Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

кожный разрез, отсутствие карманов и полостей – залог хо-

рошего оттока раневого экссудата и качественного дрени­рования. Дренажи не смогут обеспечить полноценный от­ток, если ткани не были рассечены и иссечены правильно. Любой дренаж – это проводник между раной (которая по­сле санации считается условно чистой) и окружающей сре­дой. В условиях ограниченных ресурсов под окружающей средой мы подразумеваем матрасы, носилки, пропитанные разнообразными биологическими материалами, пучки не­свежей травы, использованные и плохо выстиранные про­стыни и т. д. В такой ситуации дренаж дренирует в обе сто­роны, и, оставив его в ране, вы оставляете проводник для инфекции. В условиях ограниченных ресурсов применение дренажей должно быть сведено к минимуму. Лучший дре­наж – широко раскрытая рана.

воспалительные реакции направлены на окончательный

гемостаз, санацию тканей от детрита и формирование ор­ганизованных депозитов фибрина для заживления. Проис­ходит обильная экссудация «смеси» провоспалительных цитокинов, нейтрофилов, тромбоцитов, белковых фракций крови. Развивается выраженный отек всех тканей. Все эти элементы экссудата чрезвычайно важны для гладкого за­живления. В этом периоде идеальная повязка не должна мешать оттоку, но при этом должна сохранять все необ­ходимые для раневого процесса вещества. Повязка долж­на обеспечивать механическую защиту отечных, рыхлых, легкоранимых тканей, но при этом не нарушать циркуля­цию. С 3-4 суток процессы острого воспаления начинают стихать. Основной вектор сложных иммунобиологических реакций смещается в сторону формирования новой соеди­нительной ткани. На этом этапе важно не нарушить баланс цитокинов, формирующиеся нежные депозиты фибрина, организующиеся кровяные сгустки. Рана чрезвычайно вос­приимчива к внешним вмешательствам, будь то химиче­ские агенты или механическое раздражение. Задачи иде­альной повязки на этом этапе – обеспечить защиту раны и хороший отток.

нием для всех этих задач служит рыхлая впитывающая марлевая (ватно-марлевая) повязка. Для ее изготовления вам не требуется ничего, кроме стерильного материала. Повязка может быть изготовлена заранее и стерилизована до операции, либо ее можно изготовить во время операции при наличии стерильного материала. Суть такой повязки заключается в создании рыхлой, объемной массы из «рас­пушенной» марли (рисунок 64).

жидкой фракции раневого экссудата, который впитывает­ся в марлю. Позже, за счет отложения белковой фракции раневого экссудата и его высыхания, создается своего рода защитная «корка», которая обеспечивает поддержание необходимого микроклимата в ране и механическую за­щи ту.

при обычном течении процесса заживления повязка высы-

хает, становится твердой, экссудат, ее пропитавший, тем­неет. Вследствие распада белков плазмы появляется весьма специфичный, но не вызывающий отвращения сладкова­то-аммиачный запах (Good bad smell, «хороший плохой за­пах»).

Именно сейчас важно не поддаться искушению снять повязку для того, чтобы «посмотреть, как там идут дела». Любая смена повязки травмирует заживающую ткань и подвергает ее опасности инфекции. Лучшим доказа­тельством того, что с раной все в порядке, является об­щее состояние пациента. Если у него нет клинических признаков гнойного процесса, он не жалуется на боли в ране, в хорошем настроении, ест и комфортно чувству­ет себя в кровати, то это значит, что процесс заживления идет хорошо. Состояние повязки не отражает состояния раны!

При условии правильно выполненной хирургической санации через 5 дней, сняв пятнистое, жесткое, пахнущее покрытие, вы обнаружите, что огромная полость, оставлен­ная вами после хирургической санации раны, уменьшилась в 3–5 раз или вообще исчезла. Ткани будут не отечные, жи­вые, ярко-красного цвета, кровоточащие (рисунок 66). Рану можно закрывать (см. Закрытие раны).

есть исключения. При ранениях конечностей к этому ис-

ключению относятся ранения кисти. Причины такого «ис­ключительного» статуса ранений кисти две. Первая – очень хорошее кровообращение, что ускоряет процессы заживле­ния и дает больше шансов на благоприятный исход. Вторая причина – это важность кисти для трудоспособности. При ранениях кисти иссечение выполняется очень консерватив­но, сохраняя всю жизнеспособную ткань. Это необходимо для удобства реконструкции и улучшения функциональ­ных результатов. Свежие, незагрязненные низкоэнерге­тические ранения кисти можно закрывать сразу после хи­рургической санации. В случае сомнений или длительного срока после ранения (более 2 суток) эти раны нужно остав­лять открытыми на 2–4 дня. Особенно требуют скорейшего закрытия здоровой тканью сухожилия и нервы.

В армиях многих стран применяется методика этапной хирургической санации. В ее основе лежит желание избе­жать избыточного удаления тканей, жизнеспособность ко­торых сомнительна. Подразумевается, что хирургическое лечение выполняется в несколько этапов. Сначала убира­ются разрушенные ткани, которые однозначно признаны нежизнеспособными, затем через 24–48 часов выполняется повторная операция (обычно к этим срокам происходит бо­лее четкая демаркация между живыми и неживыми тканя­ми) – производится иссечение в новых границах. Это (в тео­рии) позволяет максимально сберечь ткани и, как следствие, функцию.

Итак, хирургическая санация выполнена, конечность иммобилизована гипсовым лонгетом, повязка наложена. Пациент находится в палате. Послеоперационный уход в условиях ограниченных ресурсов не может и не должен быть сложным. Большое количество раненых и недоста­точное количество медицинского персонала не позволят