Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

пациент – это сигнал всей операционной бригаде, что еще до начала операции все идет неправильно. Температура в операционной регулируется не ощущениями хирурга, а комфортом пациента!

всем структурам и позволить контролировать крупные со­суды. Другая его задача – это декомпрессия сегмента конеч­ности. Направления кожного разреза должны быть вдоль оси конечности. Такие разрезы обеспечат хорошее зияние раны. Забегая вперед и думая об удобстве закрытия раны в будущем, разрезы можно немного изгибать. Такая форма, даже при дефиците кожи, создаст более удобную конфигу­рацию кожной раны для закрытия (рисунок 25).

вится видна фасция. Ее рассечение должно быть как мини­мум такого же размера, как и кожная рана, а лучше рассечь фасцию еще дальше. Фасция в зоне раневого дефекта не вы­зовет у вас сомнений. Ее черные, разволокненные края од­нозначно нежизнеспособны, и необходимость их иссечения не вызовет сомнений. Однако блестящая, эластичная фас­ция на отдалении от ранения может вызвать сомнения и ко­лебания. Следует помнить, что фасция получает питание из окружающих тканей. Оставив жизнеспособную фасцию без контакта с питающими соседними структурами, на 5-й день вы обнаружите ее тотальный некроз, который замед­лит процесс заживления. Фасцию необходимо широко рас­сечь, а при необходимости расширения доступа и иссечь. Даже полное иссечение широкой фасции бедра (например, для пластических целей) не влечет за собой каких-либо зна­чимых нарушений функции конечности.

кровотечения – магистральные сосуды, дальнейшие дей-

осторожно. Костные отломки остры как стекло, и ими легко можно пораниться.

или меньшую часть таких мышц. Возникают типичные от-

говорки «надо дождаться демаркации, необходима повтор­ная оценка и т. д.» или упование на «магические» средства и аппараты в послеоперационном периоде. Результатом таких действий будут прогрессирующий некроз мышц, отек с ухуд­шением циркуляции и, как следствие, образование новых не­крозов и, в результате, тяжелой инфекции (рисунок 27).

В некоторых ситуациях объем нежизнеспособных мышц, подлежащих иссечению, превышает все разумные пределы. Он не позволяет надеяться на сохранение конечно­сти, особенно если такая травма сочетается с тяжелым пере­ломом. В таком случае ампутация является единственным решением проблемы (см. раздел Ампутации конечностей в условиях ограниченных ресурсов). В единичных случаях ценой колоссальных усилий удается сохранить такую ко­нечность. Однако необходимо оценить баланс между риском осложнений, затратами, мучениями пациента и результатом в виде абсолютно нефункциональной конечности.

1) Есть ли полное пересечение сухожилия?

способными тканями. Если повреждение сухожилия (чаще

всего это касается группы сухожилий, отвечающих за функцию пальцев) существенно влияет на функцию и ра­ботоспособность пациента, а характер ранения позволяет надеяться на его скорое закрытие, то возможна попытка его сохранить (рисунок 29).

открытой, то есть подвергать сухожилие опасности некро­за. В таком случае, если есть надежда, что пациент сможет получить микрохирургическую помощь в ближайшем бу­дущем, и вы уверены в неосложненном течении послеопе­рационного процесса, выполняется экономное иссечение разволокненных и загрязненных концов сухожилия. Концы можно промаркировать любым шовным материалом доста­точной длины (проксимальный конец сухожилия через 1–2 дня будет находиться существенно выше того места, где его нашли на первой операции).