Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.,
261
Рис. 10.16. Окончание
262
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Восходящая ободочная кишка: выполнение ESD в восходящей ободочной
кишке затруднено, из-за того что стенка кишки тонкая (рис. 10.17).
Глава 10
Рис. 10.17. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое негранулярной латерально ра
стущей опухоли в восходящей ободочной кишке: а — определяется большая латерально ра
стущая опухоль; б—е — выполнены рассечение слизистой и диссекция в подслизистом слое;
ж — чистая округлая язва без остатков опухоли; з — опухоль удалена единым блоком
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.
Рис. 10.17. Окончание
• Слепая кишка: из-за того что нож нельзя располагать вертикально по от
ношению к тонкой стенке слепой кишки, выполнить ESD в слепой кишке
достаточно сложно (рис. 10.18).
263
Рис. 10.18. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в слепой кишке: а — в слепой
кишке определяется зубчатая опухоль размером 2 см; б—г — эндоскопическая диссекция
в подслизистом слое выполнена осторожно для предупреждения перфорации
264
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 10.18. Окончание: д — круглая язва после эндоскопической диссекции в подслизистом
слое; е — опухоль удалена единым блоком
Глава 10
10.5.1.2. Субмукозные инъекции
• Различные субмукозные растворы используют для создания подушки в под
слизистом слое; смесь физиологического раствора и эпинефрина, глицерола
(10% глицерол и 5% фруктоза в изотоническом растворе с небольшим добав
лением индигокармина и эпинефрина), смесь фибриногена или гиалуроновую кислоту (табл. 10.7). Растворы вводят с помощью иглы 21—25G.
• Гиалуронат натрия 0,4% (Mucoup; Johnson & Johnson, Токио, Япония), смешан
ный с небольшим количеством индигокармина и эпинефрина, представляет
собой раствор, который создает подслизистую «подушку» на длительное время.
Когда натрия гиалуронат используют в качестве раствора для подслизистого
введения, сначала вводят небольшое количество физиологического раствора,
чтобы убедиться, что раствор вводится правильно, так как натрия гиалуронат
сложно сразу правильно ввести в тонкий подслизистый слой толстой кишки.
• Вводят несколько миллилитров раствора с помощью иглы 23G в подслизи
стый слой вокруг образования для приподнятая образования над мышечной
тканью.
Таблица 10.7. Растворы для субмукозных инъекций в толстой кишке
Раствор
Физиологический
(0,9%)
Гипертонический
(3,0%)
Гиалуроновая кислота
Создание
«подушки»
Преимущества
+ Легко ввести, дешевый,
доступный
++
Легко ввести, дешевый,
доступный
+++ Длительно существую
щая «подушка»
Быстро рассасывается (малень
кий период существования
подушки)
Повреждение ткани, воспале
ние в месте инъекции
Дорогая, недоступна в боль
шинстве эндоскопических от
делений, специальные условия
для хранения, может стимули
ровать рост остаточной пухо
левой ткани
Недостатки
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.,
265
Окончание табл. К). 7
Раствор Создание
«подушки»
Гидроксипропил ме-
тилцеллюлоза
Глицерол ++
Декстроза ++
Альбумин
Фибриноген +++
Аутологичная кровь +++
+++
++
Преимущества
Длительно существую
щая «подушка», отно
сительно недорогой
Дешевый, достаточно
доступный
Легко вводится, до
ступен в большинстве
эндоскопических от
делений
Легко вводится, дли
тельно существующая
«подушка»
Сворачивается в шпри
це, если инъекция от
кладывается
Повреждение ткани, воспале
ние в месте инъекции
Повреждение ткани, воспале
ние в месте инъекции
Дорогой
Дорогой, не всегда доступен
Препятствия со стороны ре
лигии; ограничено данными
пациента
Недостатки
10.5.1.3. Рассечение слизистой
• Граница между образованием толстой кишки и окружающей нормальной
слизистой в большинстве случаев четкая. Именно поэтому в большинстве
случаев разметки границы образования не требуется.
• Рассечение слизистой может быть сделано с оральной стороны опухоли, для
того чтобы обозначить конечную линию диссекции, или с анальной сто
роны опухоли, если выполнение диссекции с этой стороны кажется более
легким. Решение о том, с какой стороны начинать рассечение слизистой,
зависит от предпочтений врача-эндоскописта.
• Первичный надрез слизистой может быть сделан как перед циркулярным,
так и при частичном ее рассечении (рис. 10.19).
• В случае первичного полного циркулярного рассечения слизистой может
произойти утечка раствора, введенного в подслизистый слой, и тогда приподнятие слизистой уменьшится. Более того, введение растворов со сторо
ны орального края опухоли иногда изменяет позицию опухоли таким обра
зом, что опухоль приподнимается перпендикулярно эндоскопу. Это может
затруднить выполнение диссекции. Тем не менее в случае относительно ма
леньких образований циркулярное рассечение слизистой может привести
к быстрому выполнению процедуры.
• В случае частичного разреза по окружности подслизистая «подушка» может
поддерживаться в течение длительного времени, потому что интактная сли
зистая оболочка на нерассеченной стороне опухоли предотвращает утечку
вводимой жидкости.
• Базируясь на преимуществах и недостатках, тип рассечения должен осно
вываться на размере опухоли, локализации опухоли и типах используемых
ножей. Частичное рассечение чаще используют при колоректальной ESD.
266
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.19. Различные варианты рассечения слизистой
• Позиция пациента во время процедуры должна быть изменена для того, чтобы
можно было воспользоваться преимуществами гравитации и добиться того,
чтобы опухоль свисала по центру поля зрения (рис. 10.20). Эта позиция облег
чает диссекцию и минимизирует риск перфорации во время ее выполнения.
• Частичный разрез слизистой может быть выполнен по свободному краю для
достижения полноты резекции опухоли (рис. 10.21).
• Для гладкого разреза нож следует перемещать в сторону приподнятой сли
зистой оболочки с легким нажатием (рис. 10.22).
10.5.1.4. Диссекция в подслизистом слое
Парадоксальным считается движение, когда кончик колоноскопа тянет
кишку при введении эндоскопа извне, и усилие, которое прилагает эндоско
пист, не преобразуется в поступательное движение из-за образования петли.
Фиброз классифицируется на три группы (F0 — фиброза нет; F1 — умерен
ный фиброз; F2 — выраженный фиброз), основываясь на данных эндоскопии,
полученных при введении раствора натрия гиалуроната с индигокармином.
Выраженный фиброз определяется по наличию в подслизистом слое белых,
напоминающих мышцу, структур без синего прозрачного слоя после введения
смеси гиалуроната натрия и индигокармина в подслизистый слой.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
Рис. 10.20. Эндоскопическая картина при изменении позиции: а — опухоль плоская, по
тому что гравитация в данном случае направлена вниз; б — опухоль свисает в центр поля
зрения, потому что после изменения позиции пациента направления опухоли и гравитации
совпадают
267
Рис. 10.21.
Частичное рассечение слизистой с достаточно свободным краем для резекции:
а, б — граница разреза проходит в 10 мм от опухоли
Рис. 10.22. Двойной нож слегка прижат к слизистой при рассечении
268
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
• ESD выполняют в различных режимах, предусмотренных в последних вер
сиях ESU (см. табл. 10.5 и 10.6).
• После рассечения слизистой подслизистая под опухолью рассекается со
стороны надреза слизистой, который чаще всего делают по дистальному
краю опухоли.
• Эндоскопическое изображение опухоли очень важно. Образование должно
визуализироваться на «потолке» в поле зрения, а не на «полу». Эндоскоп
должен располагаться параллельно стенке толстой кишки для минимизации
риска перфорации (рис. 10.23).
Рис. 10.23. Направление ножа: а — для минимизации риска перфорации направление и вы
бор ножа могут меняться в соответствии с положением опухоли и собственной мышечной
пластинки; б — нож расположен перпендикулярно стенке кишки, что подразумевает высокий
риск перфорации; в — эндоскоп закручен, положение ножа должно быть изменено парал
лельно стенке толстой кишки
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
269
• Немедленно после рассечения слизистой необходимо выполнить диссекцию в подслизистом слое, обращая внимание на внутренний край в области
разреза (рис. 10.24).
Рис. 10.24. Диссекция в подслизистом слое: а, б — диссекция в подслизистом слое выполнена
при контроле внутреннего края отсеченной области
• Ободок прозрачного колпачка, надетого на кончик эндоскопа, делает диссекцию легче и безопаснее путем расширения пространства в области дис
секции. Благодаря расширению поля зрения за счет колпачка расширяется
прямой обзор подслизистого и мышечного слоев (рис. 10.25).
• Диссекция в подслизистом слое должна выполняться параллельно мы
шечному слою. В соответствии с планом диссекция выполняется на глу
бине 1/3 подслизистого слоя между подслизистым и мышечным слоями
(рис. 10.26). Выполняя диссекпию таким образом, можно избежать перфо
рации и обеспечить достаточный край, свободный от опухоли.
Рис. 10.25 Эндоскопический вид при выпол
нении эндоскопической диссекции в подсли
зистом слое. Благодаря использованию про
зрачного колпачка подслизистое пространство
расширено и область операции хорошо видна
Рис. 10.26. План выполнения диссекции.
Диссекция выполнена над мышечным сло
ем на глубине 1/3 между подслизистым и мы
шечным слоями
270
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
• Введение растворов субмукозно должно повторяться для поддержания «по
душки» и минимизации риска перфорации (рис. 10.27).
Рис. 10.27. Повторное введение раствора в подслизистый слой во время эндоскопической
диссекции в подслизистом слое
• Любые видимые сосуды должны превентивно коагулироваться с целью
предупреждения кровотечения и обеспечения доступного поля зрения для
выполнения операции (рис. 10.28).
Рис. 10.28. Предварительная коагуляция видимых сосудов во время эндоскопической диссек
ции в подслизистом слое: а — большие сосуды выявлены во время эндоскопической диссек
ции в подслизистом слое; б — сосуды были коагулированы с использованием двойного ножа
в режиме мягкой коагуляции для гемостаза
• Эндоскопический гемостаз может быть обеспечен как ножом, которым
выполняется диссекция, так и с помощью гемостатического форцепта
Coagrasper (Olympus Co., Токио, Япония) (рис. 10.29).
• Крючковидный нож полезен, когда диссекция сложна из-за фиброза или в
случае неизбежного вертикального положения ножей.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана