Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

• большинства переломов бедренной кости и некото-

рых переломов большеберцовой и плечевой костей;

на нее или от микроподвижности. При качественной фикса-

ции костных отломков в аппарате нет ни микроподвижно­сти, ни осевой нагрузки.

Однако существуют ситуации, когда аппарат внешней фиксации (АВФ) может быть незаменим. Показания к при­менению АВФ можно разделить на несколько категорий.

• переломы с обширными ожогами;

• при тяжелой сочетанной травме и/или отсутствии со-

После хирургической санации суставы в большинстве случаев можно иммобилизовать в функциональном положе­нии конечности с помощью заднего лонгета. При некоторых ранениях коленного сустава и при большинстве ранений та­зобедренного сустава требуется скелетное вытяжение. Если рана сустава зажила без осложнений, то активная и пассив-

ная мобилизация начинается через 5–7 дней после закрытия

раны. При ранениях с разрушением локтевого сустава необ­ходима фиксация плеча и предплечья на угол 90 градусов; при разрушении колена иммобилизировать разрушенный сустав позволяет Z-образная конструкция (рисунок 47).

От всех повреждений сосудов более 2/3 приходятся на ранения сосудов конечностей. Сосуды нижних конечностей повреждаются чаще, чем сосуды верхних. Повреждения пе­риферических сосудов имеют два грозных осложнения – кровотечение и ишемию конечности.

кровь изливается свободно во внешнюю среду, время смер-

тельной кровопотери считается минутами. Если кровотече­ние происходит в фасциально-мышечный, ограниченный компартмент и источником является боковой дефект сосу­да, то критическая кровопотеря достигается в течение ча­сов. Гематома уменьшает кровотечение своим тампонирую­щим эффектом. При взрывной травме или травматической ампутации кровотечение в первые часы может отсутство­вать или быть минимальным. Однако оно может возобно­виться, и довольно сильно, в любое время.

тически для всех повреждений периферических сосудов

с чувствительностью и специфичностью более 90%. КТА позволяет не т олько опр еделит ь лока лизаци ю и хара кт ер со ­судистого повреждения, но и выполнить «привязку» места повреждения к соседним анатомическим структурам. Од­нако, несмотря на множество преимуществ, у этого метода есть определенные ограничения. При тяжелых нарушениях гемодинамики, что не редкость при огнестрельной травме, диагностическая ценность КТА может быть нулевой. Кроме того, лучевая засветка от металлических осколков может препятствовать четкой визуализации сосудов. Для получе­ния качественной визуализации требуются сложные мно­годетекторные протоколы с 64 срезами. Но самым главным недостатком этого метода служат его стоимость и требова­тельность к окружающим условиям. Аппарат КТ нуждается в поддержании температуры в определенных диапазонах, стабильном электроснабжении, регулярном обслуживании и специалистах. В условиях ограниченных ресурсов ни одно из этих требований не выполнимо, поэтому КТ-диа­гностика сосудистой травмы в условиях ограниченных ре­сурсов не рассматривается.

Наиболее важным в лечении сосудистых повреждений

является их раннее распознавание. Далеко не все ранения сосудов проявляются фонтаном крови или отсутствием пульсации. Во время клинического осмотра необходим ак­тивный поиск «сильных» и «слабых» симптомов. Осмотр раненой конечности всегда проводится в сравнении со здо­ровой.

ческая возможность (что не всегда встречается в условиях

ограниченных ресурсов). Если эти условия соблюдены, для выполнения артериографии нужно быстро ввести в прокси­мальный отдел артерии 20 мл контрастного вещества; через 2 секунды выполняется рентгенограмма середины бедра, через 3 секунды – рентгенограмма дистального отдела бе­дра и области колена, и через 5 секунд – рентгенограмма голени. Рентгеновские пластины должны быть уложены за­ранее!