Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
воточивость) определяются не так ярко, как в свежей ране.
https://t.me/medicina_free
Мышца, длительное время находившаяся в контакте с гноем, становится отекшей и сокращается вяло.
Любые сомнения в жизнеспособности следует решать
в пользу иссечения. Нервы и сосуды обычно хорошо противостоят инфекции и не нуждаются в дополнительных вмешательствах. Особое внимание следует уделить широкому
раскрытию всех фасциальных футляров.
Поиск инородных тел не нужен и в свежей огнестрельной ране, а делать это в гнойной ране – просто вредительство. При гнойном воспалении в поисках «пули» потребуется раскрыть неизмененные, здоровые слои и тем самым
усугубить ситуацию. Если инородное тело было причиной
инфекции, после раскрытия раны оно само выпадет в руки
хирурга с потоком гноя.
Инфицированные раны с переломами костей
Свободные костные отломки представляют собой идеальный объект для бактериальной адгезии и размножения.
Раны с огнестрельными переломами являются одними из
худших вариантов длительно инфицированной раны. Все
костные фрагменты необходимо выявить и удалить начисто. Это не всегда просто. Некоторые из них уже закрыты
фиброзными тканями, часть может находиться достаточно
далеко от основной полости. Одно из наиболее трудных
мест, где могут «прятаться» костные фрагменты, – это костномозговой канал. Вклинившийся и оставленный внутри
небольшой костный фрагмент будет поддерживать инфекционный процесс месяцами или даже годами. Другим
190
любимым местом для «прячущихся» отломков служат ско-
https://t.me/medicina_free
пления фиброзной ткани в области перелома. Неоценимую
помощь в определении свободных костных фрагментов может оказать рентгенография.
При выполнении хирургической санации такого ранения
необходима абсолютная радикальность. Любое сомнение
в жизнеспособности кости должно быть сигналом к удалению или резекции. Есть несколько способов определения
жизнеспособности кости. Цвет омертвевшей кости абсолютно белый или тускло-белый. Живая кость на спиле или на
скусе сероватая, с красными точками капилляров и хорошим
кровотечением из костномозгового канала. Выскабливая
кость кюреткой, можно отличить живую кость от омертвевшей по звуку. Живая кость, как структура, содержащая жидкость, будет издавать глухой и низкий звук, тогда как кость
омертвевшая, как более «сухая» структура, будет издавать
более звонкий, высокий звук. Осторожно прощупав отломки, можно нащупать кость, напоминающую по консистенции сахар-рафинад, крошащийся под пальцами. Это мертвая
кость. Живая кость твердая, и ее отломки легко режут палец.
Если фрагмент кости связан с окружающими тканями,
это не значит, что он жизнеспособен. Порой уже мертвый
отломок удерживается лишь фиброзной тканью. Проверить
это можно, взяв мощным зажимом или костными кусачками
за фрагмент и начать вращать инструмент. Если фрагмент
прикреплен к жизнеспособной надкостнице или мышце, то
все эти структуры будут двигаться синхронно. Если же прикрепление было только за счет фиброзной ткани, то при поворотах она легко оторвется. Иногда достаточно диссекции
пальцем, чтобы «вылущить» таким образом отломок кости,
который, казалось бы, соединен с окружающими тканями.
191
Особое внимание следует уделить участкам фиброз-
https://t.me/medicina_free
ной ткани, которая формируется в зоне перелома. Хотя эта
фиброзная ткань и является первым шагом формирования костной мозоли, она может содержать мелкие костные
фрагменты (рисунок 103), которые поддерживают инфекцию и могут в будущем стать причиной хронического остеомиелита (рисунок 104).
Рисунок 103. Оставленные при первом вмешательстве костные отломки как причина инфекции
Рисунок 104. Отсутствие консолидации и заживления ран. Причина –
костный секвестр в костномозговом канале
192
После того как все фрагменты удалены, необходимо, ис-
https://t.me/medicina_free
пользуя костные кусачки и кюретку, освежить дистальный
и проксимальный отломки до появления кровотечения из
капилляров кости и костномозгового канала.
Чем сложнее перелом, чем тяжелее инфекция, тем меньше шансов, что удастся выполнить хирургическую обработку радикально в один прием. Иногда для этого может
потребоваться и два, и три вмешательства. Если, несмотря
на кажущуюся радикальность, инфекция сохраняется, необходимо тщательно пересмотреть свою тактику, пригласить
другого хирурга, если возможно, а если рентгенография не
была выполнена ранее, постараться найти возможность выполнить ее сейчас. Для длительно существующей, упорной
инфекции всегда есть причина, и чаще всего это «спрятавшиеся» костные секвестры.
После окончания операции рана обильно промывается,
и накладывается рыхлая впитывающая повязка. Следующее вмешательство (ревизия раны, ее закрытие или повторное иссечение) должно быть выполнено в операционной.
Сроки остаются такими же, как и для обычной хирургической санации свежей огнестрельной раны. Однако в этом случае пациенту необходимо больше внимания.
Нужно следить за состоянием повязки (влажная/сухая),
запахом (обычный/зловонный) и состоянием пациента.
Принимая во внимание, что рана исходно была гнойная,
при малейших сомнениях необходимо выполнить ревизию раны.
В случаях, когда первичное вмешательство оказалось
недостаточно радикальным, через 2–3 суток будет наблюдаться резкое «обострение» раневой инфекции. Это обусловлено фазой логарифмического роста. Отек раны уси-
193
лится, у пациента может появиться лихорадка, а повязка
https://t.me/medicina_free
будет влажная, пропитанная гноем. В таком случае необходимо незамедлительно взять пациента в операционную для
повторной санации. Часто бывает, что именно на повторной
ревизии некоторые скрытые костные фрагменты, которые
не были замечены во время первой операции, станут легко
доступны. Если первое вмешательство было радикальным,
то на 5-е сутки рана будет чистая.
Даже если рана очистилась, ее скорое ушивание может
вызвать рецидив инфекции. При работе с такими ранами
предпочтительно открытое ведение с редкими перевязками (2–3 раза в неделю). Заживление через вторичное натяжение – хотя и более длительное, но более надежное. После полного заполнения раны здоровыми грануляциями
можно будет выполнить пластическое закрытие, тем или
иным способом. Именно в таких ситуациях с открытыми и длительно заживающими ранами аппараты внешней
фиксации являются незаменимым методом стабилизации
перелома.
В условиях ограниченных ресурсов в качестве местного средства для лечения запущенных ран является кристаллический сахар. Его применение обеспечивает удаление поверхностных некрозов, вызванных бактериями, и хороший
антибактериальный эффект. Техника проста и может быть
выполнена любым человеком после короткого инструктажа. К недостатку этого метода относится относительная
ресурсоемкость – перевязки с сахаром необходимо выпол-
Перевязки
194
нять ежедневно. Длительность применения до полного очи-
https://t.me/medicina_free
щения раны обычно составляет от 1 до 3 недель. Если нет
положительной динамики в первые 2 недели, следует пересмотреть тактику и повторить хирургическую санацию
(рисунок 105).
Рисунок 105. Запущенная рана дистальной трети плеча. После серии
хирургических санаций рана очистилась, но не пригодна к закрытию.
Применение повязок с сахаром позволило подготовить рану к кожной пластике
195
ИНФЕКЦИЯ СУСТАВА
https://t.me/medicina_free
В случае развития инфекции при ранении сустава необходимо его широкое раскрытие с удалением омертвевших
тканей и отломков. Хрящевая ткань совершенно неустойчива к инфекции. Более того, ее питание происходит за счет
синовиальной жидкости, поэтому при отсутствии таковой
очень быстро наступает некроз. Сустав нужно обильно промыть и оставить открытым для дренажа. Местное введение
антибиотиков может оказаться полезным, но не в форме непрерывного промывания.
Подавить инфекцию порой непросто. Тяжелая инфекция сустава может угрожать жизни пациента. Если
это крупный сустав, то его удаление может оказаться
единственным способом излечения. Артропластика по
созданию псевдоартроза может быть выполнена позже,
после заживления окружающих тканей. И в этом случае аппараты внешней фиксации становятся незаменимыми.
Особенно часто обнаженные кости встречаются при ранениях голени, в виде дефекта мягких тканей, из которого
выстоит большеберцовая кость, с переломом или без него.
Обычно можно увидеть гнойную рану с костью, покрытой
высохшей и некротизированной надкостницей. Это очень
сложная ситуация, требующая длительного лечения и многократных вмешательств. Однако хорошее питание и физические упражнения, позволяющие стимулировать крово-
Обнаженная кость
196
обращение в конечности и повысить тонус мышц, должны
https://t.me/medicina_free
предшествовать оперативному лечению.
Ведение раны производится по вышеописанным принципам – полное удаление мертвых тканей. Когда рана будет
очищена, возможны различные способы закрытия кости.
Это мышечно-фасциальные лоскуты с последующей кожной пластикой, ротационные кожные лоскуты, скалывание
и скусывание высохших участков кости, ее декортикация
для стимуляции роста грануляций. В любом случае процесс лечения будет долгим, травматичным и часто с разочаровывающими результатами.
197
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
https://t.me/medicina_free
РАН КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ
РЕСУРСОВ, КОРОТКО
1. Большинство ранений конечностей позволяют подго-
товиться к операции и не являются жизнеугрожающими.
2. Хирургическая санация раны должна быть одномоментной и радикальной: удаление всех нежизнеспособных
тканей, отломков кости, инородных органических материалов и сгустков крови.
3. Гемостаз.
4. Обеспечение хорошего оттока раневого экссудата:
фасциальная декомпрессия, оставление раны открытой,
большая объемная абсорбирующая повязка. Никаких швов,
в том числе «наводящих».
5. Первичный шов сухожилий и нервов не выполняется.
6. При ранении сосудов приоритеты нужно расставить
правильно. Кровотечение и ишемия имеют разные приоритеты.
7. Ампутация спасет жизнь.
8. До окончательного закрытия раны иммобилизация
выполняется простейшим способом.
9. Вакцинация против столбняка, антибиотики и обезболивание.
10. Питание.
11. Уход и ранняя физическая реабилитация.
12. Исключить ненужные смены повязок.
13. Первично-отсроченное закрытие раны (через 4–5 дней).
14. Не нужно целенаправленно искать и извлекать инородные тела, если они не создают проблем.
198
ПРИЛОЖЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА МККК ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Оценить действительную степень поражения тканей
не всегда просто. В главе 1 «Основы раневой баллистики»
отмечалось, что универсальных признаков степени повреждений не существует. Тяжесть ранения зависит как от
передачи энергии тканям в виде разрушительной работы
ранящего снаряда, так и от поражения конкретных тканей
и структур.
Система оценки в баллах и классификации ран, принятая Международным комитетом Красного Креста (МККК),
основана на характерных признаках самой раны, а не на
свойствах оружия, предполагаемой скорости или кинетической энергии ранящего снаряда.
Любая классификация ран окажет помощь хирургу
лишь в том случае, если она помогает оценить характер
раны и окажет влияние на хирургическое лечение. Кроме
того, применение единой системы оценки помогает оценивать результаты лечения и создавать единую базу данных,
которую можно будет использовать в дальнейших исследованиях. Подобием такой системы можно представить систему стадийности онкологических заболеваний TNM.
Оценка ран в баллах, если она сочетается с информацией о продолжительности пребывания в стационаре, о количестве операций, приходящихся на одного пациента, или
использованных доз донорской крови, о частоте осложнений и смертности, может применяться для проверки качества лечения и квалификации хирурга.
199
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана