Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
2
3
Рисунок 70
https://t.me/medicina_free
Тонкослойный лоскут хорош тем, что его можно использовать для покрытия больших площадей. Питание лоскута в первые 5–7 дней осуществляется за счет диффузии,
поэтому тонкослойный лоскут имеет больше шансов на
приживление из-за своей незначительной толщины. Кожный покров донорского места полностью восстанавливается в течение 3–4 недель самостоятельно. К недостаткам
такого лоскута относится практически гарантированное
образование стягивающих рубцов (рисунок 71).
При толстослойном кожном лоскуте процессы образования рубцов выражены меньше, что позволяет использовать его в функционально и косметически важных
областях. Однако такой лоскут требователен к условиям.
Кровоснабжение реципиентного участка должно быть абсолютным, фиброзные участки должны отсутствовать.
Шансы на приживление такого лоскута ниже, чем у тонкослойного. Донорское место заживает долго, более месяца, часто с формированием рубца, и будет непригодно для
140
повторного использования в случае необходимости. Ино-
https://t.me/medicina_free
гда донорское место не заживает месяцами и уже само по
себе требует пластического закрытия.
Рисунок 71. Рубцы после пластики ожога свободным тонкослойным
расщепленным лоскутом. Выбор толщины лоскута диктовался экономией донорских мест
Полнослойный лоскут обеспечивает отличный косметический результат и применяется для пластического закрытия дефектов на лице или функциональных участков
на кисти и стопе. Приживление полнослойного лоскута
требует идеального реципиентного ложа. Недопустима фиброзная ткань. Гемостаз должен быть безупречным, иначе
гематома отслоит лоскут. Учитывая, что питание осущест-
141
вляется за счет диффузии, которой едва хватает на снабже-
https://t.me/medicina_free
ние дермы и всех слоев кожи, размер трансплантата должен
быть небольшим.
Донорские места всегда требуют пластического закрытия, и выбор места для них ограничен.
Условия для пластики свободным кожным лоскутом
Два главных условия для приживления лоскутов – реципиентная поверхность должна быть хорошо васкуляризирована, а инфекция должна отсутствовать начисто.
Пересадку можно проводить и на грануляционную
ткань, и на мышцы.
Оба подхода обладают как преимуществами, так и недостатками. При пересадке расщепленного лоскута на
мышцы происходит раннее закрытие раневого дефекта,
что предотвращает инфекцию. Однако качество образующейся кожи хуже, она склонна к рубцеванию. Для того чтобы улучшить качество кожи, можно применять для ранней
пересадки на мышцы толстослойный или полнослойный
лоскуты.
Если дефект мягких тканей очень большой, то пересадка кожного лоскута возможна позже, когда дефект/полость заполнятся грануляциями. Грануляции, оптимальные для пересадки, по внешнему виду напоминают икру
трески, а по цвету ярко-розовые, легко кровоточащие.
Если грануляции напоминают некачественную икру лосося (темно-красные, даже синюшные, с множеством фиброзных прожилок), трансплантат не приживется (рисунок 72).
142
Рисунок 72
https://t.me/medicina_free
Крупные, фиброзные, хрящевой плотности, «хрустящие»
при кюретаже грануляции следует удалить перед пересадкой (рисунок 73). Такие ткани не обеспечат нормального кровоснабжения лоскута. Кроме того, что часто можно наблюдать при длительно существующих ранах, в этих фиброзных
тканях всегда присутствуют скрытые очаги инфекции. И эта
инфекция непременно даст о себе знать после пересадки.
Рисунок 73. Гипергрануляции и их удаление
143
Пересадка кожных лоскутов бесполезна на аваскуляр-
https://t.me/medicina_free
ных тканях. Хрящ, сухожилие, кость не обеспечат питания
лоскута, и пластика не получится. В таких ситуациях методом выбора будет ротационная пластика или пластика
лоскутом на сосудистой ножке. К сожалению, в условиях
ограниченных ресурсов это порой невозможно не только по
техническим причинам, но и из-за дефицита ухода и обеспечения чистоты в послеоперационном периоде.
Кость, при отсутствии надкостницы, лучше укрывать
кожно-мышечным лоскутом. Однако альтернативой этому
может быть перфорация/просверливание (или скусывание)
кортикального слоя до получения кровотечения с последующим формированием грануляционной ткани. Формирование грануляционной ткани таким способом просто, но
требует длительного времени. Этот процесс может занять
несколько недель при условии отсутствия инфекции.
Забор расщепленного лоскута
Для выбора донорского участка используют места с большой площадью кожи (рисунок 74). Если есть возможность, то
для забора кожи лучше выбирать здоровую, а не раненую конечность. Это облегчит в будущем реабилитационные мероприятия. Наружная поверхность предпочтительнее (вспомните, какая часть бедра или плеча более чувствительна).
Донорский участок требуется тщательно вымыть со
щеткой. Если на участке есть волосы, их надо сбрить. Забор
лоскута можно выполнять как под общей, так и под местной
анестезией, в зависимости от площади и локализации раны
(рисунок 75).
144
Рисунок 74
https://t.me/medicina_free
Рисунок 75
Лучшим инструментом для забора кожи является электрический дерматом, позволяющий точно определить толщину забираемой кожи и ширину участка. Если дерматома нет, то можно использовать ряд других инструментов
и приемов.
145
Руками или специальными пластинами сегменту ко-
https://t.me/medicina_free
нечности придается плоская форма, кожа натягивается. Для
лучшего скольжения инструмента кожу и сам инструмент
надо смазать стерильным вазелином. Если в вашем распоряжении есть дерматом, то отрегулируйте толщину и ширину среза, исходя из ситуации и стоящих перед вами задач.
Во время забора кожи угол между нею и лезвием должен быть минимальный, давление – небольшим, а движение руки с дерматомом – равномерное, без особого усилия.
Кожа донорского участка должна быть натянута, особенно
в сторону, противоположную движению инструмента (рисунок 76). После того как кожный лоскут будет срезан, его
кладут на марлю, смоченную в физиологическом растворе,
поверхностью среза кверху и так сохраняют до момента наложения на раневую поверхность.
Рисунок 76. Донорскому участку необходимо придать максимально
плоскую форму и кожу тянуть против движения лезвия
146
Если нет электрического дерматома
https://t.me/medicina_free
Электрический дерматом является технически сложным
и довольно дорогим инструментом. В условиях ограниченных ресурсов он доступен не всегда. В таких ситуациях
можно применять ручной дерматом – например, нож Хамби
(Humby). Принцип работы всех ручных ножей один и тот
же. В нож вставляют сменное лезвие. При помощи регулятора устанавливают необходимую глубину срезания кожи.
После этого стопорной гайкой на другом конце ножа фиксируют эту глубину. Прежде чем использовать нож, необходимо проверить величину щели между корпусом ножа и лезвием. Делают это визуально, держа инструмент против света.
Щель должна быть одинаковой ширины по всей длине.
Нож накладывают на кожу в зазор между двумя пластинами под углом 30° и делают одно за другим ровные легкие режущие движения длиной около 2 см. Очень важно,
чтобы движение ножа было непрерывным. Для продвижения ножа вперед вместе со смазанной пластинкой хирург
должен прилагать минимальное усилие. Не следует резать
слишком быстро или прилагать слишком большое усилие
под слишком большим углом. Иначе лезвие, вместо того
чтобы срезать слой кожи, глубоко войдет в подкожную
клетчатку. Когда необходимый кожный лоскут срезан, делается вращательное движение кистью руки, и нож отрезает лоскут (рисунок 77).
Если ресурсы совершенно исчерпаны, в качестве совсем «бедного» варианта можно использовать пластику
«островками» или «марками». Выполняется инфильтрация
донорского участка анестетиком, и скальпелем срезаются
участки кожи до 2 см2. Забранные участки используется так
147
же, как другие виды лоскутов (рисунок 78). Их применяют
https://t.me/medicina_free
на расстоянии до 2 см друг от друга, что позволяет закрыть
промежутки краевой эпителизацией. Донорская рана либо
заживает краевой эпителизацией, либо ушивается. Косметический результат при этом способе наихудший.
Рисунок 77
Рисунок 78
148
Забор полнослойного лоскута
https://t.me/medicina_free
Полнослойный трансплантат состоит как из эпидермиса, так и из слоя дермы и обладает целым рядом достоинств.
Его текстура и цвет неотличимы от окружающей кожи. Сохранение придатков кожи, а именно волосяных фолликулов,
позволяет закрывать волосистые части. Кроме того, полнослойный лоскут практически не сокращается. Главным недостатком полнослойного лоскута является меньший, чем
у расщепленных лоскутов, процент приживаемости и невозможность забора лоскута большой площади.
В качестве донорских участков можно использовать
любые зоны с избытком подвижной кожи, то есть те, которые можно сразу же зашить без натяжения (рисунок 79).
Рисунок 79. После забора лоскута рана ушита без натяжения
После забора лоскута с нижней поверхности тщательно убирается весь жир. Жировая ткань обладает нулевой
устойчивостью к инфекции и затруднит прорастание сосудов. Перфорация выполняется по мере необходимости (рисунок 80). Если лоскут большой, а ложе хорошо кровоточит, то, во избежание отслойки трансплантата, перфорации
149
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана