Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Полипэктомия при колоноскопии 231
Рис. 9.29. Фрагментарная эндоскопическая резекция слизистой большого зубчатого полипа:
а — эндофото 30 мм зубчатого полипа в восходящей ободочной кишке; б-д — выполнена
фрагментарная полипэктомия; е — чистая язва после эндоскопической резекции слизистой
232
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
9.5.8. Съемные петли и клипсы для полипэктомии
• Клипсы и съемные петли используют при полипэктомии больших (>1 см)
полипов на ножке. Съемная петля или клипса используется для предупреж
дения раннего кровотечения во время удаления больших полипов на ножке,
но профилактический эффект этих процедур для отсроченных кровотече
ний не очевиден.
• Съемная петля представляет собой нейлоновую лигатуру, которая может
быть наложена на ножку полипа и затянута с помощью силиконового ре
зинового ограничителя, что предупреждает раскрытие петли после ее сбра
сывания. Если на ножку полипа наложена петля, необходимо, чтобы петля
располагалась достаточно близко к кишечной стенке, и при отсечении нож
ки выше петли в случае подозрения на инвазивный рак в полипе, должна
быть уверенность, что по краю разреза отсутствуют раковые клетки. После
размещения петли близко к кишечной стенке — отсечение полипа произво
дится выше лигатуры. Петли спонтанно отпадают на 4—7-е сутки, на месте
удаленного полипа определяются язвы [12].
Рис. 9.30. Клипсы и съемные петли
Полипэктомия при колоноскопии
233
Рис. 9.31. Съемная петля для полипэктомии: а, б — полип на ножке размером 2 см в восходя
щей ободочной кишке; в, г — на расстоянии 2/3 от головки полипа наложена съемная петля;
Д — полипэктомия с использованием электропетли произведена выше места наложения ли
гатуры; е — съемная петля осталась на основании язвы
234
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
9.6. Выбор подходящей техники
• Эндоскопист должен учитывать размер, морфологические характеристи
ки, локализацию образования в толстой кишке, выбирая технику полип
эктомии.
• Маленькие полипы размером до 5 мм могут быть удалены с помощью тех
ники «холодной» биопсии независимо от морфологии из любого отдела тол
стой кишки. «Горячая» биопсия не рекомендуется для удаления маленьких
полипов в связи с возможностью неполного удаления, низкой безопасно
стью и невысоким качеством материала для гистологического анализа.
• Несколько большие по размеру (до 7 мм) зубчатые аденомы лучше удалять
«холодной» либо «горячей» петлей или техникой EMR.
• Большие полипы на ножке удаляют «горячей» петлей. Профилактические
процедуры (такие как лигатуры или клипсы) помогают предупредить ран
ние кровотечения во время удаления полипов с толстой ножкой (>1 см).
• Большие зубчатые аденомы могут быть удалены путем стандартной «го
рячей» петлевой полипэктомии, но EMR становится все более популярна
и, возможно, более безопасна, особенно при удалении таких полипов из
правых отделов толстой кишки. Субмукозные инъекции во время полип
эктомии позволяют предупредить ранние кровотечения, в то время как их
профилактический эффект в отношении отсроченных кровотечений не
очевиден.
• Эндоскопист должен стремиться к удалению образования единым блоком,
однако при размерах образования >2 см возможно фрагментарное удаление.
• Плоские и углубленные образования также можно успешно удалять с
использованием EMR, при этом необходимо помнить, что углубленные по
ражения имеют высокую вероятность инвазии рака в подслизистый слой,
поэтому их необходимо удалять с использованием ESD или хирургическим
путем, если очевидно, что полноценная резекция невозможна с использова
нием техники EMR.
9.7. Осложнения
Полипэктомия в толстой кишке, как правило, безопасна, если выполняется
в квалифицированных центрах, тем не менее описано несколько видов ос
ложнений.
9.7.1. Кровотечение
• Кровотечение — наиболее общее осложнение полипэктомии, и в последних
исследованиях показано, что частота его возникновения достигает 10%.
• Внезапно развившееся кровотечение можно остановить путем наложения
гемостатических клипс, использования форцептов для «горячей» биопсии
или биполярной коагуляцией.
Полипэктомия при колоноскопии
• Отсроченные кровотечения, ра шившиеся на 6 7-е сутки мосле полипэкто
мии, описаны в 0,7 2,5% случаев, остановленные повторной петлевой ре
акцией н в 0,4% случаев «горячей» биопсией. Внезапные кровотечения
во время полипэктомии не влияют на риск развития отсроченного кровоте
чения.
235
Рис. 9.32.
кровотечение после резекции полипа; б — гемостаз с использованием коагулирующего
форцепта; в — активное подтекание крови после резекции полипа; г — гемостаз с исполь
зованием клипс
Внезапное кровотечение при полипэктомии: а — пульсирующее артериальное
9.7.2. Перфорация
• Перфорация — редкое осложнение полипэктомии из толстой кишки, встре
чается с частотой 0,3—0,5%.
• Маленькие перфорации могут быть купированы наложением клипс.
• При больших перфорациях неотложная консультация хирурга и внутривен
ное введение антибиотиков широкого спектра необходимы.
236
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.33. Перфорации, вызванные эндоскопической резекцией слизистой: а — линейный
дефект около 2 см в размере после эндоскопической резекции слизистой фрагментами; б, в —
закрыт с помощью клипс; г — наличие свободного газа под диафрагмой при рентгенологиче
ском исследовании органов грудной клетки
9.8. Наблюдение за пациентами
после полипэктомии из толстой кишки
• Наблюдение за пациентами после полипэктомии — необходимая часть лечения.
• Следует учитывать высокий риск развития неоплазии при контрольных колоноскопиях, если один из нижеперечисленных признаков был выявлен
ранее: 3 и более аденом; любая аденома размером >10 мм; любая тубуловил-
лезная или виллезная аденома; любая аденома с дисплазией высокой степе
ни; любая зубчатая аденома > 10 мм [13].
• У пациентов с высоким риском последующего развития неоплазии контроль
ная колоноскопия должна выполняться через 3 года после удаления полипов,
в то время как у пациентов без риска развития неоплазии контрольная коло
носкопия может выполняться через 5 лет после полипэктомии.
Полипэктомия при колоноскопии 237
• Тем не менее период наблюдения может сократиться, если качество первич
ной колоноскопии было неудовлетворительным или установлен высокий
риск малигнизации во время диагностической колоноскопии до выполне
ния полипэктомии.
Список литературы
1. Garborg К., Holme О., Loberg М. et al. Current status of screening for colorectal cancer //
Ann Oncol. - 2013. - Vol. 24. - P. 1963-1972.
2. WinawerS.J., Zauber A.G.. Ho M.N.etal. Prevention ofcolorectal cancer by colonoscopic
polypectomy. The national polyp study workgroup//N EnglJ Med. — 1993. — Vol. 329. —
P. 1977-1981.
3. Zauber A.G., Winawer S.J., O’Brien M.J. et al. Colonoscopic polypectomy and long-term
prevention of colorectal-cancer deaths // N Engl J Med. — 2012. — Vol. 366. — P. 687-696.
4. Singh N.. Harrison М., Rex D.K. A survey of colonoscopic polypectomy practices among
clinical gastroenterologists // Gastrointest Endosc. — 2004. — Vol. 60. — P. 414-418.
5. Pohl H., Srivastava A., Bensen S.P. et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-
results of the complete adenoma resection (CARE) study // Gastroenterology. — 2013. —
Vol. 144. - P. 74-80.
6. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson M.A., Ben-Menachent Т., Gan S.I.
et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures // Gastrointest
Endosc. - 2009. - Vol. 70. - P. 1060-1070.
7. Boustiere C.. Veitch A., Vanbiervliet G. et al. Endoscopy and antiplatelet agents European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline // Endoscopy. — 2011. —
Vol. 43. — P. 445-461.
8. Lee C.K., Shim J.J., Jang J.Y. Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy
using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective
randomized study//Am J Gastroenterol. — 2013. — Vol. 108. — P. 1593-600.
9. Rev J.F., Beilenhoff U., Neumann C.S. et al. European society of gastrointestinal endoscopy
(ESGE) guideline: the use of electrosurgical units // Endoscopy. — 2010. — Vol. 42. —
P. 764-772.
10. Carpenter S., Petersen B.T., Chuttani R. et al. Polypectomy devices // Gastrointest
Endosc. - 2007. - Vol. 65. - P. 741 -749.
11. Lee S.H., Shin S.J., Park D.I. et al. Korean guideline for colonoscopic polvpectomv //
Clin Endosc. -2012. - Vol. 45. - P. 11-24.
12. Stuart A.R. (2008) Colonoscopic polypectomy and endoscopic mucosal resection: a
practical guide, www.bsg.org.uk/clinicalguidance/endoscopy/colonoscopic-polypectomyand-endoscopicmucosal-resection-a-practical-guide.html.
13. Hong S.N., Yang D.H.. Kim Y.H. et al. Korean guidelines for postpolypectomy colonos
copy surveillance // Korean J Gastroenterol. — 2012. — Vol. 59. — P. 99—117.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Эндоскопическая
диссекция в подслизистом
слое при колоректальных
неоплазиях
Глава
10
Jeong-Sik Byeon, Eun Soo Kim и Bong Min Ко
Содержание
10.1. Общая информация
10.2. Показания
10.2.1. Обоснование для показаний
10.2.2. Показания к эндоскопической диссекции в подслизистом слое
в толстой кишке
10.2.3. Исследования перед эндоскопической диссекцией в подслизистом слое ... 245
10.3. Необходимые условия
10.3.1. Обучение эндоскопической диссекции в подслизистом слое
10.3.2. Точная оценка патологии
10.3.3. Оценка состояния пациента
10.4. Инструменты
10.4.1. Ножи
10.4.2. Гемостатические форцепты
Ю.4.3. Колпачок
10.4.4. Электрохирургический блок
10.5. Техника
10.5.1. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
10.5.2. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с использованием
петли или упрощенная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.... 273
1
J.-S. Вуеоп
Отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Asan, медицинский колледж
Университета Ulsan, Сеул, Корея
e-mail: jsbyeon@amc. seoul. kr
E.S. Kim
Отделение внутренней медицины, медицинская школа Университета Keimyung, Daegu, Корея
e-mail: dandy813@hanmail.net
В.М. Ко
Отделение внутренней медицины, медицинский колледж университета Soonchunhyang,
Bucheon, Корея
e-maii: koppa9445@gmail.com
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOI 10.1007/978-3-642-55071 -3_1
...............................................................................................................
..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................
...............................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................................
....................................................................................................
..................................................................................................
1
.............................................
..............................................................
240
241
241
244
250
250
251
251
251
251
253
253
253
254
254
240
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
10.5.3. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с использованием
дополнительных устройств
10.6. Осложнения
10.6.1. Перфорация
10.6.2. Кровотечение после эндоскопической диссекции
в подслизистом слое
10.6.3. Другое
Список литературы
................................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
......................................................................................................
................................................................................................................
Основные положения
• Основным преимуществом ESD в толстой кишке является высокая частота
резекции единым блоком больших образований >2 см в диаметре. Соответ
ственно, при этой технике низка частота рецидивов.
• Наиболее важное показание к выполнению ESD — субмукозный колорек
тальный рак с доброкачественной морфологией, который не может быть резе
цирован единым блоком с использованием петли.
• Колоректальная ESD состоит из разреза слизистой и субмукозной диссекции.
Важнейший элемент субмукозной диссекции — использование ножей, ко
торые движутся параллельно стенке толстой кишки для минимизации риска
перфорации.
• Различные дополнительные меры для облегчения и большей безопасности
процедур включают ESD с применением петли, использование специальных
клипс или грузиков для тракции резецированной опухоли и использование
специального раствора для субмукозного введения — гиалуроната.
• Перфорация после ESD в толстой кишке встречается в 5—10%. Большинство
перфораций могут быть излечены консервативно путем использования анти
биотиков с эндоскопическим клипированием или без него.
Глава 10
274
276
276
277
277
277
10.1. Общая информация
ESD впервые была выполнена для резекции образований в желудке. ESD
сегодня является стандартом лечения раннего рака желудка. Вдохновленные
успехом в применении ESD при образованиях желудка, эндоскописты попро
бовали эту технику для резекции больших колоректальных неоплазий единым
блоком в начале 2000-х гг. ESD позволяет получить высокий процент резекции
единым блоком и в прямой кишке. Тем не менее осложнения (такие как пер
форация) развиваются достаточно часто из-за тонкости стенки толстой киш
ки. Однако большинство перфораций, связанных с ESD, может быть излечено
консервативно, без хирургии, эти осложнения приводят к удлинению сроков
госпитализации и использования антибиотиков, которые принимаются per os.
Таким образом, колоректальная ESD находится еще в зачаточном состоянии
и ждет периода расцвета. В этой главе мы обсудим показания, необходимые
условия, инструменты, техники и осложнения колоректальной ESD.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана