Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ми сухожилиями в открытой ране. Как уже было сказано, свободно лежащие сухожилия в ране высыхают и некроти­зируются очень быстро. Часто развивается гнойный тендо­вагинит.

Если иссечение сухожилия повлечет за собой серьезные функциональные последствия, можно на повторной опера­ции (обычно 3-й – 5-й день), при хорошем состоянии мягких тканей, очень экономно иссечь поверхностный, высохший слой сухожилия (рисунок 31), после чего укрыть его жиз­неспособными мягкими тканями или полностью закрыть ра ну.

лия, как правило, ведут в подавляющем большинстве к по­тере его функции (исключения – ранения с низкой переда­чей энергии, по типу резаных). Скудность мягких тканей, которыми можно было бы укрыть сухожилие, не позволяют надеяться на его заживление. В такой ситуации решением может быть закрытие раны этой области любым способом с последующим артродезом голеностопного сустава, при­нимая как факт утерю функции ахиллова сухожилия на­всегда (см. Повреждения костей).

Самой благоприятной формой является повреждение по типу нейропраксии (ушиб/временный блок проводимости). При повреждении миелинового слоя аксоны остаются непо­врежденными. С восстановлением нервной проводимости одновременно восстанавливаются моторные и сенсорные функции (в течение дней).

К более тяжелому виду травмы относится аксономезис (интратекальный перерыв аксонов). Оболочка нерва остает­ся неповрежденной, но аксоны и их миелиновая оболочка повреждаются. Дистальнее повреждения происходит вал­леровская дегенерация и интраневральный фиброз в ме­сте перерыва. По мере стихания острого воспаления, оте­ка и восстановления питания (это занимает около 10 дней) поврежденные проксимальные аксоны начинают проли­ферировать и медленно прорастать вниз, в дистальные ка­нальцы. Скорость прорастания составляет около 1–2 мм в день. Процессы фиброза в нервном стволе и неправильная пролиферация аксонов могут создать веретенообразную неврому с сохранением или нарушением непрерывности

в стволе нерва. Поэтому выздоровление может быть пол-

ным, медленным и частичным, а может и вообще не прои­зойти. В последнем случае неврома полностью блокирует нервную проводимость, и выздоровление возможно лишь после хирургического удаления невромы с последующим восстановлением нерва или трансплантацией. Если же не­врома не блокирует нервную проводимость, то выздоровле­ние происходит в несколько стадий: вначале в ближайшей к области ранения мышечной группе, а в конце – в перифе­рических областях кожи. В идеальной ситуации, после того как аксональные волокна достигнут моторных и сенсорных рецепторов, проходит еще около месяца, чтобы началась их активация.

невозможно.

Очень часто диагноз повреждения нервных стволов устанавливается случайно, во время операции. При этом диагностика строится на факте обнаружения поврежденно­го нерва, по принципу «есть или нет». Если полное пересе­чение важного нерва очевидно, то хирургическая тактика заключается в очень экономном иссечении размозженных концов (или без иссечения вовсе) и фиксации тонкой нерас­сасывающейся нитью в глубину здоровых тканей как можно ближе к нормальной анатомической локализации. Гемостаз не выполняется, перевязка и введение агрессивных жидко­стей противопоказаны. Если из-за большого дефекта окру­жающих тканей нерв находится в свободном положении, его можно погрузить вглубь ближайшей жизнеспособной мышцы. Такая фиксация уменьшит ретракцию нерва и об­легчит его поиск во время последующих реконструктивных операций. На этом вмешательство заканчивается. В тяже­лых ситуациях, при массивном разрушении тканей, далеко

не всегда возможно идентифицировать проксимальный

и дистальный концы нерва. Поэтому вариант решения – не делать ничего – имеет право на жизнь.

В любом случае первичный шов нерва в огнестрельной ране не выполняется. Цель хирургического вмешательства на первичной стадии (как при санации, так и при закрытии раны) – не восстановление нерва, а заживление раны без ос­ложнений и с минимумом рубцов. Исключением являют­ся случаи с низкоэнергетическим ранением или с резаной травмой – например, стеклом (рисунок 33).

принимается скорость регенерации примерно 1 мм в день

с восстановлением концевой пластинки около 3-х недель. Если положительная динамика отсутствует в течение 3-х месяцев, то надо рассмотреть возможность хирургического лечения.

• высвободить нерв, ущемленный в фиброзной ткани

или в костных наростах перелома;

• иссечь болезненную неврому, особенно в ампутаци­онной культе.

Термин «огнестрельный перелом» включает в себя огромный спектр различных ситуаций, сильно отличаю­щихся друг от друга. Для понимания различий необходимо знание как раневой баллистики, так и биологических осо­бенностей кости.

снарядом. Если кость находится в области стабильного про-

хождения ранящего снаряда, то возникают простые или даже дырчатые переломы. Если кость находится в зоне мак­симальной передачи энергии тканям, то возникающие пере­ломы обширные, многооскольчатые, с распространенными повреждениями надкостницы и окружающих тканей (см. Основы раневой баллистики). Большое значение имеет сте­пень сопротивления ткани. Глубина проникновения раняще­го снаряда в кость и эффективная передача энергии зависят от соотношения «давления» пули и твердости кости. Твер­дость кости определяется соотношением твердого компонен­та (кортекс) и мягкого губчатого вещества, а также степенью минерализации кости. Мягкая, остеопоротичная кость легче поддается проникновению, чем здоровая кость, и за счет та­кого низкого сопротивления энергии передается меньше.