Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
необходимы. Если лоскут небольшой и косметически важен
https://t.me/medicina_free
(пластика кончика носа), от них можно отказаться. Дальнейшее ведение не отличается от такового у расщепленных
лоскутов. Окончательный результат можно будет оценить
не ранее чем через месяц.
Рисунок 80. Жир тщательно удален, лоскут перфорирован и фиксирован к ложу
Перфорация лоскута
После забора, под действием эластических волокон, лоскут сократится. Для того чтобы лоскут покрывал участок,
равный по площади донорскому, его необходимо либо сильно растянуть и зафиксировать швами, либо перфорировать.
Перфорация лоскута увеличивает его площадь и препятствует скоплению под ним экссудата. Оптимальное отношение разрезов к ширине перемычек – 3:1, что увеличивает
площадь покрытия почти в 3 раза.
Промежутки в перфорациях лоскута зарастают путем краевой эпителизации в течение 10–14 дней. Наиболее
удобны специальные перфораторы с разовой пластиковой
подложкой (рисунок 81, слева).
150
Если такого инструмента нет, для перфорации можно ис-
https://t.me/medicina_free
пользовать скальпель, костное долото или нож для резки пиццы, в лезвии которого сделаны пропилы (рисунок 81, справа).
Рисунок 81
Применение трансплантата
Перед укладыванием лоскута реципиентное ложе следует подготовить. Оно тщательное промывается, плотные
грануляции соскабливаются, диффузное кровотечение
останавливается применением сухой марли.
Заготовленный лоскут кожи укладывают на ложе и обрезают так, чтобы он был немного больше раневого участка и лежал не в натяг. Благодаря этому его нижняя срезанная поверхность будет плотно соприкасаться с реципиентным ложем, и
останется запас на его неминуемое сокращение в дальнейшем.
Если лоскут накладывают на рану, которая глубже,
чем толщина трансплантата, то его край нужно вплотную
приблизить к основанию раны, чтобы укрыть всю глубину
дефекта. Перфорации крайне важны для предотвращения
«всплытия» лоскута и для обеспечения его тесного контакта с реципиентным ложем.
151
Удержание трансплантата на месте является одной
Трансплант
Вазелиновая марля
Гигросĸопичесĸий
материал, свернутый в
плотные шариĸи для
обеспечения точечного
давления
Рыхлая повязĸа, обеспечивающая дренаж и
цирĸуляцию воздуха
https://t.me/medicina_free
из важных и трудных задач. Лоскут следует пришить по
окружности непрерывным или узловыми швами. Желательно применять инертный нерассасывающийся материал. В любом случае задача швов – удержать пересаженный
лоскут на месте в течение 5–7 дней. За это время лоскут
либо приживется, «схватится», либо нет. Иногда лоскут
можно удерживать на месте повязкой.
Повязка на трансплантат и донорское место
Рисунок 82. Схема повязки на трансплантат и схема снятия повязки
152
После того как трансплантат помещен на реципиентное
https://t.me/medicina_free
ложе, его следует накрыть сухой или смоченной в вазелине
марлей, а поверх него уложить рыхлую марлевую повязку,
которая обеспечит хорошее впитывание (рисунок 82). Ее
необходимо придавить во впадину дефекта, с тем чтобы
было обеспечено полное соприкосновение трансплантата
с ложем.
Уход за трансплантатом и первые перевязки
Приживление трансплантата происходит медленно.
Вначале лоскут кожи «приклеивается» к ложу посредством
тонкого слоя фибрина и питается «плазматическим всасыванием» от грануляционной ткани реципиентного ложа,
пока примерно на 4-й послеоперационный день не начнется
врастание в него капилляров. Новые капилляры соединяются с трансплантатом, и сгусток фибрина превращается
в фиброзную ткань.
Есть три основные причины, определяющие успех пересадки.
1. Васкуляризированное реципиентное ложе, в котором
отсутствуют патогенные бактерии. Нормальная бактериальная флора чаще всего не вредит выживанию трансплантата. Наиболее распространенным патогенным микроорганизмом, приводящим к неудачной трансплантации,
является бета-гемолитический пиогенный стрептококк,
действие которого обусловлено фибринолитическими энзимами. В случае такой инфекции трансплантат будет лизирован. Профилактические дозы (3–5 дней) полусинтетических пенициллинов будут весьма кстати.
153
2. Васкуляризация самого кожного трансплантата. Тон-
https://t.me/medicina_free
кие расщепленные кожные трансплантаты имеют более высокую концентрацию капилляров в своих нижних поверхностях, чем толстые кожные лоскуты. По этой причине выживаемость тонкого расщепленного трансплантата выше,
чем толстого.
3. Поддержание плотного контакта между трансплантатом и реципиентным ложем. Если кожный трансплантат
находится в напряженном состоянии, если на стыке поверхностей скапливается кровь или серозная жидкость, если
трансплантат подвижен относительно ложа, то поддержание плотного контакта невозможно. Поэтому перфорация
лоскута и плотный контакт имеют большое значение. Желательна временная иммобилизация сегмента, на котором
произведена операция.
Уход за трансплантатами определяет успех операции
не меньше, чем сама операция. Идеально забранный трансплантат, пересаженный на идеально готовый участок, может не прижиться, если в послеоперационном периоде не
соблюдались основные правила. Работать с такими пациентами должен специально обученный персонал либо хирург
лично.
Первый осмотр кожного трансплантата проводят на
3 сутки. Если ситуация благоприятная, первую перевязку
можно отложить до 5-х суток. Повязки снимаются крайне аккуратно, так как трансплантат удерживается на ложе
только фибриновым «клеем». Перед снятием повязки ее
следует обильно намочить стерильным раствором. Снятие
выполняется двумя пинцетами: одним пинцетом удерживают трансплантат в его ложе, а другим снимают повязки.
Необходимо проявлять исключительную осторожность,
154
чтобы не потерять хороший трансплантат из-за небрежно-
https://t.me/medicina_free
сти при снятии повязок.
Если трансплантат здоров и хорошо держится на реципиентном ложе, то на него накладывают и укрепляют
бинтом новую сухую или пропитанную в вазелине марлю.
После этого в течение 10 дней, вплоть до снятия швов, нет
необходимости менять повязки. К этому моменту здоровый
трансплантат должен прочно держаться, и его можно оставить открытым.
Если при перевязке выявлена гематома или серома,
поднимающая трансплантат, то его можно спасти, если
выпустить скопившуюся геморрагическую или серозную
жидкость. Ее можно удалить через перфорированные промежутки легкими нажатиями пинцета с тампоном.
Любое самое незначительно скопление гноя необходимо иссечь для предотвращения распространения инфекции. Порой наблюдается интраэпидермолиз – явление,
при котором внешние слои трансплантата отторгаются,
а жизнеспособные нижние клетки эпителия остаются. При
этом появляются темные волдыри, которые нужно иссечь
с осторожностью, дабы не повредить лежащий ниже слой
трансплантата, который может еще быть жизнеспособным.
Если кожный трансплантат омертвел или плавает
в «луже гноя», его необходимо удалить. Далее эту рану надо
лечить как гнойную. Если ее площадь больше чем 2×2 см,
то пересадку кожи придется повторить. Если размер раны
меньше, то ее можно оставить для заживления вторичным
натяжением.
155
Перевязка донорских участков
https://t.me/medicina_free
Донорские участки, с которых были взяты трансплантаты, могут интенсивно кровоточить, а у детей это может
вызвать существенную потерю крови. Уменьшению кровотечения способствует предварительное применение раствора местного анестетика с адреналином. За счет «обнажения» болевых рецепторов эти участки крайне болезненны.
Для заживления донорских ран необходимо использовать
следующую схему.
1. Сразу после забора трансплантата раневая поверхность закрывается сухой марлевой салфеткой, ее можно
смочить слабым раствором адреналина. Обычно даже контакт с сухой марлей обеспечит гемостаз к моменту окончания операции.
2. Перед завершением операции повязка снимается,
и на донорскую рану накладывается новая повязка из 15–20
слоев марли. Как вариант, в качестве первого слоя можно
проложить салфетку, пропитанную вазелином.
3. Важно зафиксировать повязку надежно, чтобы избежать любого «ерзания» повязки по ране.
4. Повязку не нужно снимать в течение 10–14 дней, если
только не появятся признаки инфекции.
Местно перемещенные лоскуты
Некоторые дефекты кожи слишком велики для закрытия простым наложением швов, а применение пластики
свободным кожным лоскутом нежелательно. В таких ситуациях целесообразно выполнить широкую мобилизацию
156
кожи с перемещением и закрытием дефекта по типу мест-
https://t.me/medicina_free
но перемещенного лоскута или Z-пластики (рисунки 83
и 84).
Рисунок 83
Рисунок 84. Дефект передней поверхности локтя был закрыт местно
перемещенным лоскутом. Дефект донорского места находится в нефункциональной зоне и закрыт расщепленным лоскутом. Функция сустава сохранена в полном объеме
157
Особые сложности могут возникнуть при закрытии
https://t.me/medicina_free
дефектов передней поверхности голени. Большеберцовая
кость здесь укрыта тонким кожно-фасциальным слоем,
и при ранениях часто возникает серьезный дефицит тканей, не позволяющий укрыть кость. Обнаженная кость
и надкостница быстро высыхают, некротизируются. Все
это замедляет и даже останавливает процесс заживления
перелома. Здесь можно использовать как местно перемещенный кожный лоскут (рисунок 85), так и мышечную
п ла сти ку.
Рисунок 85. Дефект кожи с обнажением зоны перелома укрыт местно
перемещенным лоскутом (1). Возникший дефект кожи над латеральной раной был укрыт расщепленным лоскутом (2). Аппарат внешней
фиксации был снят после полного заживления ран мягких тканей и заменен на циркулярную гипсовую повязку
Суральный медиальный лоскут помогает закрыть дефект мягких тканей и кости в верхней трети голени. При
его выделении следует очень бережно относиться ко всем
сосудистым перфорантам (рисунки 86 и 87).
158
Рисунок 86. Этапы выделения мышечного лоскута
https://t.me/medicina_free
Рисунок 87. После мобилизации мышечного лоскута он проведен
в «тоннеле» под кожей и фиксирован поверх дефекта кости. Позже,
после приживления мышцы и купирования отека, выполнена пластика
расщепленным кожным лоскутом
После применения такого лоскута часто наблюдаются
небольшие некрозы перемещенной мышцы в результате
неизбежных нарушений кровоснабжения. Эта ситуация не
требует дополнительных вмешательств, но требует терпе-
159
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана