Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
обеспечить постоянное наблюдение за каждым раненым.
https://t.me/medicina_free
Иногда передвижение до больницы ночью ограничено или
очень опасно.
Необходимо предпринять все меры до того, как глубокой ночью медсестра случайно обнаружит пациента в состоянии тяжелой кровопотери или септического шока.
Операция не должна быть окончена, если у вас нет полной
уверенности, что все сделано надежно. Не рассчитывайте,
что дренаж будет функционировать так, как вы задумали.
Не рассчитывайте, что ушедший глубоко в ткани сосуд
затромбируется. Не рассчитывайте, что ваши ценные указания будут правильно поняты и выполнены. Исходите из
худшего. Принцип хирургии в условиях ограниченных ресурсов – это принцип самонаводящейся ракеты: «выстрелил и забыл».
Тем не менее есть важные элементы послеоперационного ухода. При ранениях конечности физическая реабилитация не менее важна, чем операция и иммобилизация.
Упражнения должны начинаться как можно раньше, как
только позволят состояние раны и общее состояние раненого. Следующий по порядку, но не по значению элемент –
питание пациента. Среднесуточные потребности взрослого
мужчины составляют около 2500–2800 килокалорий в сутки. Для раненого, потерявшего значительную часть своего
тела, необходимо гораздо больше – вплоть до 5000 килокалорий в сутки (рисунок 67).
Рацион должен содержать большое количество белков,
витаминов, железа и кальция. Кухни больниц в трудных
ситуациях вряд ли обеспечат пациентов достаточным рационом. Для исправления этого используйте весь свой
личный и административный ресурс. Недокормленный
130
раненый – это раненый с осложнениями и долгим восста-
https://t.me/medicina_free
новлением.
Рисунок 67. Осколочное ранение ягодичной области. Потери мышечной ткани составляют несколько килограммов. Такая рана не заживет, если раненый не получит такое же количество белка и еще больше энергии для репаративных процессов
Важно помнить о сохранении человеческого достоинства. Раненые в конечность зачастую ограничены в движениях или вовсе неспособны к самообслуживанию. У раненого, лежащего в грязной кровати, покрытого экскрементами,
трудно ожидать хорошего прогресса (рисунок 68). Смена
белья, ежедневное мытье играют не меньшую роль, чем самые современные лекарства и аппараты.
131
Рисунок 68. Не важно, насколько хорошо установлен аппарат внеоча-
https://t.me/medicina_free
говой фиксации и насколько хорошо был а выполнена сос уди ста я реконструкция. Раны грязные, в подтеках старой крови и мочи. Инфекция
неизбежна
Лекарственная терапия
Основа терапии раненого в конечности – это антибиотики и анальгетики. При определении вида, дозировки и сроков применения антибактериальных препаратов
следует понимать различие между антибиотикопрофилактикой и полноценной антимикробной терапией, равно как
и необходимо понимать отличие контаминированной раны
от раны с развившейся инфекцией.
Все огнестрельные раны являются микробно загрязненными или контаминированными. Контаминация раны происходит за счет внедрения субстанций окружающей среды,
132
то есть одежды, пыли, земли, грязной кожи и т. д. Все это
https://t.me/medicina_free
заносится в рану как при непосредственном действии ранящего агента, так и за счет «всасывающего» действия временной полости. В любой огнестрельной ране присутствуют микроорганизмы, занесенные извне.
Сам факт наличия микробов в ране не является показанием к антимикробной терапии. Но микроорганизмы
активно размножаются. Богатая питательная среда в виде
мертвых тканей, излившаяся кровь и нарушение кровоснабжения тканей создают отличные условия для развития инфекции. При достижении критической концентрации микроорганизмов начинается микробное поражение здоровых
тканей, то есть развивается инвазивная раневая инфекция.
Немаловажным способствующим фактором развития инфекции является ишемия пораженного сегмента из-за снижения кровоснабжения. При огнестрельной ране нарушение кровообращения присутствует в той или иной степени
всегда. Оно может быть выражено в виде незначительного
отека или же проявляться компартмент-синдромом и необратимой ишемией.
Антибиотики плохо проникают в зону отека и вовсе
не проникают в мертвые или ишемизированные ткани. Их
влияние на микрофлору в этих зонах будет незначительным или его не будет вовсе. Но все же создание достаточной концентрации антимикробных агентов в окружающих
здоровых тканях помогает предотвратить распространение инфекции на какое-то время. Полностью профилак-
тизировать инфекцию они не способны, за исключением
ранений с минимальным объемом поврежденной ткани
и сохраненной микроциркуляцией. Кроме того, динамично
меняющийся микробный пейзаж не позволяет подобрать
133
эффективную комбинацию антибактериальных препара-
https://t.me/medicina_free
тов, противостоящую всему множеству микроорганизмов.
Злоупотребление антибиотиками в ситуации, когда мертвые ткани не были полностью иссечены и остаются питательной средой для микробов, при этом полностью недоступной для антимикробных препаратов, ведет к развитию
антибактериальной резистентности. Недостаточно радикальную хирургическую санацию невозможно компенсировать антибиотиками. Мультирезистентая инфекция и инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (синегнойная палочка, например), распространяются как пожар при некачественной хирургической санации
и неконтролируемом применении антибиотиков. Лучшим
антибактериальным средством является скальпель, а антибиотики – лишь вспомогательные средства.
Для грамотного проведения антибактериальной терапии необходима бактериологическая лаборатория, помогающая своевременно выявить тип и чувствительность микроорганизмов. Но в условиях вооруженных конфликтов,
войн и ограниченных ресурсов такая роскошь недоступна.
При обычном огнестрельном ранении, с низкой передачей энергии, не осложненном инфекцией, регулярного
применения антибиотиков не требуется, достаточно однократной профилактической дозы. Обычно рекомендуется
применение препарата группы пенициллинов. При ранении с массивной передачей энергии, с большим объемом
разрушенных тканей, с переломами костей и суставов необходимо проведение короткого (3–5 дней) курса антибактериальной профилактики, включающего в себя антибактериальные препараты против как грамположительных, так и
грамотрицательных бактерий.
134
Вид антибиотика и курс его применения во многом за-
https://t.me/medicina_free
висят от доступности препаратов, возможностей медицинского персонала и местных протоколов.
Обезболивание необходимо не только из соображений
гуманности. Пациент, не испытывающий боли, больше доверяет врачу, а следовательно, и следует советам. Кроме
того, снижение болевых ощущений позволяет проводить
реабилитацию и уход за пациентом в более комфортных условиях.
Трехступенчатая обезболивающая терапия оптимальна для условий с ограниченными ресурсами. При незначительной боли применяется парацетамол (1 г 3 раза в день),
возможно дополнить местной анестезией. При болевом синдроме средней степени тяжести (или сохраняющимися жалобами на фоне приема парацетамола) схема усиливается:
парацетамол + НПВС (ибупрофен, 400 мг 3 раза в сутки).
При сильном болевом синдроме к парацетамолу и НПВС
следует добавить опиоидный анальгетик (трамадол 50–
100 мг). Терапию следует проводить ступенчато, с постепенным наращиванием и постепенной отменой. Если у пациента выраженный болевой синдром сохраняется или
нарастает, не следует увеличивать дозу препаратов. Надо
ревизовать рану.
Ответ организма на травму является типовой патофизиологической реакцией со сложным механизмом. В этот
процесс вовлечены всевозможные звенья иммунной системы, специфические и неспецифические, клеточные и гумо-
ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
135
ральные. Процесс протекает с определенной фазовостью,
https://t.me/medicina_free
при этом фазы часто пересекаются. Знание биологических
механизмов помогает выбрать оптимальное время для закрытия раны. Открытая рана – это ворота для инфекции.
Чем позже она будет закрыта, тем выше риск инфекционных осложнений.
Первой реакцией на травму (будь то огнестрельное
ранение или хирургическое вмешательство) будет острая
воспалительная реакция. Ответ организма направлен на
снижение кровопотери и биологическую санацию от некротизированных тканей и чужеродного генетического материала. Клинически этот этап проявляется отеком, активной
экссудацией и микроциркуляторным стазом. Раневой экссудат содержит не только плазму и фибрин, но и огромное
количество биологически активных веществ – цитокинов,
простагландинов, компонентов системы комплемента и т. д.
В его формировании участвуют различные механизмы. Парез капилляров, изменения проницаемости стенки сосудов, миграция в очаг и его инфильтрация эффекторными
клетками (в основном нейтрофилами) с высвобождением
активных форм кислорода и кининов – эти сложные реакции достигают пика на 3-й день и постепенно снижаются
к 5-м суткам. Все эти элементы закладывают фундамент
для следующей фазы.
Примерно с 3–5 суток начинаются пролиферативные
процессы, которые могут длиться неделями. Происходит
создание нового соединительнотканного матрикса, идет
заполнение его клетками, происходит ангиогенез. Если эти
тонкие механизмы межклеточной координации нарушаются, то происходит формирование патологических грануляций – плотной рубцово-фиброзной ткани с плохим кро-
136
воснабжением. Заключительным этапом является процесс
https://t.me/medicina_free
ремоделирования рубца, который может занимать годы.
Таким образом, идеальным временем для закрытия
раны является «окно» между стиханием фазы острого воспаления и началом фазы пролиферации. В этот момент отек
тканей существенно снижается или вовсе исчезает, возвращается хорошая микроциркуляция, активизируются пролиферативные процессы, но при этом еще не сформирована
грубая рубцовая ткань. Для большинства ран это 4-е – 6-е
сутки после хирургической санации. Сроки могут быть
меньше для верхних конечностей, шеи, лица, головы, так
как в верхней половине тела за счет более активного кровообращения процессы протекают несколько быстрее. Также
сроки могут быть увеличены для ранений нижних конечностей или при тяжелых массивных ранениях у пациентов
с тяжелой кровопотерей, когда применялась техника
Damage control (см. Стратегия контроля повреждений при
ранениях конечностей).
Первично-отсроченный шов раны
Чрез 5 дней после хирургической санации грануляционная ткань еще не образовалась, поэтому швы, наложенные
в эти сроки, носят название первично-отсроченных швов.
Наложение швов необходимо выполнять в операционной,
с соблюдением всех норм асептики и антисептики.
Если во время первого вмешательства хирургическая
санация была выполнена полноценно, то на 5-е сутки повязка будет сухая, твердая, отходить от раны с трудом и иметь
характерный сладковато-аммиачный запах распадающихся
137
белков раневого экссудата. При удалении повязки мышцы
https://t.me/medicina_free
будут здорового красного цвета, сокращаться и активно
кровоточить. Раневая полость по сравнению с той, что была
после хирургической санации, значительно уменьшится
или ее вовсе не будет.
Если повязка сырая, отходит от раны самостоятельно,
в ране наблюдаются некрозы и гной, запах зловонный, то
такую рану закрывать нельзя. Это рана с развившейся инфекцией, и лечить ее нужно как гнойную рану (см. Запущенные раны).
Большинство ран можно закрыть наложением обычных швов, которыми без натяжения сближают внутренние структуры и кожу. Ключевой момент при наложении
швов – отсутствие какого-либо натяжения.
При закрытии раны в условиях ограниченных ресурсов
всеми силами надо избегать применения дренажей. Дренаж
не только облегчает отток из раны, но и служит воротами
для инфицирования. Это особенно справедливо для ситуаций, когда невозможно обеспечить полноценный уход
и чистоту для послеоперационных больных. Если все-таки
невозможно устранить полость в ране другими методами,
и применение дренажа остается единственным выходом,
его следует убрать как можно раньше – на следующий день.
После ушивания рану необходимо закрыть стерильной
сухой повязкой, которую можно оставить до снятия швов
(обычно 7-й – 12-й день). Если у пациента появятся жалобы,
повязка начнет пропитываться отделяемым, то такая рана
требует снятия швов и ревизии в условиях операционной.
Перевязки в палате ведут к расходу сил и средств, к угрозе
инфицирования и перекрестного обсеменения.
138
Пластическое закрытие
https://t.me/medicina_free
При обширных дефектах кожи и/или мягких тканей
простой шов невозможен. Такие раны требуют кожной,
а в случаях обнаженной кости – кожно-мышечной пластики. Наиболее часто такие раны наносятся при осколочной
и взрывной травме (рисунок 69).
Рисунок 69. Примеры ранений вследствие взрывной травмы
Самым простым и известным способом закрытия больших кожных дефектов является пластика свободным кож-
ным лоскутом. В зависимости от его толщины выделяют
три типа: тонкослойный расщепленный, толстослойный
расщепленный и полнослойный (рисунок 70). У каждого
вида есть свои преимущества и недостатки.
139
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана