирование приводит к ослаблению соединения спиц с костью, что проявляется выделениями, болью в месте установки спиц и чрезмерным затруднением воспринимать нагрузку. Рентгенопрозрачность в зоне вокруг спицы является поздним признаком. Возможным поздним последствием этого является индуцированный спицами остеомиелит и «кольцевой» секвестр кости вокруг места установки спицы.

Метод лечения инфицированного места установки спицы зависит от того, прочно ли фиксирована спица в кости или подвижна (см. 22.B.g). Ослабление соединения спицы с костью означает инфицирование, и эта спица подлежит удалению. Спицевой ход нужно под анестезией выскоблить кюреткой, и другую спицу провести через кость на новом месте. Возможность переустановки спицы на другое место зависит от области перелома и от конструкции аппарата внешней фиксации, и может случиться так, что весь аппарат придется устанавливать заново. Если много спиц инфицировано и они подвижны, то следует применить другой метод иммобилизации.

178

Со временем все спицы начинают болтаться и инфицируются, что является нормальным следствием весовой нагрузки. И это является еще одним аргументом впользу снятия аппарата внешней фиксации как можно скорее.

Замедленное сращение и несращение кости

Жесткость иммобилизации при помощи внешней фиксации отрицательно сказывается на скорости консолидации перелома.

Мощным стимулом периостальной регенерации костной ткани являются многоосевые микроперемещения в области перелома. Любое подавление таких перемещений подавляет также и образование костной мозоли. Если аппарат внешней фиксации будет находиться на конечности длительное время, то необходимо установить специальную раму для стимуляции каллусообразования. Рама может быть частично дестабилизирована вдоль оси кости (что называют динамизацией) для создания осевой компрессии и микроперемещений в области перелома. Но в то же время это очень сильно нагружает поверхности контакта спиц с костью,

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

врезультате чего спицы нередко разбалтываются и инфицируются. Для динамизации требуются специальные навыки и значительно более сложное оборудование. И снова обращаем внимание читателя на важность раннего перехода на весовую нагрузку с гипсовой повязкой.

Внешняя фиксация особенно эффективна для ран, в которых в любом случае велики шансы несращения перелома из-за сильного раздробления при обширном дефекте кости и потери надкостницы. Так или иначе, такие переломы обычно нуждаются в пересадке кости.

Повреждение близлежащих структур

Для того чтобы правильно разместить спицы, нужно хорошо знать анатомию конечности. Правильная техника установки позволяет избежать повреждения основных нервов и кровеносных сосудов. Поздняя ложная аневризма является одним из хорошо известных осложнений.

Ограничение движений сухожилий и мышц спицами препятствует подвижности суставов, в результате чего теряется основное преимущество внешней фиксации.

Рис. 22.C.27

Правильная установка спиц и полное сгибание коленных суставов.

R. Coupland / ICRCR. Coupland / ICRC

Рис. 22.C.28

Неполное сгибание коленного сустава: неправильная установка стержней Шанца.

Механические неисправности аппарата внешней фиксации

Как это бывает со всеми аппаратами, состоящими из многих элементов, со временем в процессе эксплуатации некоторые части выходят из строя. Такие части следует изъять и заменить новыми, что нередко является весьма недешевым делом.

179

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

В 1980-х и начале 1990-х годов хирурги МККК, выезжавшие в командировки в«горячие точки», широко применяли внешнюю фиксацию. Работали они там примерно по три месяца, а затем их сменяли другие бригады. Такая быстрая ротация не позволяла правильно организовать наблюдение за больными, врезультате чего большинство хирургов не знали об осложнениях, с которыми приходилось сталкиваться их сменщикам. После того как клиническое изучение показало высокий процент осложнений и неудач лечения, использование внешней фиксации было резко ограничено.

И в завершение следует заметить, что внешняя фиксация является непростым делом в условиях военной хирургии. К ней следует прибегать, только если нет другого выхода.

180

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

ПРИЛОЖЕНИЕ 22.D Работа МККК по изучению

хронического остеомиелита

В провинции Южное Киву Демократической Республики Конго после многих лет войны делегаты МККК видели сотни пациентов, страдавших хроническим остеомиелитом, при этом большинство из них имели застарелые военные раны. Многие месяцы и годы проводили они в больницах или дома, где им применяли различные «коктейли» из антибиотиков и накладывали разные повязки. Некоторым из них время от времени выполняли хирургические операции, если они могли себе это позволить. Запущенность ран и неправильное лечение были, скорее, правилом, а не исключением.

Проведение клинических исследований в опасных условиях зоны активных боевых действий — дело трудное, а временами и рискованное как для пациентов, так и для персонала больницы. Отдел хирургии МККК понимает и признает многие недостатки настоящей работы и отчета. И тем не менее простыми методами и соответствующими технологиями удалось улучшить жизнь некоторых жертв конфликта.

Материалы и методы

Между мартом 2007 года и декабрем 2008 года хирургическая бригада МККК проводила лечение 168 пациентов, страдавших хроническим остеомиелитом гематогенного или посттравматического происхождения. Лечение осуществлялось всоответствии со стандартным протоколом, основанным на предыдущих исследованиях и публикациях МККК наблюдавшиеся в течение более трех месяцев подряд, активные гнойные выделения или скопление гноя в конечности, а также наблюдаемые на рентгеновских снимках изменения, соответствующие хроническому остеомиелиту (образование секвестров, полостей и наличие инородных тел). Пациенты, которым требовалась ампутация в качестве первичного или отложенного лечения, не включались визу

чение. Наблюдение удалось осуществить за 71 пациентом.

. Критериями включения были симптомы,

Хирургический протокол

Целью хирургического иссечения было удаление всей некротической кости и формирование — когда это требуется, но не обязательно — блюдцеобразного углубления вплоть до появления кровоточащей кости («paprika sign») с запасом в 5 мм здоровой кости, стремясь свести к минимуму дестабилизацию кости. Особое внимание уделялось удалению всей биопленки путем кюретажа и промывания раны физиологическим раствором под небольшим давлением.

F. De Simone / ICRC

Рис. 22.D.1

Гной, изливающийся из свища.

F. De Simone / ICRC

Рис. 22.D.2

Секвестрэктомия и иссечение свища.

Явная или возможная нестабильность кости лечилась консервативно при помощи гипсовой циркулярной повязки с шарнирным соединением на суставах, атакже, если имелись показания, мостовидной повязкой Фернандо Вега. Внешняя фиксация применялась только для пациентов, возвращающихся в больницу для пересадки кости. Внутрикостная фиксация не применялась.

13 David I. Rowley. War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management. Geneva: ICRC; 1996.

181

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Мобилизировалась имевшаяся здоровая мышечная ткань для максимально большего закрытия открытого костного ложа и для заполнения мертвого пространства. Раны оставляли открытыми с наложенными на них повязками.

Протокол наложения повязок

Хирургическое наложение повязок было передвинуто на послеоперационный день 2. Рана перевязывалась с использованием большого количества коричневого сахарного песка и сухих компрессов. Сахарные повязки повторяли ежедневно после тщательной промывки раны физиологическим раствором для удаления сахара, наложенного днем раньше. Этот порядок действий продолжали до заживления раны вторичным натяжением или до наложения расщепленного кожного лоскута.

F. De Simone / ICRCF. De Simone / ICRC

Рис. 22.D.3

Повязка раны с применением сахарного песка.

Рис. 22.D.5

Здоровая грануляционная ткань.

F. De Simone / ICRC

Рис. 22.D.4

Сахарный песок заполнил рану.

F. De Simone / ICRC

Рис. 22.D.6

Заживающая рана по прошествии 8 недель применения сахарных повязок.

Большинство ранних осложнений были умеренными и проходящими. Провоцировались они, по-видимому, химической активностью сахара, вызывающей зуд или чувство жжения в области раны. Реже наблюдался выраженный контактный дерматит, который всегда проходил после прекращения сахарной терапии. Или же происходило грибковое обсеменение окружающей кожи, которое успешно лечилось противогрибковой мазью.

182

Протокол назначения антибиотиков

В ходе операции всегда брались посевы с поверхностных и глубоких тканей, а также секвестров, если таковые имелись. Первоначальный протокол назначения антибиотиков включал в себя гентамицин и клоксациллин парентерально в течение 24 часов, а затем клоксациллин перорально в течение 4 недель. Результаты бактериологического анализа посевов показали высокий уровень мультирезистентности, и поэтому протокол был упрощен до 24-часового курса бензилпенициллина и метронидазола парентерально, направленного только на подавление возможной бактериемии, связанной с операционной травмой.

Дополнительные антибиотики назначались, в зависимости от результатов лабораторного анализа культур и чувствительности к антибиотикам, только пациентам, демонстрирующим слабый прогресс. Тем не менее, вообще говоря, бактериологические исследования редко приносили клиническую пользу. Многие бактерии в лабораторных условиях показывали мультирезистентность, которая мало

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

отражалась на клинических результатах в живом организме. Продолжительность лечения не носила систематического характера, а основывалась, так же как и выбор антибиотиков второй линии, на клинической эффективности.

Послеоперационный уход

Ранние курсы физиотерапии были назначены всем пациентам с целью поддержания или улучшения подвижности суставов и мышечного тонуса, а также для постепенного нагружения раненых конечностей. Пациенты получали — многие впервые после долгих месяцев недоедания — калорийную и богатую протеином пищу.

Результаты последующего наблюдения

Средняя продолжительность пребывания в больнице была 12 недель (при диапазоне от 1 до 48 недель), и ни один пациент не был выписан с активной инфекцией. Средняя продолжительность наблюдения за 71 пациентом, которых удалось проследить, была 13,7 месяца (при диапазоне от 5 до 28 месяцев). Географическая удаленность и соображения безопасности сделали невозможным наблюдать большее число пациентов.

Последующее наблюдение показало, что результаты клинического выздоровления от инфекций у сорока шести из них (63,4%) были от превосходных до хороших. Лечение тридцати шести из этих пациентов (50,7%) дало превосходные или хорошие результаты в отношении улучшения состояния их здоровья.

Статистически значимой оказалась зависимость функциональных результатов от следующих переменных: от возраста (чем моложе, тем лучше); от этиологии (при гематогенных инфекциях лучше, чем от проникающих ранений); от типа организма по Черни—Мадеру (при иммунной системе организма A лучше, чем при иммунной системе организма B)

. Не было обнаружено никаких статистически значимых зависимостей между клиническим выздоровлением и какими-либо переменными.

14 Классификация остеомиелита длинных костей по Черни—Мадеру базируется на анатомии инфицирова-

ния кости и на физиологии организма. Cierny G., Mader J. T., Pennick H. A clinical staging system of adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985; 10: 17—37.

183

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 22.E Пересадка кости

Подвздошный гребень используется в качестве донорского участка, поскольку доступ к нему простой и с него можно взять большое количество губчатого вещества кости. Выбор точного донорского места зависит от требуемого количества костного трансплантата. Для дефектов размером меньше 4 см можно использовать передний подвздошный гребень. Если требуются большие объемы трансплантата, то предпочтение следует отдавать заднему подвздошному гребню. Адля очень больших объемов можно использовать обе стороны кости таза. Размер каждой стружки губчатого вещества кости должен быть примерно с ноготь, 1 см³.

22.E.a Взятие костного трансплантата

Пациента укладывают в положении на боку или в положении пронации.

Для взятия небольшого трансплантата разрез ведут 6—8 см в обратном

направлении от передневерхней подвздошной ости. Для более крупных трансплантатов разрез начинают у задней подвздошной ости и ведут вперед 8—10 см вдоль гребня.

Мышцы наружной поверхности гребня рассекают скальпелем. Надкостнич-

2. ным элеватором осторожно соскабливают с кости 1 см мышц.

Рис. 22.E.1

Острым остеотом вводят параллельно гребню и рассекают внешний корти-

кальный слой вдоль всей длины разреза.

ICRC

4. Затем остеотом ставится перпендикулярно к гребню и рассекаются обе пластины, наружная и внутренняя, образуя небольшой лоскут кортикальной кости вдоль всей длины открытого гребня. Поднятием этого лоскута получаем доступ к губчатому веществу кости и к костному мозгу между двух костных пластин.

184

При помощи узкого костного желобоватого долота или остеотома снимают

костную стружку сверху книзу. Небольшие кусочки можно снимать острой ложкой для костной ткани. Для того чтобы не повредить внутреннюю плас тину и крестцово-подвздошное сочленение, не следует прилагать слишком большое усилие.

Снятую стружку следует хранить в пропитанном кровью тампоне, не погру-

жая его в физиологический раствор, который убивает остеоциты и может свести на нет гуморальные стимулирующие факторы.

7. Рану в подвздошном гребне закрывают, «захлопывая лоскут»: поднятую кожу пришивают рассасывающейся нитью.

8. В подкожную клетчатку вводят на 24 часа дренажную трубку, желательно отсасывающего типа, и закрывают кожный разрез.

Послеоперационно эти раны всегда болезненны.

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Рис. 22.E.2

Рис. 22.E.3

ICRC ICRC

ICRC

22.E.b Помещение трансплантата: закрытые раны

Рис. 22.E.4 и 22.E.5

Пациента укладывают в новое положение, на конечность накладывают пневматический кровоостанавливающий жгут и накачивают в него воздух.

Открывать доступ к перелому желательно через новый разрез, в стороне от первоначальной раны, поскольку в этом случае уменьшается вероятность инфицирования и не нужно проходить сквозь фиброзную ткань зажившей раны. После открытия места перелома концы отломков освежают путем иссечения приросшей фиброзной ткани, а затем подравнивают костными кусачками. Необходимо действовать осторожно, чтобы не удалить надкостницу. Фрагменты кости линейно выравнивают, и если необходим аппарат внешней фиксации, то нужно наложить его именно в этот момент.

После этого место перелома промывают, ослабляют кровоостанавливающий жгут и обеспечивают гемостаз. Заготовленную костную стружку плотно укладывают в костный дефект и вокруг него. Если кровь продолжает сочиться, то рану закрывают вместе с дренажной трубкой и аспирацией, которую нельзя оставлять более чем на 24 часа. Обычно рану просто закрывают без дренажной трубки.

185

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

22.E.c Помещение трансплантата: открытые раны

Такая же техника взятия и помещения трансплантата используется и при открытых ранах. Это метод лучше всего подходит для трансплантации при переломе большеберцовой кости.

Если имеется такая возможность, то место трансплантации следует закрыть мышечным или кожно-фасциальным лоскутом, что является самым лучшим вариантом. Если такой возможности нет, то конечность заключают в циркулярную гипсовую лонгету без окна, чтобы исключить манипулирование с раной или ее осмотр (метод Орра—Труэты, см. раздел 22.8.3). Под гипсом место трансплантации остается влажным.

ICRC

Рис. 22.E.6

Помещение трансплантата.

Рис. 22.E.7

Иммобилизация при помощи внешней фиксации.

Альтернативой этому является техника Папино (Papineau): рану и место имплантации оставляют открытыми. Для приживления трансплантат должен содержаться в чистоте и во влажном состоянии, необходимо регулярно удалять корку и отторгнутую костную стружку. Все это требует тщательного и кропотливого ухода иосторожной смены повязок на ране. По мере заживления раны костная стружка встраивается в грануляционную ткань, и в конце концов поверхность может закрыться самопроизвольно в результате заживления вторичным натяжением или же будет пересажен кожный трансплантат.

22.E.d Иммобилизация кости

Как при открытых, так и при закрытых ранах место перелома после внедрения костного трансплантата необходимо зафиксировать подходящим методом не менее чем на четыре недели. Это является прямым показанием к применению внешней фиксации. Для некоторых костей может также принести пользу метод Орра—Труэты заключения конечности в циркулярную гипсовую шину.

Рис. 22.E.8 и 22.E.9

Примеры успешного приживления костных трансплантатов.

186

ICRC

F. De Simone / ICRC

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202623 Мб0Книга_1050_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1054_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202623 Мб0Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1059_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_106_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1060_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1061_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202622 Мб0Книга_1062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf