Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
При низкоэнергетическом ранении и отсутствии вре-
https://t.me/medicina_free
менной полости повреждения кортекса могут быть незначительными, в виде сквозных отверстий или небольших
лунок. Нередко спиральные трещины расходятся от основного перелома в проксимальном и дистальном направлениях. Характер этих трещин зависит от нагрузки, передающейся на кость, то есть стоит человек, или же бежит, или же
несет рюкзак с боеприпасами. Отломки при этом не теряют
связи с надкостницей и окружены преимущественно здоровыми тканями (рисунок 35).
Рисунок 35. Схема низкоэнергетического перелома. Окружающие кости мягкие ткани жизнеспособны, надкостница не отслоена
Другим вариантом перелома длинных трубчатых костей является перелом «на расстоянии», то есть без непосредственного контакта снаряда с костью. Сжатие на периферии полости может согнуть и сломать диафиз. Такие
переломы обычно простые поперечные или спиральные.
60
Губчатая и пористая метафизарная кость реагирует
https://t.me/medicina_free
по-другому. Она легче поглощает энергию и легче реагирует на энергию временной полости. При ранении, причиненном при передаче энергии низкого уровня, ранящий снаряд
просто дробит находящуюся перед ним кость, производя
дырчатый перелом или, иногда, крупнофрагментарный перелом. В отличие от этого, при ранении, причиненном передачей энергии высокого уровня, образуются три различные
области. Первая состоит из дефекта кости в раневом канале,
где была разрушена кость. Вторая область, размером примерно в 3 см, состоит из множества губчатых фрагментов,
сохранивших прикрепление к мягким тканям. И, наконец,
на расстоянии, достигающем до 10 см от раневого канала,
имеется область линий перелома с минимальным смещением. Плоские кости (лопатки, грудина, подвздошные кости
и череп) не имеют замкнутой полости с костным мозгом,
поэтому они не подвержены эффекту гидравлического удара. Ранение является результатом только непосредственного разрушения кости ранящим снарядом; в зависимости от
угла встречи дефект более или менее круговой. При попадании плоских костей в зону временной полости происходит
их разрушение на крупные осколки, связанные с мягкими
тканями (рисунок 36).
Регенерация костной ткани начинается сразу после
травмы. Костеобразующие клетки (остеобласты) разрастаются от надкостницы при сохранении ее жизнеспособности. Состояние надкостницы зависит как от питающих ее
сосудов, так и от состояния окружающих мягких тканей.
Костные отломки, покрытые нежизнеспособной надкостницей или вовсе лишенные ее, прикрепленные к мертвой
61
мышечной ткани, претерпевают аваскулярный некроз
https://t.me/medicina_free
и (в асептическом варианте) абсорбируются остеокластами.
Однако при огнестрельных переломах асептическое течение можно наблюдать редко. Чаще всего при ранении с массивной передачей энергии аваскулярный некроз осложняется инфекцией, и эти осколки становятся секвестрами,
которые могут поддерживать воспаление и предотвращать
заживление раны и перелома годами.
Рисунок 36
Процесс формирования костной мозоли и последующего ремоделирования в полноценную кость зависит от состояния окружающих тканей. В начальной стадии (первая
неделя) происходит организация гематомы и восстановление кровообращения. Результатом этих сложных процессов
является подготовка организованного сгустка к следующей стадии – формированию мягкой костной мозоли. Соединительная ткань структурируется и перестраивается,
прорастают сосуды, происходит миграция фибробластов
62
и остеобластов (вторая–третья недели). На заключительном
https://t.me/medicina_free
этапе (после четвертой недели) происходит оссификация
мягкой мозоли. Процессы оссификации намного сложнее,
чем осаждение кальция в соединительную ткань. Важную
роль в оссификации играет наличие или отсутствие осевой
нагрузки на эту зону. При ее отсутствии оссификация замедляется, останавливается, или даже происходит резорбция вновь сформированной кости.
Точное сопоставление отломков не влияет на сращение перелома. Этот процесс в первую очередь зависит от
состояния местных тканей. Если отломки окружены жизнеспособной надкостницей и мышцами, заживление может
происходить вообще без иммобилизации, в любых причудливых формах (рисунок 37).
Рисунок 37. Варианты консолидации переломов
Тонкие процессы формирования новой кости значительно замедляются или не происходят вовсе, когда зона
перелома окружена воспаленными, отечными тканями или
гнойной раной. Невозможно ожидать организации сгустка
в костную мозоль, когда вокруг протекает инфекционный
процесс. Кость – структура с низким метаболизмом, и ее
омертвение происходит гораздо медленнее, чем в мышцах. Оставленные крупные (возможно, даже изначально
63
связанные с окружающими тканями) отломки претерпева-
https://t.me/medicina_free
ют медленную эволюцию, превращаясь в секвестры. Эти
секвестры, в свою очередь, поддерживают воспаление и инфекцию в области перелома, то есть существенно замедляют или полностью останавливают процесс заживления кости (см. Запущенные раны).
Картина перелома, видимая на рентгенограмме, – лишь
часть общего раневого комплекса. Необходимо лечить рану,
а не рентгеновский снимок. Главным условием заживления кости и восстановления функциональности является
правильное лечение ранения мягких тканей. Более того,
лечение не зависит от рентгенографического вида срастающейся кости. О пациенте можно сказать, что он «вылечен»,
только если восстановлена функциональность, полностью
или частично, в зависимости от тяжести ранения.
Основные принципы лечения огнестрельного перелома
1. Превратить загрязненную огнестрельную рану в чи-
стую, выполнив правильную хирургическую санацию.
2. В процессе санации отломки сопоставляются приблизительно. Иммобилизация выполняется простейшими
и не инвазивными методами.
3. Превращение чистой раны с открытым переломом
в закрытую рану на этапе закрытия раны.
4. Окончательная иммобилизация перелома выполняется перед закрытием раны или вскоре после ее закрытия. Выбор метода зависит от многих факторов. Необходимо принимать во внимание, какая кость была повреждена, степень
ранения мягких тканей и возможности хирурга.
64
5. Восстановление оптимально достижимой физиологи-
https://t.me/medicina_free
ческой функциональности посредством физической реабилитации.
«Крупные жизнеспособные костные отломки, связанные с окружающими тканями, необходимо оставлять», –
вот основная рекомендация по лечению огнестрельного
перелома. Но как определить, жизнеспособен ли отломок?
В отличие от мышцы, проверить это щипком пинцета не
получится. И насколько жизнеспособна та ткань, которая
связывает отломок?
Слишком радикальное удаление отломков может обернуться костным дефектом, а оставление нежизнеспособных тканей вызовет инфекцию раны и замедлит или остановит процесс заживления кости. Для принятия решения
нужно помнить о процессе формирования огнестрельной
раны.
При работе с раной, полученной в результате ранения
с высокой передачей энергии, необходима радикальность.
Следует помнить, что отломки находятся там, где была временная полость (рисунок 34). Если костный отломок связан с мышцей, которая не сокращается и не кровоточит, это
означает, что мышца нежизнеспособна и рано или поздно
этот отломок подвергнется аваскулярному некрозу. Такие
отломки надо убирать, каким бы ужасным ни выглядел дефект. Это не всегда морально легко, поэтому следует помнить: кость уже мертва, и ее дефект был создан пулей или
осколком! Хирург лишь иссекает мертвое, которое никогда
не станет живым. Если все сделано правильно, рана мягких
тканей заживет быстро и без осложнений. Дефект кости
можно будет реконструировать позднее.
65
Рисунок 38. Дефект кости, образовавшийся после хирургической са-
https://t.me/medicina_free
нации раны. На фоне заживления мягких тканей через 3–4 недели от-
четливо определяется формирующаяся костная мозоль
Если отломок легко отделяется от надкостницы пальцем, это означает, что она отслоена. Отломок необходимо
убрать, но надкостницу следует всячески беречь. Она послужит отличным мостиком для формирования новой кости (рисунок 38).
Острые, оголенные и загрязненные края дистального
и проксимального фрагментов нужно скусить костными
кусачками, тем самым освежить и сравнять края кости. Это
предотвратит травму окружающих мягких тканей. Особое
66
внимание следует уделить санации костномозгового кана-
https://t.me/medicina_free
ла. Вклинившиеся в него костные фрагменты могут стать
причиной длительно незаживающего перелома и хронического остеомиелита. Кюреткой следует убрать сгустки
крови, инородные тела, вклинившиеся кости до появления
отчетливого кровотечения.
В результате вмешательства должна быть получена ясная картина перелома, а не костная каша в массе сомнительно жизнеспособных мышц. Если часть кости не прикрыта
мышцами, но покрыта надкостницей и хорошо кровоточит
из костномозгового канала, нет нужды чем-либо ее укрывать.
Любые попытки что-либо «зашивать» в ране создадут препятствие для оттока и повысят шансы на развитие инфекции.
Первая хирургическая санация является определяющей. Если она выполнена правильно, рана заживет без осложнений. Если она выполнена недостаточно радикально,
все повторные операции будут сложнее и менее результативными. Чем радикальнее выполнено удаление отломков
на первой операции, тем больше шансов на гладкое заживление. Если раненый был уже многократно оперирован,
происходит формирование плотной рубцовой ткани вокруг
фрагментов кости, и их удаление становится на порядок
сложнее (рисунок 39).
После того как санация завершена, наступает оптимальное время для выполнения примерного, близкого к анатомической оси совмещения отломков. На этом этапе хорошо
видно без рентгеновского аппарата и перелом, и окружающие структуры. Метод начальной иммобилизации перелома
зависит от конкретной ситуации. До закрытия раны (через
5 дней, см. Закрытие раны) подавляющая часть переломов
может быть безопасно иммобилизована задним гипсовым
67
лонгетом или вытяжением. Выбор метода окончательной
https://t.me/medicina_free
иммобилизации можно отложить.
Рисунок 39. Хирургическая санация выполнена нерадикально, рана велась на аппарате ВАК. Отсутствие признаков консолидации, гнойное
отделяемое из раны более 2 месяцев (верхний ряд фото). После повторной радикальной хирургической санации и удаления костных отломков
(нижний ряд фото) рана очистилась и была закрыта на 10-е сутки
после операции. Клинически определяемая консолидация перелома произошла через 4 недели после закрытия раны
Диагностика ранения сустава обычно не представляет
затруднений. Сложнее обстоит дело у пациентов с множе-
Ранения суставов
68
ственными осколочными ранами конечности. Также при
https://t.me/medicina_free
ранении длинной трубчатой кости могут образовываться
трещины, идущие к ближайшему суставу. В такой ситуации возникает внутрисуставной перелом (рисунок 40). Для
диагностики необходимо просто помнить о возможности
таких переломов. Очень помогает рентгенография, если такая есть возможность. При определении жидкости в суставе
целесообразна пункция. Аспирация крови является патогномоничным показателем внутрисуставного перелома.
Рисунок 40
Ранения суставов могут сопровождаться ранениями
нервно-сосудистого пучка, особенно ранения плечевого,
локтевого, тазобедренного и коленного суставов.
При операциях на суставах лучше всего использовать
пневматический кровоостанавливающий жгут. Операцион-
69
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана