Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
2
3
2
3
4
5
5
1
6
6
https://t.me/medicina_free
1
Рисунок 21. 1 – мышечная ткань. 2 – мышца в фасциальном футляре.
3 – разрыв сосуда на дистанции за счет смещения структур.
4 – гидростатическое действие на трубчатую кость через костномозговой канал. 5 – мышца в напряжении оказывает большое сопротивление; соответственно, больше передача энергии. 6 – дистантная
травма нерва. Стрелками изображены направление и количество переданной энергии
30
Глава 2
https://t.me/medicina_free
ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
В любых вооруженных конфликтах, вне зависимости
от вида вооружения и характера боевых действий, 1/2–3/4
от всего числа раненых составляют раненые в конечности.
Среди них ранения с переломами – от четверти до половины случаев, а магистральные сосуды повреждены у 0,5–
1,5% пациентов. Многие ранения конечностей осложнены
компартмент-синдромом.
В мирное время травмами конечностей с успехом занимаются профильные специалисты: травматологи-ортопеды,
сосудистые хирурги, нейрохирурги и т. д. В условиях ограниченных ресурсов такой подход далеко не всегда возможен, а зачастую еще и вреден.
Сложный характер таких повреждений и окружающая
обстановка не позволяют использовать методы хирургии
мирного времени. Природа огнестрельного ранения и ограниченность ресурсов требуют особого мышления.
Во время ранения ущерб наносится не какой-то определенной анатомической структуре, то есть кости, сосуду
и т. д. Страдает вся конечность. Рассматривать огнестрельное ранение конечностей как набор из поврежденных сосудов, костей, нервов нельзя. Все эти структуры взаимосвязаны. Бессмысленно выполнять сложную микрохирургическую операцию по восстановлению нерва, когда вокруг
месиво из костей и мышц. Можно идеально сопоставить
31
костные отломки, но если питающие сосуды повреждены,
https://t.me/medicina_free
консолидации перелома никогда не произойдет. Порой на
рентгеновских снимках огнестрельный перелом и перелом
мирного времени выглядят похоже, но их природа и течение
существенно различаются. Огнестрельные раны конечностей, как никакие другие, часто требуют от хирурга изменить свои профессиональные установки. Это порой дается
нелегко, особенно квалифицированным хирургам-ортопедам. Оценка тяжести огнестрельного ранения конечности
исключительно на основании рентгеновского снимка или
доплеровского исследования сосудов является признаком
туннельного мышления.
Начиная лечение раны конечности, необходимо ответить на вопросы:
1) есть ли повреждение магистральных сосудов, то есть
непосредственная угроза жизни/конечности;
2) тип ранения – с передачей большого количества энер-
гии или с передачей незначительного ее количества;
3) есть ли повреждения, исключающие восстановление
функции конечности;
4) есть ли возможность закрыть рану простыми спосо-
бами.
Ответив на эти вопросы, можно определить цели и строить план.
В условиях ограниченных ресурсов хирургическое лечение, как правило, состоит из двух вмешательств.
Первая операция – хирургическая санация раны; она заключается в механическом очищении раны от всех нежизнеспособных тканей. (международное название этого вмешательства происходит от французского Debridement, что
означает «очищение, санация»).
32
Вторая операция выполняется обычно через 3–6 дней
https://t.me/medicina_free
и заключается в закрытии раны. Иногда закрытие раны –
это простые кожные швы, иногда – сложные реконструктивные вмешательства.
Эти принципы хирургического лечения распространяются на все раны конечностей, за редкими исключениями
(см. Ранения кисти и стопы в главе 4). Запущенные, неправильно леченые, с гнойными осложнениями раны могут
потребовать серии повторных хирургических санаций (ReDebridement).
ОЦЕНКА РАНЫ И ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
Независимо от того, насколько ужасно выглядит рана
конечности, в первую очередь необходим осмотр всего раненого по протоколу C-ABCDE. Порой раны конечностей
привлекают внимание медицинского персонала в первую
очередь, в то время как более опасные состояния пропускаются.
При ранениях конечностей есть две ситуации, которые
требуют незамедлительного вмешательства. Ранения магистральных сосудов с кровотечением угрожают жизни и/или
конечности сейчас и требуют вмешательства сейчас. Вторая
ситуация, требующая незамедлительного вмешательства, –
это раневая инфекция с тяжелой интоксикацией, вплоть до
септического шока. Остальные виды ранений (а это большая часть) допускают отсрочку выполнения операции до
удобного момента или операцию «завтра утром».
При осмотре раны хирург должен определить входные
и выходные отверстия, выраженность отека и гематомы,
33
наличие и характер переломов. Обязательно исследовать
https://t.me/medicina_free
неврологический и сосудистый статус.
При первоначальной оценке раны необходимо помнить
о том, что:
• при небольших входных и выходных ранах внутренние повреждения могут быть очень серьезными;
• компартмент-синдром – это постоянная опасность;
• обычно человек не стоит в стандартном анатомическом положении, когда получает ранение;
• ранящие снаряды не всегда перемещаются по прямым линиям внутри тела;
• при ранении паховой области или подмышечной
ямки, то есть в переходных зонах, может произойти
повреждение крупных сосудов в проксимальных отделах конечности;
• раны ягодиц, бедер или промежности могут быть связаны с ранениями органов таза и брюшной полости;
• раны плеча и ключицы могут быть связаны с повреждениями в грудной клетке или шее.
Хирургическая тактика во многом зависит от того, к какому виду относится ранение (с высокой или с низкой передачей энергии; см. Основы раневой баллистики). Оценка
сохранности нервов, сухожилий, костей до операции влияет на планирование этого вмешательства (спасти нельзя
ампутировать). Есть ли надежда на сохранение функциональности кисти, или ее функция утеряна навсегда? Сохранена ли опорная зона таранно-пяточного комплекса для
нижней конечности и сможет ли в итоге пациент наступать
на нее? Будет ли процесс заживления перелома проходить
34
стандартно, или большой дефект кости неминуем? Насколь-
https://t.me/medicina_free
ко сложным будет процесс закрытия раны и сколько времени это займет? На какой результат можно рассчитывать
и какие будут риски? Ответив на эти вопросы и обсудив ситуацию с пациентом, можно двигаться далее.
Существует множество классификаций огнестрельной
раны. Большинство из них носят описательный характер (касательное, слепое и т. д.), однако часто не отражают важные
события. В условиях ограниченных ресурсов наиболее удобная классификация предложена Международным комитетом
Красного Креста. Эта классификация позволяет дать характеристику раны в целом: 1) степень передачи энергии; 2) тип
перелома; 3) повреждение сосудов и нервов; 4) угрозу жизни.
Ее применение позволяет получить и передать всю главную
информацию о ранении (см. Приложение).
Склонность к минимальному вмешательству и склонность к чрезмерно агрессивному являются двумя ошибочными крайностями при лечении огнестрельных ранений.
Найти золотую середину – задача трудная, но выполнимая.
Для выбора «уровня агрессивности» вмешательства в первую очередь необходимо оценить, имеем мы дело с высокой
передачей энергии и большим объемом нежизнеспособных
тканей или же с низкоэнергетическим ранением, которое
не сильно отличается от ранений колотых или резаных
(см. Основы раневой баллистики). К сожалению, раненые
поступают без маркировки «ранение с высокой передачей
энергии» или «ранение с низкой передачей энергии». Порой
они поступают вообще без сознания или имеют другие, более опасные ранения. К счастью, существует ряд признаков,
позволяющих оценить степень передачи энергии.
35
Ранения с массивной передачей энергии
https://t.me/medicina_free
• Раны, размер входных или выходных отверстий которых превышает 2 см в диаметре.
• Сильный, напряженный отек конечности является
признаком массивной передачи энергии и/или формирующегося компартмент-синдрома.
• Любая рана с признаками инфекции, какой бы незначительной она ни была, требует хирургического вмешательства.
• Если на рентгеновском снимке видны фрагментация
ранящего снаряда или многооскольчатый перелом с существенным смещением отломков, это является показателем передачи энергии высокого уровня, сопровождаемого тяжелым повреждением мягких тканей.
Ранения с низкой передачей энергии
Поверхностные мелкоточечные раны мягких тканей,
нанесенные осколками, не нуждаются в хирургической
санации. Даже при переломе, если нет значимого смещения отломков и ширина входных и выходных отверстий
менее 2 см, операция нужна не часто. Пули или осколки,
даже застрявшие в кости, извлекать не нужно. Это ранение с низкой передачей энергии, и его можно успешно лечить консервативно. Если время позволяет, можно немного
рассечь кожу по краям раны для лучшего оттока раневого
экссудата. Если время ограничено, для лечения достаточно
будет промыть рану, наложить повязку и назначить антибактериальную профилактику и профилактику столбняка.
36
Раны зашивать не нужно. Небольшой диаметр позволяет им
https://t.me/medicina_free
закрыться самостоятельно (рисунок 15).
Ненужная хирургическая санация таких ран расходует
дефицитные материалы, операционное время, места в палатах и загружает сестринск ий персона л. В зависимости от типа
применяемого оружия и характера боевых действий доля таких ранений может составлять до половины всех раненых.
Ранение с минимальной передачей энергии не является
синонимом безопасности! Принятие решения о консервативной тактике ведения такой раны может быть принято только
после исключения жизнеугрожающих повреждений. К примеру, ранение сердца шилом нельзя отнести к высокоэнергетическим, однако его опасность не вызывает сомнения.
При некоторых видах низкоэнергетических ранений
показания к хирургическому вмешательству сохраняются. Из-за высокой степени загрязненности всегда требуется полноценная хирургическая санация ран, нанесенных
осколками противопехотных мин.
Другим исключением является низкоэнергетическая
рана сустава. В этом случае необходимо извлечь все инородные металлические тела, промыть сустав и закрыть рассасывающимся шовным материалом дефект синовиальной
оболочки и/или суставную капсулу (см. Ранения суставов).
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Все раны с наложенными швами, даже с так называемыми «наводящими», должны быть немедленно раскрыты.
Необходима их оценка, как если бы это было свежее ранение. Ушитая огнестрельная рана – признак неопытности
37
врача, который это сделал (рисунок 22). Не стоит полагать-
https://t.me/medicina_free
ся на его мнение.
Рисунок 22. Ранение противопехотной миной малой мощности. Выполнены тампонирование и ушивание раны. Через сутки у пациента
развились тяжелый болевой синдром и острое воспаление. Тампоны
пропитаны гноем, инфекция распространяется по подошвенному апоневрозу и межплюсневым пространствам
Хирургическая санация раны – операция серьезная
и кровавая. Она требует хорошей подготовки пациента.
Кровопотеря при полноценной хирургической санации высокоэнергетического ранения бедра может достигать до
500 мл и более, если есть повреждения крупных сосудов.
Выполнять такое вмешательство без предоперационной
подготовки нельзя, иначе операция закончится с идеально
санированной раной на мертвом пациенте.
Операция должна выполняться в стерильных условиях.
Это не значит, что для хирургической санации требуется
стационарная операционная с фильтрацией воздуха и повышенным давлением. Достаточного уровня стерильности
мож но до би т ьс я в п ала тке, п од ва ле и л юб ых дру ги х п ри сп ос о б л е н н ы х м е с т а х . К л ю ч е в о й м о м е н т – к о н т а к т с р а н о й т о л ь ко стерильными инструментами, руками, перевязочным
38
материалом. Крайне важно отграничение зоны операции
https://t.me/medicina_free
стерильными простынями. При кажущейся примитивности, важнейшим требованием перед операцией является очень тщательное мытье кожи всей конечности. Кожу
необходимо мыть теплой мыльной водой и щеткой (рисунок 23).
Рисунок 23. Слева – повязка наложена на послеоперационную рану.
Видно сильное загрязнение кожи под повязкой. Неважно, какая операция была выполнена. Нагноение раны в данной ситуации неизбежно. Справа – после такой обработки раны и кожи вокруг раны шансы
на заживление резко повышаются даже без операции
Важно до начала вмешательства наложить турникет
провизорно. В случае необходимости это позволит быстро
достичь проксимального контроля кровотечения (см. Ранения сосудов). Даже в том случае, когда нет повреждения
сосудов, турникет поможет снизить кровопотерю во время
хирургической санации.
Важнейшим элементом предоперационных и периоперационных мероприятий является профилактика гипотермии.
Гипотермия ведет к повышенному расходу так необходимой раненому энергии и к нарушению механизмов свертываемости крови. Коагулопатия может быть причиной избыточной кровопотери во время операции, и это не поможет
39
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана