Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
наблюдать участки некрозов, даже если исходно мышца
https://t.me/medicina_free
была абсолютно жизнеспособной. Это происходит из-за нарушения микроциркуляции вследствие отека. Пересеченные поперек мышцы малопригодны или вовсе непригодны
как материал для закрытия опила.
При выполнении первой операции нужно найти несколько жизнеспособных мышц и пересечь их как можно
ниже. Их необходимо отслоить пальцами до дистального
сухожильного прикрепления и отсечь на этом уровне, чтобы получить полное мышечное брюшко. Наиболее удобные
мышцы для пластического закрытия кости – это камбаловидная, медиальная икроножная и медиальная широкая
мышца бедра. Идеальным вариантом является мобилизация мышцы вместе с кожно-фасциальным покровом. Полученный в результате миофасциальный лоскут будет очень
полезен на этапе закрытия культи (рисунки 94 и 95).
Рисунок 94. Слева – отслаивается максимально дистальнее здоровая
мышца. Справа – получившийся мышечный лоскут, достаточный для
укрытия опила
170
Рисунок 95. Схема использования медиальной широкой мышцы бедра
https://t.me/medicina_free
для пластического закрытия
Техника пересечения кости
Выбрав уровень отсечения кости, ее нужно очистить от
мышечных и фасциальных прикреплений на расстояние,
достаточное для применения пилы. Обычно 1 см достаточно, чтобы не травмировать остающиеся мягкие ткани в процессе пиления. Идеальным инструментом остается пила
Джигли. Кость и пилу в процессе применения нужно поливать физиологическим раствором для профилактики ожога.
Острый край в области бугристости большеберцовой кости
нужно включить в спил, придав остающейся кости округлую форму. После отсечения кости нужно обработать ее
край напильником, добившись абсолютно гладкой поверхности.
Тонкую малоберцовую кость надо пересечь выше большеберцовой на 1-2 см, и не всегда удобно ее отсекать пилой. Можно перекусить кость костными кусачками, убрать
фрагменты, а затем, опять используя кусачки, сгладить ее
конец. Лучевую и локтевую кости желательно пересекать
на одном уровне.
171
Рисунок 96. Через 8–10 месяцев после ампутации культи стали не-
https://t.me/medicina_free
функциональны из-за роста кости. Необходимы реампутация и ремоделирование культей
Определенные трудности при ампутации встречаются
у детей. Даже при правильно изначально выбранном уровне через 6–8 месяцев вследствие роста кости культя станет
нефункциональной (рисунок 96).
Для предотвращения (или замедления) роста кости желательно закрывать опил надкостничным лоскутом. В любом случае повторные вмешательства для коррекции культи у детей не редкость. Если при выборе уровня ампутации
у детей есть колебания между очень проксимальной ампутацией и экзартикуляцией, последняя предпочтительнее.
Техника пересечения сосудов и нервов
Сосуды выделяются и перевязываются раздельно, для
профилактики артериовенозных фистул. Для всех видимых
нервов применяется техника вытяжения. Нервный ствол
слегка натягивается дистально, очищается от окружающих
мягких тканей пальцами и пересекается одним взмахом
172
лезвия как можно дистальнее. Любые манипуляции с не-
https://t.me/medicina_free
рвом (перевязка, инъекции) ведут к формированию болезненной невромы. Кровотечение из нерва никогда не бывает
значительным и останавливается самостоятельно либо легким прижатием в течение нескольких минут. У некоторых
пациентов возможно встретить относительно крупный сосуд, сопровождающий седалищный нерв. В таком случае
его можно выделить и перевязать отдельно.
Окончание первой операции и послеоперационный уход
После выполнения ампутации турникет нужно ослабить и выполнить тщательный гемостаз. Рана обильно промывается, и применяется рыхлая впитывающая повязка.
Швы на рану не накладываются! Любой шов создает замкнутую полость и нарушает отток раневого экссудата.
Пациент нуждается в полноценном обезболивании,
а конечность должна находиться в возвышенном положении. Крайне важно ранее начало реабилитации. Необходимо поддерживать мышечный тонус и движения в ближайшем суставе. Упражнения следует начинать на следующий
день после ампутации!
Операция по окончательному формированию культи
и закрытию раны выполняется на 5-е сутки. Однако (особенно при ранениях от противопехотных мин) возможно
развитие инфекции в культе. Безусловно, в таком случае пациент требует немедленной ревизии раны в операционной
и повторной хирургической санации.
173
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТИ
https://t.me/medicina_free
После снятия повязки на 5-й день рана промывается,
и оценивается состояние тканей. Обычно к этим срокам
отека уже нет, мышцы кровоточат и сокращаются. Именно
сейчас можно оценить пользу оставленных живых тканей.
Идеальным укрытием для опила кости будет цельное мышечное брюшко, которое свободно укладывается на кость,
и его сухожильная часть подшивается к надкостнице переднего края большеберцовой кости (транстибиальная ампутация).
Если выполняется закрытие культи после трансфеморальной ампутации, сохраненные мышцы сшиваются
с мышцами контралатеральной стороны (широкие медиальные и латеральные) фасциальными швами и фиксацией
к надкостнице.
При формировании культи важно соблюсти достаточность мышечного лоскута, покрывающего кость. Как его
недостаток, так и избыток снизят функциональность культи
в будущем и могут послужить причиной повторных операций (рисунок 97).
При транстибиальной ампутации полезно помнить о зонах максимальной нагрузки протеза на культю и обеспечить эти зоны достаточной мышечной прослойкой и здоровой кожей (рисунок 98).
174
Рисунок 97. Слева – избыточный объем мягких тканей, затрудняю-
Зоны ĸонтаĸта,
давление
минимальное
Сильное давление
Очень сильное
давление
https://t.me/medicina_free
щий протезирование. Справа – явный недостаток кожи, который потребует пластического закрытия и, возможно, создаст трудности
при протезировании
Рисунок 98
175
ГИЛЬОТИННАЯ АМПУТАЦИЯ
https://t.me/medicina_free
Порой хирургу приходится принимать пациентов, которым была выполнена гильотинная ампутация, или, в особых случаях, выполнять ее самому. Это НЕ нормальная
операция. Обычно необходимость выполнения операции
такого рода диктуют экстремальная нехватка времени или
критическое состояние пациента. Гильотинная операция
сопряжена с рядом опасностей и осложнений. Отсечение на
низком уровне оставляет некротизированные ткани. Иссечение слишком высоко ведет к неоправданно высокой ампутации. Сокращение сосудов и их «ускользание» в глубину
мышц создает трудности для гемостаза. Сокращение и отек
мышц не позволяет сформировать культю в дальнейшем.
Гильотинной ампутации следует избегать. Если ситуация тяжелая, то предпочтительнее выполнить экзартикуляцию. Эта операция выполняется быстрее и сопряжена
с меньшей кровопотерей.
Если гильотинная ампутация уже выполнена, то дальнейшая тактика ее ведения будет зависеть от времени с момента
операции, от состояния раны и общего состояния раненого.
При поступлении раненого в первые 2 суток с момента операции, при общем хорошем состоянии, следует выполнить реампутацию по вышеизложенным правилам, с максимальным
сохранением живых мышц, кожи и закрытием через 5 дней.
Если прошло более 2 суток после операции, то необходимо
некоторое время (обычно около 2 недель) вести рану открыто.
Через две недели, когда все воспалительные явления спадут
и культя будет представлять собой чистую гранулирующую
рану, следует выполнить правильную ампутацию, с формированием культи на 5-й день после реампутации.
176
Глава 5
https://t.me/medicina_free
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
Говоря об инородных телах, мы подразумеваем ранящие снаряды. Фрагменты одежды, земли, костные осколки
других людей, занесенные в рану взрывом, – все это источники инфекции, и они подлежат удалению.
«Извлекать или оставить» инородные тела – это остается спорным вопросом с момента появления огнестрельной
раны и по сегодняшний день. Для принятия решения необходимо понимание нескольких базовых положений огнестрельной раны.
Ранящий снаряд опасен, когда он движется в теле. Когда его движение прекратилось, он представляет собой небольшой кусочек металла. В конце своего путешествия ранящий снаряд движется с минимальной передачей энергии,
и окружающие ткани не подвергаются воздействию энергии бокового удара. Основные разрушения он нанес в момент пика передачи своей разрушительной энергии. Как
видно из профилей огнестрельных ранений (см. Основы
раневой баллистики), практически все ранящие снаряды,
будь то осколки, картечь или пули, останавливаются в тканях после того, как они отдали всю свою энергию. То есть
застрявший в тканях ранящий снаряд покоится среди живых и неповрежденных тканей. Более того, в конце своего
движения ранящий снаряд не мог создать эффекта кавитации, а следовательно, и «подсасывание» контаминирующих
агентов здесь было минимальным.
177
Таким образом, инородное тело всегда лежит среди здо-
https://t.me/medicina_free
ровых тканей, минимально загрязненных. Принимая решение об извлечении инородного тела, нужно взвесить вред,
наносимый этим тихо лежащим инородным телом, и вред,
который будет нанесен хирургом во время поисков этого
тела. Такой поиск часто сопровождается травматичными
доступами, кровопотерей и общехирургическими рисками.
Пули или осколки, лежащие в мышечном массиве, не представляют собой никакой угрозы жизни или функции.
Компьютерная томография, особенно при высоком разрешении и ангиоконтрастировании, с высокой точностью
позволяет определить место нахождения инородного тела
и его отношение к крупным сосудам. Однако в условиях ограниченных ресурсов даже обычная рентгенограмма
может оказаться непозволительной роскошью. В условиях
ограниченных ресурсов большинство инородных тел просто не будет определено, и никто никогда не узнает, где
и что находится.
Как во всех правилах, существуют и исключения, когда
удаление пуль и осколков является обязательным. Показания к удалению инородных тел делятся на ранние и поздние.
При ранениях конечностей скорейшему удалению подлежат те инородные тела, которые находятся в близком
контакте к жизненно важной структуре, в первую очередь
к крупному сосуду.
Решение, насколько срочной должна быть эта операция, будет зависеть от взвешенного подхода. На одной чаше
Исключения
178
весов будут лежать квалификация хирурга и вероятные
https://t.me/medicina_free
осложнения в результате самой операции (вплоть до летальных). На другой чаше будет относительно невысокая
вероятность серьезных осложнений в случае оставления
ранящего снаряда на месте. Принятие такого решения является делом не из легких.
Обязательному и раннему удалению подлежат инородные тела в полостях крупных суставов (см. Ранения суставов).
При ранениях конечностей удаление инородных тел
чаще выполняется по поздним показаниям. В первую очередь это показания, связанные с гнойными осложнениями.
Следующим поздним показанием к удалению инородных
тел является боль.
Если инородное тело находится неглубоко, особенно
над опорными точками (ладонь, подошва ступни, в области
локтевого сустава и т. д.), оно может причинять сильную
боль. Извлечение можно производить в плановом порядке
после заживления острой травмы. Также показанием к удалению служит боль, вызванная сдавлением нерва, с развитием болевого синдрома или парестезии. Так же, как
и в предыдущем случае, извлечение производят в ходе плановой операции.
При удалении инородного тела следует помнить, что
со временем вокруг металлического предмета, оставшегося
в теле, образуется бессосудистая рубцовая ткань – гранулема, обусловленная инородным телом. В ней, наряду с пулей,
могут находиться другие инородные тела и грязь, и все это
подлежит иссечению.
179
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана