Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Н. В. Дмитриев
НЕВОЕННАЯ
ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
Часть 1
ББК 54.59
Д 534
Николай Викторович Дмитриев.
Д 534
Невоенная полевая хирургия. Лечение огнестрельных
ран в условиях ограниченных ресурсов / Н. В. Дмитри-
ев. – Ч. 1. – Барнаул : Новый формат, 2024. – 208 с.
ISBN 978-5-00202-470-4
ББК 54.59
© Н. В. Дмитриев, 2024
Содержание
Предисловие...........................................................................................................6
Глава 1. Основы раневой баллистики ................................................. 7
Несколько слов о наружной баллистике .................................. 8
Формирование огнестрельной раны ........................................10
Механическая травма ........................................................10
Эффект кавитации .............................................................12
Симуляция пулевых ранений ...................................................14
Взрывная травма и осколочные ранения ................................18
Ранения от противопехотных мин ...................................22
Применение знаний раневой баллистики на практике .........24
Глава 2. Лечение огнестрельных ранений конечностей
в условиях ограниченных ресурсов ....................................................31
Общие замечания .......................................................................31
Оценка раны и принятие решения ...........................................33
Ранения с массивной передачей энергии ........................36
Ранения с низкой передачей энергии...............................36
Предоперационные мероприятия ............................................37
Техника хирургической санации (Debridement) ....................40
Кожа, фасция, мышцы .......................................................40
Повреждения сухожилий ..................................................47
Повреждения нервов .........................................................51
Нейропатический болевой синдром ................................56
Повреждения костей ..........................................................57
Основные принципы лечения огнестрельного
перелома ..............................................................................64
Ранения суставов ................................................................68
Артродез ..............................................................................72
Псевдоартроз вместо артропластики ..............................73
Иммобилизация .........................................................................74
Гипсовая повязка................................................................75
Вытяжение ..........................................................................78
Внешняя фиксация ............................................................81
Иммобилизация сустава ...................................................84
Ранения сосудов .........................................................................85
Общие сведения .................................................................85
Диагностика .......................................................................86
3
Лечение................................................................................ 91
https://t.me/medicina_free
Оперативное лечение повреждений периферических
сосудов ................................................................................ 92
Принципы хирургии повреждений сосудов ................... 93
Этапы операции .................................................................94
Проксимальный контроль .................................................94
Особые случаи проксимального сосудистого
контроля .............................................................................. 97
Дистальный контроль .....................................................100
Выделение сосуда и оценка ситуации ...........................100
Временное протезирование ............................................101
Окончательное восстановление непрерывности
сосуда ................................................................................104
Ушибы артерии, повреждения интимы
и артериальный спазм .....................................................109
Ранения вен .......................................................................111
Применение антикоагулянтов ........................................112
Заключение .......................................................................112
Фасциотомия ............................................................................113
Техника выполнения четырехфутлярной
фасциотомии голени ........................................................116
Фасциотомия на предплечье ..........................................118
Противопоказания к выполнению фасциотомии ........118
Ведение ран после фасциотомии и их закрытие ..........119
Глава 3. Завершение операции и послеоперационный уход ........121
Повязка ..............................................................................122
Оставление раны открытой – исключения ...................127
Этапная хирургическая санация и ограниченные
ресурсы ..............................................................................128
Послеоперационный уход и перевязки .........................129
Лекарственная терапия ...................................................132
Закрытие раны ..........................................................................135
Первично-отсроченный шов раны .................................137
Пластическое закрытие ...................................................139
Условия для пластики свободным кожным лоскутом ..142
Забор расщепленного лоскута ........................................14 4
Если нет электрического дерматома .............................147
Забор полнослойного лоскута ........................................149
Перфорация лоскута ........................................................150
4
Применение трансплантата ...........................................151
https://t.me/medicina_free
Повязка на трансплантат и донорское место ............... 152
Уход за трансплантатом и первые перевязки .............. 153
Перевязка донорских участков ..................................... 156
Местно перемещенные лоскуты ................................... 156
Глава 4. Ампутации конечностей в условиях
ограниченных ресурсов ...................................................................... 161
Выбор уровня ампутации ...................................................... 164
Техника ампутации ................................................................ 168
Место и форма рассечения ............................................ 169
Техника пересечения мышц .......................................... 169
Техника пересечения кости ........................................... 171
Техника пересечения сосудов и нервов........................ 172
Окончание первой операции
и послеоперационный уход ...........................................173
Закрытие раны и формирование культи .............................. 174
Гильотинная ампутация ........................................................ 176
Глава 5. Специальные вопросы ........................................................ 177
Инородные тела ...................................................................... 177
Исключения ..................................................................... 178
Ранения кисти и стопы ........................................................... 180
Стратегия контроля повреждений при ранениях
конечностей ............................................................................. 184
Запущенные раны ................................................................... 187
Инфицированные раны с переломами костей ............. 190
Перевязки ......................................................................... 194
Инфекция сустава ................................................................... 196
Обнаженная кость ........................................................... 196
Принципы лечения огнестрельных ран конечностей
в условиях ограниченных ресурсов, коротко ................................ 198
Приложение .......................................................................................... 199
Балльная оценка МККК огнестрельной раны конечностей 199
Принципы балльной оценки .......................................... 200
Градация ран ................................................................... 203
Список использованной литературы .............................................. 206
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
https://t.me/medicina_free
Более 10 лет назад, после работы хирургом медицинской
службы в Министерстве обороны России, я начал свою деятельность в качестве хирурга гуманитарных организаций
(«Врачи без границ», Международный комитет Красного
Креста, ООН и др.) в разных точках планеты, от Нигерии
до Афганистана. Несмотря на географическую удаленность
друг от друга, все эти страны объединяет одно – гуманитарный кризис и боевые действия, разного характера и интенсивности.
В тех местах я столкнулся с другой, непривычной хирургией, хирургией в условиях ограниченных ресурсов.
Отсутствие диагностики, возможностей интенсивной терапии, эвакуации и привлечения узких специалистов – все
это заставляет менять не только привычные алгоритмы работы, но и образ мышления.
Эта книга адресована как молодым, так и опытным хирургам, всем тем, кому интересен мой опыт лечения раненых в условиях, сильно отличающихся от привычных.
6
Глава 1
https://t.me/medicina_free
ОСНОВЫ РАНЕВОЙ БАЛЛИСТИКИ
Раневая баллистика является уникальным междисциплинарным направлением. Она находится на пересечении
терминальной баллистики и медицины, изучая процессы,
происходящие в живой ткани во время ранения, и физические феномены, их вызывающие.
Казалось бы, за несколько веков существования огнестрельного оружия мы должны знать про огнестрельную рану
все. Однако по сей день существуют вопросы, являющиеся
предметом бурных дебатов. И этому есть несколько причин.
Терминальную баллистику изучают не только врачи.
Каждая группа исследователей изучает то, что необходимо
для их специальности. Так, судебным медикам важно изучить, какой тип оружия может наносить те или иные виды
ран. Полиции важно найти оптимальную останавливающую силу боеприпасов. Армии необходимо разработать
эффективное оружие убийства или гарантированного выведения противника из строя. Поэтому далеко не все исследования в области терминальной баллистики могут быть
полезны в деле лечения ран.
Огнестрельное оружие непрерывно модернизируется.
Меняются калибр, материалы, форма, энергия и, следовательно, поведение ранящих снарядов в теле. Нельзя применять одни и те же подходы в лечении ран от гладкоствольных ружей середины XVIII века и ранений, вызванных
шрапнелью современных кассетных боеприпасов.
Наконец, это трудности с экспериментальным воспроизведением огнестрельной раны. Эксперименты с животными
7
дорогостоящие, обладают низкой воспроизводимостью
https://t.me/medicina_free
и имеют этические трудности. Для приведения экспериментальных данных к единому стандарту были предложены симуляторы живой ткани. Чаще всего это 10–20-процентный
желатин (симуляция эластичных свойств, но ниже плотность), глицериновое мыло (симуляция плотности, при этом
лишено эластичности), полиуретановые трубки, покрытые
латексом (примерно схожи по плотности и эластичности
с костью, покрытой надкостницей, но при этом лишенной
костного мозга). Как видно, все симуляторы лишь отчасти
схожи с живыми тканями. На них можно изучить поведение ранящего снаряда в симуляторе. Экстраполяция полученных данных на живого человека возможна с оговорками.
Однако общие закономерности все же можно выявить.
Характер повреждений всегда будет определяться как
результат взаимодействия между ранящим снарядом с уникальными характеристиками (массой, формой, материалом,
скоростью, углом атаки) и тканью/органом-мишенью с также уникальными характеристиками. Зная эти закономерности, мы можем предположить характер ранения, а следовательно, и пути лечения.
НЕСКОЛЬКО СЛОВ О НАРУЖНОЙ БАЛЛИСТИКЕ
Прежде чем перейти к физике ранения, следует сказать несколько слов о событиях, происходящих с ранящим
снарядом перед вхождением в тело, то есть о наружной
баллистике. Выталкиваемая пороховыми газами из ствола пуля в начале своего движения не стабильна. Ее заостренная часть легче, чем донная. Перевороту пули в полете
8
препятствует спин – вращение пули вокруг своей оси. Это
Направление выстрела
Нутация
Прецессия
Центр тяжести
https://t.me/medicina_free
вращение придается пуле во время прохождения нарезов
ствола. Множество векторов силы приводят к тому, что
первые метры пуля вращается в полете в разных направлениях. Через некоторое время, под влиянием спина, полет
пули приобретает стабильность, что обеспечивает точность
выстрела (рисунок 1).
Рисунок 1
Если на своем пути пуля не повстречалась с препятствием, то под воздействием гравитации она заканчивает свое
движение на земле. В случае контакта стабильность движения нарушается, что приводит к увеличению угла между направлением полета и длинной осью пули (рисунок 2).
Рисунок 2
9
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана