Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
КОНЕЧНОСТИ
https://t.me/medicina_free
ПРИЛОЖЕНИЕ B.1 Пневматический
кровоостанавливающий жгут
С пневматическим кровоостанавливающим жгутом нужно обращаться так же
осторожно, как и с любым другим хирургическим инструментом: сотрясения,
удары и толчки могут вывести из строя анероидный датчик давления. Перед применением жгута необходимо проверить все его части на герметичность и на отсутствие неплотных соединений. Регулярные калибровки анероидного датчика
можно производить путем подсоединения его к ртутному манометру обычного
сфигмоманометра. Давление в жгуте поднимают до 100 мм рт. ст. по анероидному
датчику, а затем выпускают давление в ртутный манометр. После этого повторяют эту операцию при давлениях в 200 и 300 мм рт. ст. Неточный датчик следует
заменить на новый. Если давление в наполненной воздухом манжете изменяется
со временем, то это значит, что в ней имеется утечка.
Использовать такой жгут просто, но необходимо соблюдать ряд правил.
1.
Жгут накладывают на бедро или верхнюю треть руки. Место наложения
манжеты покрывают слоем медицинской ваты, ширина которого в три раза
больше ширины манжеты. Эту ватную прокладку следует уложить аккуратно.
Выбирают максимально широкую манжету и накладывают ее в том месте, где
2.
окружность конечности максимальная, с тем, чтобы распределить прилагаемое давление на большую площадь и уменьшить повреждение тканей. Длина
манжеты должна быть не меньше чем на 10 см больше длины окружности.
Размеры манжеты должны соответствовать анатомии пациента, и это
особенно важно для людей худощавого или очень полного телосложения.
Может понадобиться помощь хирурга-ассистента, чтобы он руками охватил
конечность дистально по отношению к месту наложения манжеты и стянул
вниз тучные мягкие ткани, прежде чем накладывать слой ваты и манжету.
После этого жгут, вату и манжету оборачивают полимерной пленкой, для
3.
того чтобы все это не пропиталось кровью.
4.
Манжету нужно равномерно накачать до давления, минимально необхо-
димого для обеспечения бескровного операционного поля. Для верхней
конечности это обычно на 50—70 мм рт. ст. выше систолического кровяного
давления. Для нижней конечности, из-за большой мышечной массы бедра,
давление должно быть бóльшим: удвойте систолическое кровяное давление, измеренное на руке.
Записать время наложения и освобождения жгута. Хирургу необходимо
5.
время от времени напоминать, сколько времени длиться обескровливание.
Это является обязанностью всей операционной бригады.
6.
Время накачанного состояния жгута должно быть минимальным. В разных
источниках говорится об одном, двух или трех часах. Три часа — это максимум, но для большинства операций требуется менее полутора часов.
7. До окончания операции нужно выпустить воздух из жгута, убедиться в жиз-
неспособности оставшихся тканей и достичь гемостаза.
8. Никогда нельзя одновременно накладывать жгуты на обе ноги, за исключе-
нием случаев, когда речь идет о спасении жизни.
9. Воздух из двусторонних жгутов следует выпускать не одновременно,
а с интервалом в несколько минут, иначе может произойти «автотрансфузия» секвестрированной крови.
10. После использования жгута конечность всегда распухает. После наложе-
ния окончательной повязки необходимо убедиться в наличии дистальной
циркуляции и продолжать мониторинг в послеоперационный период, что
является стандартным протоколом для всех ранений конечностей.
Рис. B.1
Пневматический кровоостанавливающий
жгут для взрослых пациентов.
107
107
T. Gassmann / ICRC.
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ B.2 Повреждение с размозжением
тканей
Повреждение с размозжением тканей чаще всего встречается после стихийных
бедствий, например землетрясений. Во время вооруженных конфликтов такие
травмы наблюдаются после бомбардировок, когда рушатся здания и жильцы оказываются под завалами.
B.2.a Патология и патофизиология
Непрерывное давление на часть тела в течение по меньшей мере четырех часов
или сильное сдавливание его в течение всего одного часа вызывает физическое
разрушение волокон мышц, называемое острым синдромом травматического
сжатия, который проявляется независимо от какой-либо ишемии. Являясь по
своей природе мышечной патологией, такая травма может, однако, вызвать также перелом и размозжение кости.
Разрушение большой мышечной массы высвобождает огромные объемы мио
глобина, мочевой кислоты, калия и других продуктов разрушения мышц. Эти
вещества, однако, поступают в систему общего кровообращения только после
снятия давления и реваскуляризации конечности, вызывая реперфузионное повреждение.
Возникающая в результате этого гиперкалиемия может быстро оказаться фатальной, и она является основной причиной ранней смертности. Вследствие секвестрации значительных объемов внутрисосудистых жидкостей в раненой конечности развивается посттравматический отек. При недостаточном приеме жидкостей может возникнуть гиповолемический шок, и он является второй наиболее
распространенной причиной, ведущей к ранней смерти. Миогемоглобинемия и
мочевая ацидемия ведут к обструкции почечных канальцев и к острой почечной
недостаточности, являющейся основной причиной последующих смертей. Другими состояниями, ведущими к более поздней смерти являются коагулопатия,
вторичное кровотечение и сепсис.
B.2.b Догоспитальная картина и лечение
В зависимости от времени, проведенного под сдавливающим усилием, и от наличия других ран гипотермия и обезвоживание являются чаще всего наиболее выраженными признаками. Как правило, пострадавший выглядит в основном здоровым, нередко не жалуется на боли вплоть до извлечения из-под завала, а затем
после снятия сдавливающего усилия неожиданно происходит декомпенсация.
Это объясняется реперфузией, гиперкалиемией и гиповолемией. Непосредственно до извлечения показаны сильные обезболивающие средства или кетамин,
поскольку боль может быть непереносимой.
-
108
108
108
Профилактические меры до извлечения жертвы из-под завала:
•прием жидкости;
•наложение кровоостанавливающего жгута;
•сильное обезболивающее средство.
Необходим незамедлительный прием жидкостей перед извлечением из-под завала, особенно если извлечение произошло с задержкой. Жидкости следует
давать орально, если состояние потерпевшего позволяет и если нет жидкостей
для внутривенного введения. При наличии жидкостей для внутривенного вливания до извлечения незамедлительно ввести болюс изотонического раствора
из расчета 20 мг на 1 кг веса (от 1500 до 2000 мл для взрослого человека), а затем
от 10 до 15 мг в час полуизотонического раствора. Запаздывание с жидкостной
реанимацией является основной причиной смертей.
КОНЕЧНОСТИ
https://t.me/medicina_free
Использование кровоостанавливающего жгута совершенно очевидно в случае больших кровопотерь из конечности или когда извлечение пострадавшего из-под завала возможно осуществить только путем ампутации на месте под
кетаминовой анестезией. В чаще встречающихся случаях закрытого повреждения сразмозжением тканей, когда извлечение пострадавшего может быть выполнено без ампутации, применение жгута не однозначно. Пока конечность
сдавлена, жгут не нужен. Если же накладывать жгут, то делать это нужно перед
извлечением пострадавшего из завала, для того чтобы предотвратить мгновенный «шторм реперфузии» и обеспечить достаточное внутривенное вливание жидкостей, если сделать это заблаговременно было невозможно. При
решении вопроса о наложении кровоостанавливающего жгута всегда следует
принимать во внимание время, требующееся для эвакуации пациента в больницу.
B.2.c Клиническая картина и оказание помощи в отделении
неотложной помощи
Лица, подвергнутые сдавливанию под завалами, нередко имеют множественные
ранения. Первичное обследование проводят в последовательности действий
ABCDE, а также принимают обычные меры реанимации.
Сдавленная конечность может иметь закрытую травму, открытую травму или
быть полностью изувеченной. В первых двух случаях состояние пострадавшего
может напоминать вялый паралич с мозаичным характером потери чувствительности, а также состояние, ошибочно диагностируемое как повреждение спинного мозга.
Конечность сильно отечна и напряжена, но пастозность вначале не наблюдается,
так как отек пока полностью ограничен пространством под глубокой фасцией.
Кожа блестящая или с кровоподтеками, а также могут быть пузыри. Пульс обычно
присутствует даже при наличии тяжелого отека.
Установка мочевого катетера необходима для мониторинга мочеотделения. Необходимо соблюдать должные меры предосторожности, если тазовая область
пострадала от раздавливания.
Аналгезия, противостолбнячная и антибиотиковая профилактика назначаются
согласно протоколу.
B.2.d Терапевтическое лечение при повреждении
с размозжением тканей
Медицинская помощь пациентам с повреждениями с размозжением тканей
должна оказываться в блоке интенсивной терапии, где имеется доступ к хорошей лаборатории, которую редко можно найти в полевых условиях. Оптимальная инфузионная терапия требует измерения центрального венозного давления
и полного комплекса лабораторных анализов
терапии с минимальным набором лабораторных анализов, включающим желательно измерение серозных электролитов — это, чаще всего, все, что можно организовать в условиях ограниченных ресурсов (см. часть F).
17
. Сестринский пост интенсивной
Конкретная ситуация в каждой больнице определяет, в какой степени может
быть выполнен описанный далее протокол. Тем не менее почечная недостаточность зачастую является результатом отсутствия диализа и обычно ведет к летальному исходу.
В больнице реанимацию посредством внутривенного вливания жидкостей следует начинать до снятия кровоостанавливающего жгута, причем освобождение
от жгута необходимо проводить стадийно: жгут освобождают, затем немедленно
17 Лабораторные анализы для надлежащего лечения обширного повреждения с размозжением тканей
должны включать в себя по меньшей мере полный анализ крови, мочевины и электролитов, креатинкиназы, лактатов и амилазы, функциональные тесты печени, тесты на свертывание крови, а также определение группы крови и перекрестные пробы.
109
109
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
накладывают вновь, и эту процедуру повторяют несколько раз вплоть до окончательного снятия жгута. Делается это для предотвращения чрезвычайно сильной
гиперкалиемии.
Основные цели медицинской помощи при повреждении с размозжением
тканей:
•предотвратить гиперкалиемию;
•преодолеть гиповолемию;
•не допустить перерастания повреждения с размозжением тканей
в синдром раздавливания.
Цель лечения пациентов с повреждением с размозжением тканей заключается
в преодолении гиповолемии и предотвращении почечной недостаточности, что
достигается достаточной жидкостной реанимацией, форсированным диурезом
и ощелачиванием мочи. Хорошее клиническое наблюдение пациента является
необходимым условием предотвращения избыточного переполнения системы
кровообращения и отека легких.
Количество, цвет и pH мочи необходимо проверять каждый час. Кроме этого,
каждые шесть часов следует измерять сывороточные электролиты. Развитие
фатальной гиперкалиемии является наиболее клинически значимым событием,
особенно в течение первых нескольких дней и у наиболее тяжелораненых.
Отек аккумулируется в поврежденных тканях как секвестрация третьего пространства; поэтому количество вводимой внутривенно жидкости должно превосходить количество выделяемой мочи. Для поддержания правильного диуреза вобъеме 300 мл в час требуется примерно двойной объем физиологического
раствора для внутривенного вливания, что может составить до 12 л в день. Прием
жидкости следует адаптировать к клинической реакции пациента. Если нет возможности вести тщательный лабораторный контроль, то объем внутривенного
вливания следует ограничить 6 л в день и при этом контролировать количество
выделяемой мочи.
Схема инфузионной терапии является последовательным «коктейлем»
1.
Болюс изотонического раствора в объеме 20 мл на 1 кг массы тела, вводимо-
18
.
го как можно быстрее.
Вслед за этим от 10 до 15 мл на 1 кг в час полуизотонического раствора:
2.
изотонического раствора, разбавленного 5 %-й глюкозой для получения
75мЭкв/л NaCl (примерно половина изотонического раствора и половина
глюкозы).
В качестве варианта и для того, чтобы избежать нестерильности физиоло-
гического раствора, можно вводить одновременно — если доступны две
соответствующие вены — один пакет изотонического раствора и один пакет
5 %-й глюкозы или же вводить попеременно 1 л изотонического раствора
иодин литр глюкозы.
110
110
110
3. 50 мЭкв бикарбоната натрия добавляется к каждому второму или третьему
литру полуизотонического раствора для поддержания pH мочи выше 6,5.
Если используется один из вышеуказанных вариантов, то 100 мЭкв добавляют на 1 л раствора глюкозы.
Повторение введения бикарбоната титрируется по pH мочи. Постепенно
уменьшать дозу можно обычно через 36 часов.
18 Источники: Sever M. S., Vanholder R., Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl
J Med 2006; 354: 1052—1063, а также Vanholder R., Sever M. S, Erek E., Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc
Nephrol 2000; 11: 1553—1561.
КОНЕЧНОСТИ
https://t.me/medicina_free
4. Если диурез эффективен, а выделение мочи превышает 20 мл в час, то следует добавлять 50 мл 20
%-го маннитола (10 г) в каждый литр вливания
(1—2 г на килограмм в день, всего 120 г) со скоростью 5 г в час.
Маннитол защищает почечные канальцы, способствует выведению калия
иснижает давление в подвергнутых размозжению межфасциальных пространствах.
5. Для нейтрализации воздействия гиперкалиемии на сердце ежедневно следует вводить 10%-й глюконат кальция (10 мл) или 10
%-й кальций хлорид
(5 мл).
6.
В соответствии с результатами измерения серозного электролита инсулин
сгипертонической D-глюкозой в воде вводят для перевода калия из внеклеточного обратно во внутриклеточное пространство.
Недавно было показано, что парацетамол (ацетаминофен) в терапевтиче-
7.
ских дозах (500 мг) обладает иммунным действием по отношению к почечной функции при миоглобинемии; в настоящее время проводятся клинические исследования на людях
8.
У пациентов с повреждениями с размозжением тканей обычно развивается
19
.
острая анемия, и им всегда будут необходимы многочисленные переливания крови.
Схему инфузионной терапии следует продолжать до тех пор, пока не появятся
очевидные свидетельства исчезновения миоглобинурии, указывающие на окончание фазы активного рабдомиолиза, что обычно происходит через 60 часов.
Несмотря на эти меры, у многих пациентов развивается острая почечная недостаточность. В этом случае прогноз обычно зависит от наличия гемодиализа или
перитонеального диализа.
B.2.e Хирургическое лечение
Возможности хирургического лечения ограниченны и чреваты осложнениями
ипроблемами
Если повреждение с размозжением тканей является открытым, то хирургическое
вмешательство оправданно при следующих двух условиях:
•При сильно изувеченной конечности или при инфицировании, угрожающими
жизни пациента, необходима немедленная ампутация в пределах здоровых тканей без снятия кровоостанавливающего жгута, если он был до этого наложен.
•Если конечность можно спасти, то хирург должен немедленно приступить
кфасциотомии.
Если повреждение с размозжением тканей является закрытым, то хирургическое
вмешательство также оправданно и также при следующих двух условиях:
20,21
.
•Появилась демаркационная линия ишемической гангрены, показывающая не
обратимый некроз тканей, что требует ампутации на этом уровне.
•Отсутствуют дистальные пульсы и наполнение капилляров, что указывает на
синдром сдавления в межфасциальных пространствах и на неминуемую гангрену, требующую фасциотомии.
В случае фасциотомии все омертвелые мышцы подлежат радикальному иссечению. Бывает трудно достичь гемостаза из кровоточащих мышц, и лучшим признаком жизнеспособности является их сокращение при сдавливании или при
19 Boutaud O., Moore K. P., Reeder B. J., Harry D., Howie A. J., Wang S., Carney C. K., Masterson T. S., Amin T.,
WrightD.W., Wilson M. T., Oates J. A., Roberts L. J. II. Acetaminophen inhibits hemoprotein-catalyzed lipid peroxidation and attenuates rhabdomyolysis-induced renal failure. Proc Nat Acad Sci 2010; 107: 2699—2704.
20 Использования сукцинилхолина при интубации таких больных следует избегать в течение не менее года
после ранения, так как он может вызвать массивное высвобождение калия и остановку сердечной деятельности.
21 Источник: Michaelson M. Crush injury and crush syndrome. World J Surg 1992; 16: 899—903.
-
111
111
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
электрической стимуляции диатермией. Обычно требуется поэтапное иссечение
ран, и чаще всего начинается инфицирование.
При других условиях фасциотомия и иссечение кожи с кровоподтеками над закрытым повреждением с размозжением тканей не производится. В этом отношении повреждение с размозжением тканей отличается от обычного синдрома
межфасциального пространства: даже при обширном некрозе мышц при таком
повреждении хирургия не показана. Благодаря своей эластичности кожа очень
хорошо выдерживает внутреннее давление и даже при контузии является преградой для инфекции.
Примечание:
Некоторые авторы утверждают, что раннее наложение кровоостанавливающего
жгута и ампутация размозженной конечности предупреждает возникновение
синдрома размозжения путем устранения повреждающего фактора реперфузии.
Тем не менее нет убедительных доказательств, подтверждающих применение ампутации в качестве меры профилактики.
В хирургической литературе имеется много сообщений о сохранении даже сильно размозженных конечностей, восстановивших в конечном счете, полную функ
циональность. Но это достижимо лишь при наличии диализа для лечения почечной недостаточности. В условиях ограниченных ресурсов две трети пациентов
погибает в течение первой недели.
-
Хирургу, который должен лечить пациента с тяжелым повреждением с размозжением тканей, следует обсудить положение дел с пациентом и его семьей и полностью объяснить им ситуацию с тем, чтобы лучше всего определить дальнейшие
шаги.
B.2.f Дальнейшее лечение
Поддержание конечности в поднятом состоянии плохо переносится пациентом
и ведет к усилению боли. Более того, такое положение и не способствует резорбции отека. Лучше всего оставить пациента в положении с выпрямленными
ногами на плоской поверхности. Кроме этого, физиотерапия конечностей должна быть направлена только на поддержание мышечной массы и тонуса, поскольку пассивные движения суставов очень болезненны. Через 10—14 дней боль утихает и можно приступать к активным движениям.
Чрезвычайную осторожность следует проявлять при уходе за любыми открытыми ранами. Неожиданно может произойти инфицирование, которое нередко
ведет к потере конечности.
112
112
112
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
22
1
1 Настоящий раздел в большой степени основан на брошюре Давида Роули, профессора ортопедии и трав-
матологии Университета Данди War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management (Боевые ранения
спереломами: руководство по хирургическому лечению. Женева: МККК; 1996.
113
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
22. ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22.1
22.2
22.2.1 Кинетическая энергия 115
22.2.2
22.2.3
22.3 Эпидемиология 119
22.3.1 Анатомическая локализация 119
22.3.2
22.3.3
22.3.4
22.4 Лечение полученных на войне ран с переломами 122
22.4.1 Первичное иссечение раны 123
22.4.2
22.5 Методы иммобилизации переломов кости: принятие решения хирургом 126
22.5.1 Гипс 127
22.5.2
22.5.3
22.5.4
22.5.5
Введение 115
Баллистика ранений 115
Взаимодействие ранящего снаряда с костью 116
Суставы 118
Типы переломов 119
Суставы 120
Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте 120
Первичное отсроченное закрытие 125
Вытяжение 128
Внешняя фиксация 130
Многоэтапная ортопедия 132
Внутрикостная фиксация: остеосинтез 132
22.6 Ранения суставов 133
22.6.1 Иссечение раны при ранениях суставов 133
Закрытие ран 134
22.6.2
22.6.3
Иммобилизация сустава 135
22.6.4
Инфицированные суставы 135
Абдоминально-тазовые ранения и тазобедренный сустав 135
22.6.5
22.6.6
Артродез 135
22.6.7
Артропластика как псевдоартроз 136
22.7 Ранения кисти руки и стопы 136
22.7.1 Обследование 136
22.7.2
Хирургическое обследование и иссечение 136
Иммобилизация 138
22.7.3
22.7.4
Первично-отсроченное закрытие 138
22.8 Сложные и запущенные ранения 138
22.8.1 Неправильно сросшиеся переломы 139
Несращение переломов 139
22.8.2
22.8.3
Хронически обнаженные кости 140
22.9 Инфицирование костей 141
22.9.1 Лечение ран 141
22.9.2
Антибиотики при хронической инфекции кости 142
22.9.3 Хирургическое лечение 142
22.9.4
Подготовка пациента 143
22.9.5 Рентгенография 143
22.9.6
Иссечение свища 143
22.9.7 Перевязка раны и наблюдение за больным 144
22.10 Пересадка кости 145
22.10.1 Показания к пересадке кости 145
22.10.2
22.10.3 Наблюдение за пациентом после пересадки кости 146
22.10.4 Осложнения при пересадке кости 146
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.A Гипс 147
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.B Скелетное вытяжение 160
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.C Внешняя фиксация 172
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.D Работа МККК по изучению хронического остеомиелита 181
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.E Пересадка кости 184
114
Донорский участок и типы костных трансплантатов 146
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Основные принципы
Мягкие ткани раны следует должным образом иссечь.
Во время первичного иссечения необходимо простейшим методом стабилизировать
переломы.
Окончательная фиксация переломов предусматривается во время первичного отсроченного
закрытие раны.
Предпочтительно применить самый простой метод иммобилизации кости, который
обеспечил бы консолидацию перелома.
К физиотерапии необходимо приступать к немедленно после операции.
22.1 Введение
Лечение ранений конечностей составляет основной объем хирургической работы во время вооруженных конфликтов, а переломы составляют существенную
часть этих ранений. Поэтому важно, чтобы хирург общей практики был хорошо
знаком с основами лечения переломов.
22
Наверно, лучшим определением перелома является ранение мягких тканей, с нарушением целостности кости.
22.2 Баллистика ранений
Основы баллистики ранений, относящейся к кости, представлены в разделе 3.4.5.
Вещество кости значительно плотнее и тверже мягких тканей и обладает меньшей эластичностью: оно не просто деформируется, а ломается. От того, в какой
точке в пределах пулевого канала пуля ударяет в кость, в решающей степени зависит характер ранения. Если это происходит в узкой зоне 1, пуля в сплошной
металлической оболочке просто пробивает отверстие в кости. Если это случается
вмомент образования временной полости, то происходит сильное раздробление кости.
2
«Хирург имеет дело с раной, а знание баллистики хоть
и полезная вещь, но дает очень мало в смысле практического лечения данного конкретного пациента. Знание баллистики дает понимание возможных путей лечения раны,
но не более того».
А. Молде, Р. Грей
2
22.2.1 Кинетическая энергия
Основным элементом, определяющим объем повреждения ткани, является эффективная передача кинетической энергии, которая зависит от нескольких факторов: от общего количества имеющейся энергии; от строения кости и от продолжительности контакта между ранящим снарядом и костью, причем эта продолжительность обратно пропорциональна скорости снаряда. Из этого следует, что
медленно летящая пуля в сплошной металлической оболочке может причинить
больше повреждения, чем пуля, летящая со значительно большей скоростью, так
как контакт с костью медленной пули длиться дольше, что позволяет ей передать
2 А. Молде (Molde Å.), Р. Грей (Gray R.). Letter to the Editor. Injury 1995; 26: 131.
115
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
большее количество энергии. Взаимодействие пули с костью может заставить
пулю кувыркаться, деформироваться и даже разрываться на осколки.
Точка в раневом канале, в которой пуля входит в контакт с костью, имеет решающее значение, как это показано в клинических случаях, описанных в разделе
3.4.5. Это объясняет существование малых и больших выходных отверстий раневого канала.
Более того, громадное клиническое значение имеет тот факт, что рана, причиненная низким уровнем передачи энергии, имеет небольшие повреждения мягких тканей и сравнительно небольшое загрязнение бактериями и инородным
материалом. Раны, причиненные высоким уровнем передачи энергии, характеризуются вакуумом, создаваемым в процессе образования временной полости,
что ведет к обширному повреждению мягких тканей. Как чаще всего бывает, самые тяжелые ранения причиняют противопехотные мины, при взрыве которых
энергия локального воздействия ударной волны добавляется к проникновению
врану осколков и инородных частиц.
22.2.2 Взаимодействие ранящего снаряда с костью
Ранящие снаряды должны достичь пороговой скорости, при которой удельная
энергия достаточна для проникновения внутрь ткани. Иначе они просто отскочат
от тела. Для проникновения внутрь кости эта скорость должна быть примерно
40—60 м/с. Глубина проникновения ранящего снаряда в кость и эффективная передача кинетической энергии зависят от степени замедления снаряда тканью, то
есть от соотношения «напора» пули и сопротивления кости. Основные факторы,
влияющие на сопротивление, это соотношение твердой трубчатой кости и мягкого губчатого вещества кости, а также степень минерализации кости. Из этого следует, что мягкая остеопоротичная кость легче поддается проникновению внее,
чем здоровая кость, но благодаря более низкому ее сопротивлению ранящим
снарядом передается меньше энергии.
N. Papas / ICRCR. Coupland / ICRC
Рис. 22.1
Действие увеличенного гидравлического
давления в костном мозге длинной трубчатой
кости: осколки кости разлетаются по всем
направлениям.
Длинные трубчатые кости
Строение длинных трубчатых костей неоднородно. Диафиз имеет сравнительно толстую стенку, плотную и ломкую, внутри которой находится костный мозг.
Аналогом диафиза может быть наполненная жидкостью труба с жесткой стенкой.
Поэтому, когда в диафизе образуется временная полость, в действие вступает
граничный эффект (см. раздел 3.4.3). Образование временной полости генерирует увеличение гидравлического давления в костном мозге, которое действует во
все стороны и разламывает кость, приводя в движение осколки кости в направлении движения ранящего снаряда, а также в противоположном направлении.
Под действием давления осколки кости движутся к периферии временной по
лости. Затем, когда полость схлопывается, под воздействием эластичности мягких
тканей происходит перегруппировка вокруг области перелома осколков кости,
сохранивших прикрепление к мягким тканям. Другие осколки оказываются заключенными в карманах поврежденных мягких тканей и лежат как бы на некотором расстоянии от остаточного раневого канала, словно в конце их собственных
раневых каналов. Тем не менее каждому осколку кости передается недостаточно кинетической энергии, для того чтобы он мог создать свой собственный ход,
помимо временной полости. Осколки кости не действуют в качестве вторичных
ранящих снарядов и остаются в пределах временной полости. Это подтверждают снимки, сделанные с помощью скоростной фотографии. Однако, хотя осколки
кос
ти и не становятся вторичными ранящими снарядами, они могут повредить не-
рвно-сосудистый пучок, находящийся поблизости в пределах действия полости.
-
Рис. 22.2
Дырчатый перелом в корковом слое нижней
части большеберцовой и малоберцовой
костей.
116
Перелом диафиза в месте образования временной полости сопровождается его
раздроблением; отслойка надкостницы в высокой степени локализована и происходит в пределах примерно 5 см от концов перелома. Основные концы перелома
претерпевают деваскуляризацию гаверсовой системы и зачастую загрязнены и
имеют черный цвет. В костном мозге возникают многочисленные кровотечения.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана