Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Дистальный контроль
https://t.me/medicina_free
После достижения проксимального контроля интенсивность кровотечения снизится существенно, но оно никогда
полностью не остановится. Ретроградный кровоток через
дистальную часть сосуда бывает весьма впечатляющим,
особенно у молодых людей со здоровыми сосудами (рисунок 54). Его можно остановить или уменьшить прижатием.
Доступ к дистальному участку сосуда чаще осуществляется через рану. Реже, если дистальный участок сократился
либо сильно разрушен, к нему можно подойти через расширение доступа и выход на сохранивший анатомию участок
конечности. Возможно применение баллонных катетеров
Фогарти для остановки кровотечения через просвет сосуда.
Рисунок 54. Проксимальный контроль выполнен, однако ретроградное
кровотечение может быть весьма активным (указано стрелкой)
Выделение сосуда и оценка ситуации
После того как контроль над проксимальным и дистальным участками достигнут, осуществляется обеспечение удобного доступа к поврежденному сосуду. Выделение
100
поврежденного участка нужно делать достаточно, без чрез-
https://t.me/medicina_free
мерной мобилизации.
Наступает момент принятия решения. Если перевязка
артерии не рассматривается, необходим выбор между окончательным восстановлением артериальной проходимости
и временным.
Временное протезирование
Показания к временному протезированию сосуда:
• тяжелое общее состояние пациента, развившаяся или
развивающаяся смертельная триада;
• необходимость срочного выполнения вмешательств
по поводу ранений других локализаций;
• обширные, сильно загрязненные повреждения конечности с нестабильностью костного каркаса;
• необходимость сложной реконструкции, требующей
подготовки;
• нехватка времени, ресурсов, опыта.
Даже если нет прямых показаний к временному шунтированию, его раннее применение позволит восстановить циркуляцию крови в конечности, тем самым дает запас времени на
подготовку к сосудистой реконструкции – часы или даже дни.
Этот прием также позволит обеспечить циркуляцию крови на
время выполнения стабилизации костных повреждений.
Временное протезирование выполняется любой пластиковой или (реже) стеклянной трубкой, подходящей по
диаметру. Протез может находиться как в ране, так и вне ее,
внутри повязки (рисунок 55).
101
Рисунок 55
https://t.me/medicina_free
При выборе диаметра трубки следует помнить, что поврежденная артерия обычно спазмирована, поэтому ее просвет выглядит несколько меньше истинного. Диаметр просвета протезирующей трубки должен быть больше.
На середину трубки протеза накладывается одна лигатура. Это помогает определить центр шунта в ходе дальнейших манипуляций, и этой же лигатурой протез может
быть фиксирован в ране. Концы должны быть гладкими,
срезанными под углом. Трубку протеза заполняют гепаринизированным физиологическим раствором. Сначала
она устанавливается в дистальный отдел на достаточную
глубину и фиксируется тремя лигатурами на расстоянии
3–5 мм друг от друга. Если жизнеспособность стенки сосуда вызывает сомнения, протез должен быть введен за сомнительную зону. Зажим с дистального участка снимают,
чтобы получить отчетливое ретроградное кровотечение.
Если этого не произошло, необходимо удалить протез и выяснить причину отсутствия обратного кровотока. Это может быть тромбоз дистальнее повреждения, повреждение
интимы на протяжении или же «вворачивание» интимы
при грубой установке протеза. В таком случае необходимо
102
выполнить дистальную тромбэктомию катетером Фогарти,
https://t.me/medicina_free
промыть дистальный участок раствором гепарина с физиологическим раствором, возможно иссечение участка сосуда
с поврежденной интимой. Если обратный кровоток не получен, смысла продолжать процедуру нет.
При получении отчетливого ретроградного кровотока
протез опять промывают и заполняют раствором гепарина.
Дистальную часть сосуда пережимают. Проксимальный отдел сосуда промывается потоком крови на фоне снятия зажима. Если кровотечение не выражено, необходимо выполнить проксимальную тромбэктомию катетером Фогарти
и промыть сосуд гепаринизированным физиологическим
раствором. После этого просвет сосуда аккуратно раскрывается, к нему подводится протез, и зажимы с сосудов снимаются. Протез вводится на фоне продолжающего кровотечения – во избежание воздушной эмболии. Проксимальный
отдел протеза фиксируется так же, как и дистальный. Протез должен быть достаточной длины, не в натяжении, но
при этом не иметь перегибов. После установки протеза необходимо убедиться в наличии кровотока и пульсации на
дистальных сосудах.
Установка временного протеза сосуда не является технически сложной процедурой, однако при ее выполнении
могут быть допущены ошибки:
• установка протеза при отсутствии ретроградного
кровотока;
• диссекция интимальной выстилки с созданием перекрывающего просвет лоскута;
• наложение лигатур слишком близко к концу сосуда
или на сомнительно жизнеспособный сосуд;
103
• установка протеза слишком глубоко, с перекрытием
https://t.me/medicina_free
важных притоков и бифуркаций;
• слишком обширная мобилизация сосуда с его девитализацией.
После временного шунтирования могут возникнуть
два осложнения – вторичное кровотечение при выпадении
протеза и тромбоз. Выпадение протеза с последующим кровотечением обычно смертельно. После операции все фасциально-мышечные пространства раскрыты, рана зияет, и пациент погибает, не добравшись до операционной. Решением
может быть провизорно наложенный, но не затянутый турникет, который должен находиться на конечности все время, пока стоит протез. Кроме турникета, рядом с пациентом
должен постоянно находиться кто-то, кто сможет распознать признаки кровотечения.
В условиях ограниченных ресурсов и турникеты, и персонал всегда в дефиците, поэтому протез должен быть установлен с гарантированной надежностью.
Развитие тромбоза в первые часы после установки шунта
чаще всего сопряжено с техническими ошибками. На более
поздних сроках тромбоз шунта может развиться или нет, независимо от сроков нахождения шунта в сосуде. Описаны случаи функционирования протеза в течение нескольких суток.
Окончательное восстановление непрерывности сосуда
Существуют различные способы восстановления непрерывности сосуда. Все их можно разделить на две большие группы – непосредственно шов дефекта сосуда и про-
104
тезирование сосуда. Выбор того или иного способа основан
https://t.me/medicina_free
на двух факторах – возможность шва без сужения сосуда
и отсутствие натяжения в области шва.
Если ранение сосуда небольшое, ровное, без размозжения краев и не более 1/3 его диаметра, при этом сам сосуд
достаточно крупный (общая/поверхностная бедренная, плечевая артерии), то самым простым способом будет боковой
шов монофиламентной нерассасывающейся нитью 5/0–6/0,
с промежутком в 1 мм и вколом иглы 1 мм от края, непрерывный. Вкол иглы должен быть строго перпендикулярным
стенке сосуда, натяжение за нить должно быть минимальным. Артериальная стенка требует бережного отношения.
Дальнейшие принципы те же, что и при установке временного шунта. Перед последними стежками снимаются зажимы – сначала с дистального отрезка, затем с проксимального.
Отсутствие ретроградного или антеградного кровотечения
делают шов бессмысленной процедурой. Если есть угроза
сужения диаметра сосуда (всегда необходимо помнить, что
поврежденная артерия спазмируется, и ее истинный диаметр несколько больше того, что наблюдается на операции),
можно применить заплатку из стенки вены (рисунок 56).
Рисунок 56
При ранении более 1/3 диаметра сосуда (а многие
специалисты, работающие в области сосудистой травмы,
105
утверждают, что при любом повреждении) показаны резек-
https://t.me/medicina_free
ция и анастомоз «конец в конец». Это особенно рекомендуется при ранениях всех бедренных артерий, артерии плеча
и подмышечной артерии.
Для выполнения прямого анастомоза необходим ряд условий. Травма должна быть низкоэнергетической, при которой стенки сосуда остаются интактны (например, резаное
ранение). При малейших признаках ушиба стенки сосуда
или интимального повреждения этот способ не подходит.
Следующим важным условием является близость краев поврежденного сосуда. При наложении шва натяжение должно отсутствовать полностью. Любые манипуляции (как то:
сгибание конечности в суставе, обширная мобилизация сосуда на протяжении с перевязкой притоков) неприемлемы.
Если концы сосуда не ложатся рядом без натяжения, анастомоз нельзя рассматривать как метод выбора.
При соблюдении этих условий (стенки сосуда здоровые
и ложатся рядом без натяжения) концы артерий экономно
обрезаются вкось (спатуляция), и накладываются два или
три фиксирующих шва, чтобы создать линейную рану (рисунок 57). Монофиламентной синтетической мононитью
5/0–6/0 накладывается шов, применяя ту же технику, как
и при боковом шве. Перед окончательным закрытием стенки снимается дистальный зажим для заполнения участка
анастомоза кровью, после чего прямо перед затягиванием
последнего шва снимается проксимальный зажим.
Рисунок 57
106
Кровотечение через проколы стенки сосуда – обыч-
https://t.me/medicina_free
ное явление в сосудистой хирургии. Первым (и основным)
способом остановки будет легкое прижатие сухой марлей
в течение минимум 10 минут. Эта процедура требует терпения. Если кровотечение продолжается после тампонады,
необходимо пересмотреть тактику. Если есть в наличии
местные гемостатики, их необходимо использовать сейчас.
Если кровотечение из проколов является результатом грубого шва, при котором стенка сосуда порезалась или порвалась, наложение новых швов вряд ли поможет, но наверняка стенозирует просвет и создаст угрозу тромбоза в скором
времени – возможно, уже к моменту перевода пациента из
операционной.
Если кровотечение продолжается вследствие развившейся коагулопатии, необходимо немедленное принятие
решения. Борьба с кровотечением из проколов шва артерии
затянется надолго, кровопотеря возрастет, с ней и явления
гипокоагуляции. Если анастомоз был выполнен неудачно
изначально, на фоне уже развившихся нарушений свертываемости, нескольких часов операционного времени и нарастающей паники трудно ожидать улучшения результата при
повторных попытках. Необходимо рассмотреть запасные
варианты. Самый надежный – перевязка артерии. Жизнь
более важна, чем спасенная конечность. Перевязка артерии
для спасения жизни является признаком здравого смысла,
а не слабости хирурга. Вторым вариантом будет установка
временного шунта.
Самым сложным вариантом восстановления проходимости сосуда является протез-вставка (интерпозиционная
пластика артерии). В качестве материала вставки можно
использовать как собственную вену пациента, так и синте-
107
тический протез. В условиях ограниченных ресурсов нали-
https://t.me/medicina_free
чие синтетических протезов различных диаметров весьма
сомнительно, поэтому при повреждениях сосудов конечностей методом выбора является использование аутовенозного протеза (аутовенозная интерпозиционная пластика).
Пластика аутовенозным трансплантатом не простое
дело даже в руках опытных хирургов, работающих в оснащенных центрах. В условиях ограниченных ресурсов,
когда хирург вынужден работать в подвале разрушенной
больницы или в палатке, не имея запасов крови и подходящего шовного материала, эта операция становится невероятно сложной. Для принятия решения о выполнении этого
вмешательства нужно тщательно взвесить все доводы за
и против.
Показания к аутовенозной пластике просты – травма
магистрального сосуда при невозможности выполнения
прямого анастомоза. К техническим особенностям относятся забор трансплантата (нужно использовать здоровую конечность) и установка трансплантата «вверх ногами». При
заборе концы вены маркируются так, чтобы при установке
проксимальный конец оказался дистальным. Вена тщательно отмывается от тромбов гепаринизированным раствором.
Все ее притоки, даже мельчайшие, перевязываются. Введение раствора также помогает снять спазм вены и увидеть
ее истинный диаметр. Выполняется продольное рассечение
вены для создания большего просвета в зоне анастомоза
(рисунок 58). В данной ситуации необходимо наложить два
анастомоза. Начинать необходимо с дистального. Перед завершением швов на проксимальном анастомозе снимается
дистальный зажим, трансплантат заполняется кровью. Последние стежки затягиваются после снятия обоих зажимов.
108
Рисунок 58
https://t.me/medicina_free
После перевязки сосуда или восстановления его стенки
(в этом случае особенно!) необходимо выполнить хирургическую санацию раны и укрыть восстановленный сосуд
гарантированно жизнеспособными мягкими тканями – мышечным или мышечно-фасциальным лоскутом. Идеально
выполненный сосудистый анастомоз, оставленный «сам по
себе» среди нежизнеспособных тканей, «порадует» в ближайшее время аррозивным кровотечением.
Ушибы артерии, повреждения интимы и артериальный спазм
Встречаются ситуации, при которых после ранения наблюдаются признаки нарушения дистального кровотока.
При ревизии раны явного повреждения сосуда найти не
удается, однако видно пропитывание кровью влагалища
сосудистого пучка. Есть две основных причины нарушения
кровообращения: артериальный спазм артерии, как ответная реакция на ушиб, или ушиб артерии с повреждением
интимы. Различить клинически эти две ситуации трудно
или даже невозможно. Необходимо раскрыть влагалище
и выполнить диссекцию периадвентициального слоя над
артерией (рисунок 59). В норме стенка артерии должна
быть жемчужно-белой, с Vasa vasorum на ней. При сохранении сомнений нужно выполнить артериотомию и ревизию
сосуда зондом Фогарти.
109
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана