Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Если стенка синюшная, с гематомами и участками се-
https://t.me/medicina_free
рого цвета, при этом дистальное кровообращение снижено
или отсутствует, то этот участок необходимо резецировать
на протяжении до здоровой артерии. Дальнейшая тактика
(временный шунт или аутовенозное протезирование) выбирается в зависимости от общей ситуации.
Ушиб сосудистой стенки опасен не только нарушением кровообращения. Такая травма создает поздние угрозы.
В зонах контузии могут развиться некрозы с последующим
кровотечением, и эти ситуации весьма драматичны. Через
несколько дней после ранения у пациента, на фоне полного
благополучия, развивается массивное артериальное кровотечение. В условиях ограниченных ресурсов такие пациенты «выпадают» из поля внимания, и смертельное кровотечение может быть пропущено. Другим вариантом течения
такого рода повреждений может быть развитие псевдоаневризм – состояний не столь острых, как кровотечение, но не
менее опасных (рисунок 60).
Рисунок 59
110
Рисунок 60. Слева – схема формирования псевдоаневризм. Справа –
https://t.me/medicina_free
пример псевдоаневризмы поперечной лопаточной артерии
Перед любой операцией по реконструкции поврежденного сосуда необходимо тщательно взвесить риск развития компармент-синдрома. Если риск есть, даже минимальный, то
фасциотомию необходимо выполнить до того, как начнется
выполнение сосудистой реконструкции (см. Фасциотомия).
Ранения вен
Сосудистая хирургия мирного времени настойчиво рекомендует восстановление вен при их повреждениях, для
сохранения венозной проходимости и профилактики венозной недостаточности. Однако, принимая решение о перевязке или восстановлении, следует помнить, что венозная
стенка не просто тоньше артериальной, но она содержит
в разы меньше эластического и мышечного компонента,
111
поэтому шов вены еще более требователен к технике
https://t.me/medicina_free
и к шовному материалу. Система венозных коллатералей
позволяет обеспечить венозный отток, пусть даже и не
в полной мере. При перевязке вен возможно развитие венозной недостаточности, однако при восстановлении вен
высока вероятность не только смертельных осложнений, но
и тромбозов, которые в итоге приведут к такому же результату, как и перевязка вены.
В условиях ограниченных ресурсов шов вены – признак
неадекватного восприятия ситуации и чрезмерные хирургические амбиции. Если приходится перевязывать крупные
венозные стволы и угроза венозного застоя высока, то необходима профилактическая фасциотомия (см. Фасциотомия).
Применение антикоагулянтов
Доказательств пользы системного интраоперационного
или послеоперационного применения гепарина или антитромбоцитарных агентов при восстановлении сосудов на
сегодняшний день не существует. В условиях ограниченных ресурсов, невозможности наблюдения за пациентом
и его свертывающей системой применение антикоагулянтов противопоказано.
При ранениях сосудов кровотечение является непосредственной угрозой для жизни, и его остановка любым способом остается главной задачей. Нарушения кровообраще-
Заключение
112
ния представляют угрозу конечности и ее функции. Однако
https://t.me/medicina_free
сложный характер огнестрельного ранения не позволяет
однозначно сказать во всех случаях, что жизнеспособность
конечности и ее функция целиком зависят от ранения артерии. Если время ишемии и влияет на функциональный исход, то не больше, чем сопутствующие костные повреждения, повреждения нервов и мягких тканей. Способ и время
восстановления целостности артерии влияют на функциональный исход в меньшей степени, хотя и являются необходимым условием успеха.
Допустимое время полной (турникет) и теплой (без кровотока в магистралях) ишемии в настоящее время считается не более 2 и 6 часов. Однако надежных данных, точно
говорящих о временных интервалах, нет. Поэтому время
ишемии само по себе не должно определять стратегию лечения.
В целом частота ампутаций у пациентов с ранениями
периферических сосудов составляет 1% для верхних конечностей и 11% для нижних. Риск ампутации в 18–55% отмечается при перевязке общей плечевой артерии. При травме
сосудов нижних конечностей высокий риск ампутации
возникает при повреждении подколенной и бедренной артерий, и риск ампутации достигает 28–37% (до 70% в случае поздней операции). Повреждения тибиоперонеального
ствола несут еще более высокий риск ампутации.
Под фасциотомией подразумевается оперативное
вмешательство по разрушению фасциально-мышечных
ФАСЦИОТОМИЯ
113
компартментов с целью создания дополнительного про-
https://t.me/medicina_free
странства для отекших мышц, заключенных в фасциальные футляры. Причин развития компартмент-синдрома
много. При травме сосудов это гипоксия, вызванная прямым нарушением артериального кровоснабжения. Подобный синдром можно наблюдать и при других видах
травмы: массивная травма мягких тканей, переломы, нарушение кровообращения на фоне общей гипотензии –
все это может быть причиной развития компартментсиндрома.
В основе патогенеза лежит увеличение интерстициального давления внутри компартмента, что уменьшает венозный отток, а это, в свою очередь, еще больше увеличивает
интерстициальное давление. Микроциркуляция нарушается, и ишемия тканей усугубляется, что ведет к нарастанию
отека. Устранение сдавления позволяет восстановить или
улучшить перфузию тканей, тем самым предотвратить или
ограничить некроз.
Хотя название подразумевает рассечение фасции, но
в операцию входят и широкие разрезы кожи. Говоря о фасциотомии, в первую очередь подразумевают фасциотомию
голени, так как именно здесь чаще всего наблюдается компартмент-синдром. Однако фасциотомия может быть необходима и на других сегментах конечности – например,
предплечье.
Для объективизации показаний к этому весьма травматичному вмешательству в арсенале современной медицины имеется ряд приборов для измерения давления внутри
компартментов. Однако в условиях ограниченных ресурсов
такие приборы вряд ли будут возможны, и основой в принятии решения будет здравый смысл.
114
Показания к фасциотомии делятся на две группы: опе-
https://t.me/medicina_free
рация по показаниям и превентивная операция.
Фасциотомию необходимо выполнить в кратчайшие
сроки при клинической картине острого компартмент-синдрома. Если при травме мягких тканей, костей, синдроме
сдавления или травме сосудов наблюдаются:
• болевой синдром, который невозможно объяснить
внешними изменениями,
• боль при пассивных движениях,
• нап ряженнос ть и от ек мы шечны х фу тля ров п ри па ль пации и осмотре,
• онемение и парестезии,
то, скорее всего, имеет место уже развившийся компартмент-синдром. Отсутствие пульса является поздним
симптомом и, при сосудистой травме, чаще обусловлено ранением сосуда, а не его сдавлением.
При сосудистой травме чаще выполняется фасциотомия превентивная, направленная на недопущение развития компартмент-синдрома, и выполняется она на относительно «здоровой» конечности. Если ранение сосуда
подтверждено и нарушения периферического кровообращения отчетливы, не стоит ждать ишемии конечности
и развития отека. Прежде чем погрузиться в увлекательную и длительную сосудистую реконструкцию, во время
которой конечность будет оставаться ишемизированной,
необходимо выполнить превентивную фасциотомию. Не
стоит дожидаться очевидных признаков компартментсиндрома, чтобы выполнить фасциотомию. Начинать восстановление сосуда с превентивной фасциотомии – признак здравого суждения.
115
Техника выполнения четырехфутлярной фасциотомии голени
https://t.me/medicina_free
На голени выделяют четыре компартмента, каждый
из которых содержит мышцы и сосудисто-нервные пучки.
Боковой, или латеральный компартмент содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы и поверхностный
малоберцовый нерв. В передний компартмент входят
мышцы: передняя большеберцовая, разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев, а также передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый
нерв, обеспечивающий поднимание наружного края стопы и чувствительность тыла стопы, особенно первого
межпальцевого промежутка. Доступ к этим компартментам осуществляется через латеральный разрез, который
выполняется приблизительно на две ширины пальца латеральнее от большеберцовой кости. Фасцию необходимо
открыть на всем пути до лодыжки, затем найти и вскрыть
межмышечную перегородку между передним и боковым
мышечными футлярами. В области головки малоберцовой
кости необходимо избежать ранения бокового перонеального нерва, который тесно прилегает к ней (рисунок 61).
Задний компартмент делится на поверхностный (икро-
ножная, камбаловидная, подошвенная мышцы и икроножный нерв, иннервирующий наружную поверхность стопы)
и глубокий (длинный сгибатель большого пальца, длинный
сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца, подколенная мышца, задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв, отвечающий за движения всех мышц задней группы.
Доступ к этим компартментам достигается через медиальный разрез. Он выполняется приблизительно на ширину
116
одного пальца ниже медиального края бугристости больше-
https://t.me/medicina_free
берцовой кости. Здесь часто встречается на пути большая
подкожная вена, однако ее пересечение не будет большой
бедой. Для освобождения глубокого заднего компартмента
необходимо отделить прикрепление камбаловидной мышцы к большеберцовой кости (рисунок 61).
Рисунок 61. Слева – доступ к латеральному и переднему компартментам. Справа – доступ к заднему компартменту. Ant – передний компартмент. Lat – боковой компартмент. TP – задняя большеберцовая
мышца. S – камбаловидная мышца. G – икроножная мышца, медиальная головка
117
Фасциотомия на предплечье
https://t.me/medicina_free
На предплечье декомпрессия достигается из волнообразного разреза по передней поверхности с переходом на
кисть и нескольких продольных разрезов на тыльной поверхности предплечья. После широкого обнажения мышц
необходимо рассечь фасцию над каждой (рисунок 62).
Рисунок 62
Противопоказания к выполнению фасциотомии
Длительно существующий компартмент-синдром ведет
к ишемическому некрозу мышц. Выполнение фасциотомии
позже, чем через 12 часов с момента развития синдрома,
может вызвать немедленные тяжелые нарушения сердечного ритма за счет гиперкалиемии. Перед выполнением
фасциотомии на поздних сроках необходимо использовать
растворы кальция (глюконат кальция 10% – 10 мл или кальция хлорид 10% – 5 мл) и быть готовыми к осложнениям.
Фасциотомия через несколько суток неизбежно приведет
к тяжелейшему реперфузионному синдрому с острым повреждением почек, к тяжелым нарушениям сердечного ритма и сепсису.
118
В условиях ограниченных ресурсов койки интенсив-
https://t.me/medicina_free
ной терапии ограничены или отсутствуют вовсе. Нет возможности следить за функцией почек, а тем более лечить
их повреждение. В такой ситуации необходимо жесткое, но
единственно правильное решение – ампутация.
Ведение ран после фасциотомии и их закрытие
Если фасциотомия была выполнена превентивно, до
развития компартмент синдрома и отека, все мышцы сохранили свою жизнеспособность, то послеоперационное
ведение ран не отличается от послеоперационного ведения
чистой раны. Использование рыхлой впитывающей повязки обеспечивает хорошее дренирование раны и гладкое
заживление. На 5-е сутки рану, при отсутствии инфекции
и отека, можно закрыть обычными швами. Однако, если
фасциотомия была выполнена на фоне развившегося компартмент-синдрома, ее ведение и закрытие может быть
длительным и сложным.
Если во время первой операции были выявлены мышцы с сомнительной жизнеспособностью, необходим «второй взгляд» через 2–3 суток с некрэктомией, если потребуется. Если нежизнеспособные мышцы были иссечены
во время первой операции и есть уверенность в радикальности, рану можно оставить под повязкой до пятых суток
(рисунок 63).
После фасциотомии на фоне отека, как правило, кожа
существенно сокращается, и довольно часто для закрытия
ран требуются пластические способы закрытия.
119
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана