Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
раненой конечности и АД на здоровой (индекс артериаль-
https://t.me/medicina_free
ного давления). Значение АД лодыжки / АД плеча более
0,9 с высокой степенью исключает артериальное повреждение. Если ранение сопровождается переломом, желательно
в ходе измерения применить легкое вытяжение. При отсутствии доплеровского датчика можно использовать стетоскоп, однако это сложнее и менее точно.
Для лодыжечно-плечевого индекса (или индекса артериального давления) есть свои ограничения. Они эффективны для диагностики обструктивных повреждений
магистральных стволов. В случае необструктивных повреждений, при которых кровоток не нарушен или нарушен мало, этот метод не сработает. Также в случае ранений
глубокой плечевой, глубокой бедренной или малоберцовой
артерии нарушения кровотока в них не определить нельзя,
так как он мало влияет на кровоток в дистальных отделах.
Следующая большая группа сосудистых повреждений, при
которых этот метод бесполезен, – это травмы венозных
стволов.
Важным и доступным даже в условиях ограниченных
ресурсов инструментальным методом является УЗИ. Даже
в неопытных руках этот метод позволит определить сам
факт наличия кровотока дистальнее повреждения.
Неважно, как именно выполняется диагностика сосудистого повреждения. В первую очередь необходимо
оценить кровообращение конечности, а не пульсацию или
результаты доплеровского исследования. Оценка кровообращения в конечности более важна, чем все остальные
показатели. Именно она будет определять дальнейшую
тактику.
90
Лечение
https://t.me/medicina_free
При ранении сосудов главной угрозой является кровотечение, поэтому раннее, до появления признаков шока,
применение турникетов является основой догоспитального
лечения кровотечений. Ранения переходных зон (паховая
и подмышечная зоны) трудны для использования турникета. В этих ситуациях баллонная тампонада катетерами Фолея может быть единственным решением. Простое прямое
прижатие источника кровотечения с использованием или
без использования гемостатических агентов остается лучшим и простейшим способом для снижения интенсивности
кровотечения. Несмотря на многообразие местных гемостатических агентов, идеального до сих пор не существует.
В условиях ограниченных ресурсов тампонада с применением марлевого тампона вполне эффективна.
В современной литературе по хирургии повреждений
все больше внимания уделяется неоперативному лечению.
Условиями неоперативного лечения являются стабильное
состояние пациента с неокклюзивными, минимальными
повреждениями сосудов.
В условиях ограниченных ресурсов такого рода повреждения просто не будут диагностированы. Часть таких пациентов (при наличии сомнений) будут наблюдаться какое-то
время, в зависимости от загруженности персонала. Но большая часть раненых с минимальной травмой сосудов будут
излечены без операции, при этом сам хирург не будет об
этом знать. Часть таких ранений заживет самостоятельно без
последствий, у других в будущем могут возникнуть осложнения. Единственным методом лечения сосудистой травмы
в условиях ограниченных ресурсов является операция.
91
Оперативное лечение повреждений периферических сосудов
https://t.me/medicina_free
Все приемы хирургии сосудистой травмы можно
разделить на два вида. Первый вид вмешательства – перевязка сосуда. Это наиболее надежный метод. Вторая
группа – разнообразные вмешательства, направленные
на восстановление кровотока. Принимая решение о том
или ином способе лечения, хирург должен принимать во
внимание целый ряд факторов, большинство из которых
не относятся непосредственно к поврежденному сосуду.
Во-первых, следует помнить, что кровотечение и ишемия
имеют разные приоритеты. Остановка кровотечения спасает жизнь.
Перевязка сосуда надежно останавливает кровотечение,
технически проста, но прекращает кровоток. Восстановление непрерывности сосуда предотвращает ишемию и спасает конечность, но технически сложно, требует ресурсов
и сопровождается рядом опасных осложнений. В условиях
ограниченных ресурсов, когда очередь в операционную
составляет несколько десятков человек, многочасовая операция по восстановлению сосуда и спасение одной конечности может стоить жизни нескольким раненым. В палате
одна медсестра (или слегка обученный доброволец) ухаживает за десятками раненых. В отсутствии плотного наблюдения вторичные кровотечения и тромбозы могут свести на
нет результат многочасовых реконструктивных операций
и даже убить пациента.
Перевязка сосуда является операцией выбора в случаях ранений сосудов, которые не являются критичными
для кровообращения. К таким ситуациям относятся ранения одной из артерий голени или предплечья при отсут-
92
ствии признаков ишемии. Другим показанием к перевязке
https://t.me/medicina_free
сосуда являются тяжелые разрушения конечности с сомнительным функциональным исходом и с угрозой жизни
(см. Ампутации конечностей в условиях ограниченных ресурсов).
Принципы хирургии повреждений сосудов
Для сосудистой хирургии существует великое множество специальных инструментов и материалов. В условиях
ограниченных ресурсов петля для сосудов получается из
резинки с края перчатки. Нераздавливающий кишечный
зажим можно использовать в качестве сосудистого зажима.
Надев на бранши зажима типа «Москит» трубку от системы
переливания, получаете весьма деликатный инструмент.
Лучшим шовным материалом является нерассасывающаяся
синтетическая мононить 5/0–6/0, однако, если ее нет, можно использовать тонкий капрон или лавсан, предварительно проведя нить несколько раз через подкожный жир, тем
самым смазав ее.
Перед операцией важно правильно уложить пациента.
Укладка должна обеспечить широкий доступ к раненому
сегменту, доступ к зоне проксимального контроля, доступ
к зоне забора вены (лучше на здоровой конечности). Сосудистые операции длительны, поэтому особое внимание
нужно уделять средствам согревания раненого и профилактике гипотермии.
93
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
https://t.me/medicina_free
Проксимальный контроль
Для удачного исхода операции и минимизации кровопотери достижение проксимального контроля над источником кровотечения обязательно. Если ранение локализовано
в средней трети бедра (плеча) и ниже, начальный проксимальный контроль легко достижим наложением турникета, а иногда, на худых и астеничных пациентах, простым
сдавлением. Проксимальный контроль при ранениях в переходных зонах требует отдельного обсуждения (см. ниже).
После того как сосуд пережат, выполняется широкий разрез в проекции ранения, заведомо захватывающий
анатомически интактную область. В области самой раны,
особенно при высокоэнергетическом ранении, невозможно
найти ничего, кроме месива из разрушенных тканей и струящейся крови. Выделение сосуда необходимо начинать
в анатомически интактной зоне проксимальнее ранения.
После выделения сосуда окончательный проксимальный
контроль выполняется наложением зажима или сосудистой
петли.
Для выделения поверхностной бедренной артерии
(ПБА) и глубокой бедренной артерии можно подойти через
достаточно большой горизонтальный, вертикальный или
комбинированный паховый доступ (рисунок 48).
При более дистальных ранениях выделение проксимального отдела ПБА выполняется через продольный разрез на медиальной поверхности бедра, где средняя часть
сосуда лежит за портняжной мышцей (Sartorius muscle).
Мышца может быть отведена кзади для удобства доступа.
94
Рисунок 48
https://t.me/medicina_free
В дистальном отделе, ближе к подколенной артерии,
предпочтительный доступ – это наружная ротация с поднятым и согнутым коленным суставом. Артерия здесь
зафиксирована между сухожилием приводящей мышцы
проксимально и икроножной мышцы дистальнее. Разрез
выполняется медиально, бедренная кость при этом используется как анатомический ориентир. Для полноценной
ревизии сосудов часто требуется разделение медиальной
головки икроножной мышцы, а также сухожилий мышц
semimembranosus и semitendinous (рисунок 49).
Для выделения подколенной артерии за коленным суставом разрез продолжается вниз, за коленный сустав,
вдоль заднего края большеберцовой кости. Для выделения
ствола tibioperonealis может потребоваться разделение волокон камбаловидной мышцы.
95
M. Sartorius
M. Vastus medialis
M. Gracilis
M. Sartorius
Medial intermuscular septum
V, A, Femoralis S
Рисунок 49
https://t.me/medicina_free
На верхней конечности доступ к плечевым сосудам
прост. Он выполняется через медиальную борозду между
бицепсом и трицепсом. Расширение доступа через антекубитальную ямку на переднюю поверхность предплечья
можно использовать для доступа к проксимальным отделам лучевой и локтевой артерии (рисунок 50).
96
Рисунок 50
https://t.me/medicina_free
Особые случаи проксимального сосудистого контроля
Ранения переходных зон опасны из-за трудностей с достижением проксимального контроля. Прямая атака на гематому проксимальной части конечности чревата тем, что
может обернуться ямой, залитой кровью, и бьющим из ее
угла фонтаном. Попытки найти источник кровотечения
в таких условиях чреваты либо тяжелыми ятрогенными повреждениями, либо смертельной кровопотерей. Очень часто случаются оба осложнения.
Во избежание такого драматического поворота событий необходимо приступить к проксимальному контролю
за пределами анатомических барьеров. Это ключевой момент. Множественные анатомические структуры являются барьером для распространения гематомы. Для ранений
проксимального отдела плеча, в подмышечной зоне, проксимальный контроль безопаснее осуществить через надключичный доступ к подключичной артерии (рисунок 51).
97
Platisma
M. Sternoclaidomastoideus
Jugularis ext
Jugularis int
Mm.
Sternohyoid
Sternothyroid
Jugularis ext
V Innominata
V Subclavia
M. Scalenus anterior
M. Omohyoideus
Диафрагмальный нерв
Рисунок 51. Этапы доступа к подключичным сосудам. Шаг 1 – широ-
https://t.me/medicina_free
кий разрез кожи и платизмы с определением наружной яремной вены.
Шаг 2 – рассечение (полное или частичное) кивательной мышцы с отведением ее медиально и с обнаружением внутренней яремной вены.
Шаг 3 – внутренняя яремная вена отслеживается до места впадения
в подключичную вену путем отсечения прямых мышц шеи. Шаг 4 –
по ходу подключичной вены идентифицируется передняя лестничная
мышца и Omohyoideus. Позади них находится артерия. Мышцы рассекаются. Переднюю лестничную мышцу пересекает диафрагмальный
нерв, сверху вниз и снаружи внутрь, и его необходимо сберечь. На рисунках не отражены жировая ткань и следующие параллельно сосудам ветви шейного сплетения
Для ранений проксимального отдела бедра, в паху, таким барьером будет паховая связка. Ниже связки можно
найти лишь гематому и осложнения, о которых сказано
выше. Выше связки можно выполнить доступ к наружной
подвздошной артерии через девственную территорию (рисунок 52).
98
В случаях, когда нет никаких признаков повреждения
https://t.me/medicina_free
сосудов, но ранение находится в транзиторной зоне, необходимо всегда помнить о возможности необструктивного
ранения и поэтому быть готовым выполнить временный
контроль кровотечения во время операции (рисунок 53).
Рисунок 52
Рисунок 53
99
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана