Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
РАНЕНИЯ КИСТИ И СТОПЫ
https://t.me/medicina_free
Хирургия повреждений кисти и стопы относится к узкой субспециальности ортопедии. Она подразумевает комплексные знания и сложные технические приемы, которые
не входят в ежедневную практику общего хирурга. Однако
в условиях ограниченных ресурсов именно навыки общего хирурга будут определять спасение таких маленьких, но
чрезвычайно важных в функциональном плане областей.
Как правило, ранения этих локализаций случаются часто,
но внимание им уделяется в последнюю очередь, после
устранения последствий более тяжелых ранений. И это правильный подход. К лечению ранений стопы и кисти нужно
подходить спокойно и не спеша.
Обследование ран (особенно кисти) следует выполнять
в условиях операционной, с полноценной анестезией. Промывание ран кисти и стопы имеет особое значение. Так как хирургическая санация ран этих локализаций должна осуществляться крайне консервативно, обильное промывание раны
позволит выполнить большую часть работы по удалению нежизнеспособных тканей, при этом очень нежным способом.
Кисть и стопа содержат мало мягких тканей, но при
этом хорошо васкуляризированы (в основном это касается кисти). В связи с этим иссечение должно выполняться
крайне экономно. Удалению подлежат только очевидно некротизированные ткани. Особенно следует бороться за сохранение кожи. Иссечение кожи в ранах этих локализаций
не выполняется! Даже если кожа принадлежит практически
разрушенному пальцу, ее следует беречь. В дальнейшем
этот фрагмент кожи может оказаться чрезвычайно полезен
для пластических целей (рисунок 99).
180
Рисунок 99. Любой сантиметр кожи может быть полезен
https://t.me/medicina_free
Бывают ситуаци и, когда ра зрушения чрезвы чайно сильны или наблюдается травматическая ампутация. В любом
случае кожу с ампутированных фрагментов следует сохра-
181
нить, обернув влажной марлей, и поместить в холодильник
https://t.me/medicina_free
для эритромассы (если он есть).
Направления разрезов на кисти следует ориентировать
вдоль линий Лангера. На стопе разрезы лучше ориентировать вдоль и между плюсневых костей. Фрагменты сломанных костей убирают обильным промыванием, кюреткой
и экономно сглаживают концы костными кусачками. Неприкрепленные фрагменты костей обычно сами выпадают
из раны. Затем сегменты костей выравнивают по их осям.
Особые усилия следует направить на сохранение длины
второй и четвертой пястных костей для сохранения костной архитектуры кисти.
Концы разорванных нервов и сухожилий освежаются
и помечаются. Во время первичной операции не следует делать никаких попыток восстановления этих структур. Делать это можно только после того, как началось заживление
раны, и только если нет никаких свидетельств инфицирования.
Кисть руки является исключением из правила, касающегося внутрикостной фиксации. На кисти для иммобилизации пястных костей или фаланг пальцев допустимо применение спицы Киршнера или толстой иглы.
Несмотря на небольшой объем мышечно-фасциальных футляров при травме здесь вполне может развиться
типичный компартмент-синдром. Фасциотомия волярной
запястной связки, межкостных и червеобразных мышц
кисти обеспечат лучший доступ к глубоким структурам
и снизят напряжение и отек. Это сыграет положительную
роль как для работы в стесненных условиях межфасциальных пространств кисти руки, так и обеспечения микроциркуляции.
182
После операции следует применить рыхлую впитыва-
https://t.me/medicina_free
ющую повязку, при этом установить тампоны в каждый
межпальцевый промежуток. Если есть неповрежденные
пальцы, их следует оставить для ранней мобилизации. Кончики пальцев должны быть доступны для визуального контроля кровообращения. На кисти первично-отсроченное
закрытие можно выполнять уже на 3 сутки.
Рисунок 100
Стопа, при кажущемся анатомическом сходстве с кистью, имеет некоторые отличия. Хотя сосудистая сеть
183
здесь также хорошо выражена, перфузия стопы за счет
https://t.me/medicina_free
удаленности от сердца ниже, чем перфузия кисти. Поэтому заживление ран стопы протекает не так хорошо, как на
кисти.
Сквозные пулевые раны плюсны нередко требуют повторного кюретажа. Раны ступней ног, причиненные противопехотными минами, содержат грязь, инородный материал и раздробленные частицы кости. Такие раны быстро
инфицируются и нередко требуют множественных операций. Закрытие ран стопы следует производить на 5 сутки,
а иногда необходимо вести такие раны открыто, ожидая заживления вторичным натяжением (рисунок 100).
СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПРИ РАНЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ранения конечностей не часто представляют непосредственную угрозу для жизни, за исключением ситуаций
с кровотечением из магистральных сосудов. Оперативное
лечение ранений конечности в большинстве случаев можно
отложить до следующего дня, подготовить раненого и хирургическую команду, операцию выполнить в полном объеме и одномоментно.
Однако возникают ситуации, когда это становится невозможным. Обычно причиной является тяжелое общее
состояние пациента. Массивная кровопотеря, истощение,
тяжелые повреждения других локализаций, требующие
немедленного лечении, – все это может сделать полноценную хирургическую санацию невозможной и даже опасной.
184
Особо следует отметить ситуацию с сочетанием трав-
https://t.me/medicina_free
мы конечности с черепно-мозговой травмой. Выполнение
операции на конечности может привести к усугублению
циркуляторных нарушений и снижению перфузии головного мозга. Результатом будут спасенная конечность и вторичное повреждение головного мозга с глубоким дефицитом его функций.
Стратегия «контроля повреждения» направлена на
восстановление физиологических нарушений всего организма, а не на репозицию перелома, восстановление целостности сухожилий или иссечение мертвых тканей.
Если принято решение о выполнении вмешательства в режиме «контроля повреждения», то ранения конечностей
многого не требуют. К минимально необходимым вмешательствам при ранениях конечностей относятся следующие манипуляции, в порядке по важности и необходимости выполнения.
1. Остановка кровотечения из магистральных сосудов.
Это единственное вмешательство, которое должно быть
выполнено при любых обстоятельствах. Остановку кровотечения можно выполнить давящей повязкой, перевязкой
сосуда на протяжении (если доступ к артерии прост и его
можно выполнить быстро), баллонной тампонадой и даже
турникетом. Режим работы «контроля повреждения» подразумевает спасение жизни, а не конечности.
2. Иммобилизацию конечности необходимо выполнить
наиболее простым и неинвазивным методом. Применение аппаратов внешней фиксации в ситуации, когда полноценная хирургическая санация невозможна, а пациент
находится в экстриме своей физиологии, ведет к дополнительной травме конечности, при этом не несет никаких пре-
185
имуществ для пациента (см. Иммобилизация). Стандартная
https://t.me/medicina_free
или импровизированная шина, а при наличии небольшого
резерва времени гипсовый лонгет или вытяжение (бедренная кость) прекрасно справятся с задачей.
К другим возможным вмешательствам при выполнении «контроля повреждений» относятся широкое рассечение кожи и фасции и обильное промывание раны. После
этого необходимо наложить рыхлую впитывающую повязку. Иссечение тканей, особенно частичное, при работе
в режиме «контроля повреждений» не выполняется. Это
вмешательство занимает время и вызывает дополнительную кровопотерю, и смысл «контроля повреждений» утрачивается. Кроме того, гораздо легче оперировать нетронутую рану, пусть и на поздних сроках, нежели оперировать
рану, в которой уже побывал хирург и сделал «частичное»
иссечение.
Окончательную операцию можно выполнять, когда состояние раненого стабилизировалось и «смертельная триада» устранена. Отсрочка хирургической санации на несколько суток не несет особой угрозы при условии, если
рана промыта, надежно укрыта стерильной рыхлой впитывающей повязкой и конечность иммобилизирована.
Если в ходе «контроля повреждений» перевязка сосуда
привела к необратимой ишемии, ампутация также может
быть выполнена после стабилизации состояния пациента,
через несколько суток, при условии протекания некроза
по типу сухой гангрены. Если ишемия сопряжена с развитием инфекции или влажной гангрены, ампутация является жизнеспасающей и должна быть выполнена немедленно.
186
ЗАПУЩЕННЫЕ РАНЫ
https://t.me/medicina_free
Вооруженные конфликты и катастрофы, ведущие
к ограничению ресурсов хирургической службы, также
снижают ее доступность. Многие раненые могут обратиться за хирургической помощью через дни, а то и недели после
ранения. Удивительно, но часть раненых будет с заживающими без всякого лечения ранами. Это относится к ранам
с низкой передачей энергии, без повреждения крупных сосудов (см. Основы раневой баллистики).
Однако в условиях ограниченных ресурсов хирургу
в основном придется сталкиваться с осложненными ранениями. Кто-то из раненых не получает никакой помощи на
догоспитальном этапе, кто-то получает помощь, но некачественную и создающую больше бед, нежели пользы. Особенно опасны раны с наложенными швами.
Микроорганизмы эволюционно выработали механизмы фиксации к окружающим предметам и создание защищенных колоний. В ране, на живых тканях, на ранних
сроках иммунные силы организма препятствуют образованию таких колоний, однако некротизированные мышцы,
костные и хрящевые отломки не кровоснабжаются, а следовательно, лишены защиты. Этот материал служит прекрасной средой для размножения и фиксации микробов.
Бактерии создают особую гликополисахаридную пленку,
которая защищает их от всех агрессивных воздействий.
Чтобы представить эту пленку, нужно вспомнить ощущения, появляющиеся на коже после купания в застойной
воде. Эта пленка непроницаема для антибиотиков и иммунной системы. Чтобы ее устранить, необходимы решительные действия.
187
Эволюция микробной инвазии в хронической ране
Мертвые
тĸани
Гематома
Ишемия
Контаминация
Недоступность для
иммунного ответ
Логарифмичесĸий рост
баĸтерий
Ишемия
Мертвые тĸани
Стационарная численность
баĸтерий и образование биопленĸи
Хроничесĸая инфеĸция
Недоступность для
иммунного ответ
Недоступность
для антибиотиĸов
Хирургичесĸая санация и
разрушение биопленĸи
Логарифмичесĸий рост
оставшихся баĸтерий,
«вспышĸа» острого
гнойного воспаления
Качественная
хирургичесĸая санация
Иммунитет
Антибиотиĸи
Выздоровление
https://t.me/medicina_free
имеет несколько фаз (рисунок 101). В стационарной фазе
микроорганизмы наиболее защищены, и для того, чтобы
устранить инфекцию, необходимо разрушить биопленку
и перевести бактерии к фазе роста, то есть к той фазе, когда
они восприимчивы к антибиотикам и иммунным силам.
Рисунок 101
Основа лечения хронических и запущенных ран – операция. Это гораздо сложнее, чем выполнить хирургическую санацию свежей огнестрельной раны. В запущенных
случаях рана будет представлять собой полость сложной
конфигурации, заполненную гноем, костными отломками
и инородным материалом. К сложной мозаичной картине
повреждений, вызванных огнестрельным ранением, добавляется мозаичный характер повреждений, вызванных
инфекцией. В ране, существующей дни, развиваются про-
188
цессы фиброза, при этом рубцовые ткани содержат очаги
https://t.me/medicina_free
инфекции (рисунок 102).
Рисунок 102
Принципы хирургического лечения остаются прежними. Максимальная радикальность в иссечении принесет
больше пользы пациенту и сократит ресурсы, нежели выжидательная консервативная тактика с «выгнаиванием»
раны. Иссечение всех нежизнеспособных тканей является
основой борьбы с биопленкой. При тяжелой, «въевшейся»
инфекции часто требуется несколько повторных операций.
Все ранее наложенные швы должны быть сняты. Кожа
и фасция должны быть иссечены и рассечены достаточно
широко для того, чтобы получить хороший доступ ко всем
отделам раны и найти границу живой ткани. Критерием
жизнеспособной ткани является кровотечение.
Наиболее трудно отличить воспаленную мышечную
ткань от нежизнеспособной. При воспалении основные
признаки жизнеспособности мышцы (сократимость и кро-
189
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана