Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Установка стентов при опухолевой обструкции пищевода
331
топлены из нержавеющей стали и сплавов, таких как нитиноловый (никель
и титан) и эльгилоевый (кобальт, никель и хром), которые имеют высокую
степень гибкости и способны генерировать большую радиально направлен
ную силу для поддержания проходимости стента и его положения. Боль
шинство SEMS имеют ближний и/или дистальный клапаны для предотвра
щения миграции [1].
• SEPS имеют тканый скелет из полиэстера и полностью покрыты силиконо
вой мембраной. Силикон предупреждает прорастание опухоли через сетку,
оплетка из полиэстера обеспечивает плотное прилегание стента к слизистой
для ограничения миграции.
• Для предупреждения прорастания ткани через металлическую сетку при ис
пользовании SEMS, стенты частично или полностью покрывают пластико
вой мембраной или силиконом.
• Покрытые SEMS имеют преимущество перед непокрытыми SEMS при пал
лиативном лечении дисфагии, потому что непокрытые SEMS ассоциируют
ся с высокой частотой прорастания опухоли и частым рецидивированием
дисфагии после установки стента [2]. В табл. 14.1 суммируются преимуще
ства и недостатки различных типов стентов [3, 4].
Таблица 14.1. Сравнение различных типов стентов, применяемых при раковой обструкции
пищевода [3, 4|
Тип стента
Частично по
крытые SEMS
Полностью
покрытые
SEMS
SEPS Временная мера: опухолевая
Клинические параметры Преимущества
Снижает риск миграции у па
циента.
Подходит для полностью по
крытого стента
Временная мера: злокачествен
ная стриктуры как вероятный
ответ на неоадъювантную
химиотерапию.
Ожидаемая высокая вероят
ность обструкции стента из-за
врастания ткани/опухоли
внутрь
стриктура как ответ на неоадъ
ювантную химиотерапию
Низкий риск мигра
ции
Безопасное и про
стое удаление.
Низкий риск прорас
тания
Безопасное и легкое
удаление.
Отсутствие прорас
тания ткани.
Низкий риск гипер
плазии на концах
стента
Недостатки
Прорастание ткани
или разрастание на
концах стента.
Удаление может
быть сложным
Высокий риск ми
грации
Высокий риск ми
грации.
Комплексная и
жесткая система для
установки стента
• Существуют минимальные различия между разными коммерчески доступны
ми типами SEMS по эффективности и развитию неблагоприятных послед
ствий [2]. Тем не менее при выборе стента следует учитывать локализацию
и анатомию раковой стриктуры и специфические характеристики стентов.
В табл. I4.2 суммируются функции коммерчески доступных SEMS и SEPS.
332
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 14.2. Функции коммерчески доступных стентов пищевода
Глава 14
Стент
Ultraflex Boston
Wallflex Boston
Пищевод
ный Z
Gianturco
Z
Evolution
Alimaxx-E Alveolus
Niti-S
Dostent Ml Tech Nitinol
Bonastent Standard
Произво
дитель
Nitinol
Scientific
Nitinol
Scientific
Cook Stainless
steel
Cook Stainless
steel
Cook
Taewoong
Medical
SciTech
Nitinol 8/10/12.5/15 20/25 РС/покры-
Nitinol 7/10/12
Nitinol
Nitinol
Строение Длина, см Диаметр
колечка/
петли
10/12/15
10/12/15 18/23,23/28
8/10/12/14 18/25 PC
8/10/12/14 18/25 PC
8/10/12/14 16/20,18/23,
6/9/12 18/30
6/8/10/12/14 18/24
18/23, 23/28 UC/PC Нет
18/22
20/25
Покрытие
РС/покры-
тый
ТЫЙ
Покрытый Нет
Покрытый Нет
Покрытый Да/нет
Покрытый Да/нет
Анти-
рефлюксный
клапан
Нет
Да (двойной
вариант)
Да
Нет
Polyflex Boston
Scientific
Polyester 9/12/15
16/20,18/23,
21/28
Покрытый Нет
Примечание: UC — непокрытый, PC — частично покрытый.
14.3. Техника установки стента
• Стриктура, в которую планируется установить стент, должна быть осмотре
на эндоскопически. Протяженность стриктуры и степень обструкции могут
быть определены эндоскопически, в случае непроходимой стриктуры —
рентгенологически [1].
• Направительная струна проводится через стриктуру, по которой стент про
водят через стриктуру и устанавливают под рентгенологическим контролем
и/или в соответствии с инструкцией по высвобождению ограничительного
механизма. Существуют два способа установки стента: через эндоскоп и с
помощью струны. В большинстве систем для установки стент располагается
на дистальном конце катетера (рис. 14.1).
Установка стентов при опухолевой обструкции пищевода 333
Рис. 14.1. Процесс установки стента: а — струна проведена через стриктуру. Проксимальный
конец стриктуры отмечен металлической клипсой, прикрепленной к коже пациента; б —
стент установлен по струне под рентгенологическим и эндоскопическим контролем и рас
положен в стриктуре; в — стент раскрылся; г — рентгенологическое изображение показывает
раскрытый стент
Что вы должны знать: техника установки стента
• При переходе из сжатого состояния в раскрытое большинство стентов SEMS
и SEPS в различной степени расширяются. Эндоскопист должен предвидеть
и учитывать это расширение, чтобы правильно установить стент.
• При выборе стента очень важно учитывать его длину, которая должна быть
на 4 см длиннее протяженности стриктуры. Это позволяет установить
стент таким образом, чтобы он выходил на 2 см с каждого края стриктуры
для профилактики миграции [3].
334
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 14
14.4. Установка стента при раке средней
и дистальной части пищевода
• SEMS уменьшают дисфагию у 90% пациентов с раком средней трети и дис
тальной части пищевода (рис. 14.2).
Рис. 14.2. Установка пищеводного саморасширяющегося металлического стента у пациента с
раком средней трети и дистальной части пищевода: а — при эндоскопическом исследовании
выявлено сужение просвета пищевода за счет обструкции раком средней трети; б — рентге
нологическое исследование показывает сужение просвета пищевода и наличие пищеводнотрахеального свища; в — эндоскопическое изображение пищеводного саморасширяющегося
металлического стента, закрывающего и стриктуру, и свищ; г — рентгенологическое исследо
вание показывает раскрытый стент
• По сравнению с брахитерапией, SEMS быстрее нивелирует дисфагию, но
брахитерапия дает более стойкий эффект уменьшения дисфагии и имеет
меньше осложнений [5].
• Частота уменьшения дисфагии сравнима при использовании SEPS и SEMS.
Тем не менее по сравнению с SEMS SEPS ассоциируются с высоким риском
осложнений, включая миграцию.
Установка стентов при опухолевой обе (рукции пищевод.!
14.5. Установка стента в области пищеводно
желудочного перехода
• Стентирование области пищеводно-желудочною перехода ассоциируется с
более высокой частотой миграции по сравнению со стентированием сред-
ней трети и дистальной части пищевода при раке пищевода. Это возникает
из-за того, что дистальный конец стента свободно располагается в просвете
желудка и поэтому не фиксирован за его стенку [4].
• В антирефлюксных стентах Windsock используется полиуретановая мембра
на, которая на 8 см выступает за край металлической части стента для пред
упреждения гастроэзофагеального рефлюкса (рис. 14.3).
335
Рис. 14.3. Установка пищеводного саморасширяющегося металлического стента у пациента
с раком пищевода в области пищеводно-желудочного перехода: а, б — при эндоскопическом
исследовании определяется сужение дистального отрезка пищевода и пищеводно-желудоч
ного перехода при раке; в — при эндоскопическом исследовании виден раскрытый саморас-
ширяющийся металлический стент с антирефлюксным клапаном; г — при рентгенологиче
ском исследовании определяется раскрытый стент
336
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Использование специально разработанного антирефлюксного стента дает
противоречивые результаты для профилактики пищеводного рефлюкса,
что установлено при изучении рефлюкс-ассоциированных симптомов при
24-часовой рН-метрии.
Глава 14
14.6. Установка стента при раке шейного
отдела пищевода
• Установка стента в шейном отделе пищевода, закрывающего область пишеводного сфинктера (7—10% всех пищеводных раков), может быть ограни-
чена у пациентов из-за боли и повышенной чувствительности, так же как и
вследствие возрастания риска осложнений, таких как перфорация, аспирационная пневмония, пищеводно-трахеальный свищ [2].
• Предыдущие ретроспективные исследования показывают возможность
установки стентов в шейном отделе пищевода при раке шейного отдела для
эффективного уменьшения дисфагии. Развитие осложнений и рецидив дис
фагии сравнимы с таковыми у пациентов с раком средней трети и дисталь
ной части пищевода (рис. 14.4) [6].
• Для предупреждения неблагоприятных последствий, таких как персистируюшая общая повышенная чувствительность и проксимальная миграция
стента, между проксимальным краем стента и пищеводным сфинктером
должна быть дистанция как минимум 2 см.
Рис. 14.4. Установка пищеводного саморасширяющегося металлического стента при раке
шейного отдела пищевода: а — при эндоскопическом исследовании определяется сужение
просвета пищевода за счет опухолевого роста в шейном отделе пищевода; б — при рентгено
логическом исследовании определяется сужение просвета пищевода в шейном отделе; в при эндоскопическом исследовании виден раскрытый саморасширяющийся металлический
стент; г — при рентгенологическом исследовании виден раскрытый стент
Установка стентов при опухолевой обструкции пищевода
Рис. 14.4. Окончание
337
14.7. Установка стента при сдавлении просвета
пищевода опухолью извне
• Дисфагия может быть вызвана не только первичным раком пищевода, но и
злокачественными опухолями, сдавливающими просвет пищевода, такими как
рак легких или метастатическое поражение лимфатических узлов средостения.
• Дисфагия. вызванная экстрапищеводными опухолями, может быть без
опасно и эффективно излечена с использованием частично или полностью
покрытых стентов SEMS (рис. 14.5).
Рис. 14.5. Установка саморасширяющегося металлического стента у пациента с раком легко
го. сдавливающим просвет пищевода: а — при эндоскопическом исследовании определяется
сужение просвета пищевода за счет сдавления извне; б — при рентгенологическом исследова
нии определяется сужение просвета пищевода за счет сдавления извне; в. г — при рентгено
логическом исследовании и компьютерной томографии виден раскрытый стент
338
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 14.5. Окончание
• Рецидивы дисфагии и осложнений, включая миграцию после установки стен
та, сравнимы с таковыми при первичном пищеводном раке.
Глава 14
14.8. Стентирование как этап подготовки
к операции
• Некоторые пациенты, получающие неоадъювантную химиотерапию или радио
терапию, испытывают сильную дисфагию и потерю массы тела во время лече
ния. Временная установка стента во время проведения неоадъювантной терапии
может быть оптимальным решением для уменьшения дисфагии и улучшения
питания перед выполнением эзофагэктомии, что сравнимо с установкой зонда
для питания или чрескожной эндоскопической гастростомической трубки [4].
• Миграция стента появляется у 18—48% пациентов, особенно когда устанав
ливают полностью покрытые SEMS или SEPS, а у пациентов наблюдается
регрессия опухоли на фоне неоадъювантной терапии.
14.9. Неблагоприятные последствия,
связанные с установкой пищеводных стентов
14.9.1. Обзор
• В большинстве исследований частота осложнений, связанных с установкой
стентов, колеблется от 30 до 50% [2|.
• Установка стентов при раковой обструкции пищевода ассоциируется с угро
жающими жизни осложнениями, включая компрессию дыхательных путей,
перфорацию и кровотечение.
• Другие осложнения при установке пищеводных стентов включают мигра
цию, окклюзию стента, вызванную гиперплазией или разрастанием опухо
ли, боль в груди, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирационную пневмо
нию, развитие отсроченных пищеводно-трахеальных свищей, связанных с
некрозом ткани за счет давления стента на стенку пищевода.
Установка стентов при опухолевой обструкции пищевода 339
14.9.2. Компрессия дыхательных путей
• Компрессия дыхательных путей неотложное угрожающее жизни осложнение, ассоциированное с установкой стента (рис. 14.6).
Рис. 14.6. Эндоскопическое удаление пищеводных саморасширяющихся металлических
стентов в связи с компрессией дыхательных путей у пациента с опухолью тимуса: а — ком
пьютерная томография показывает сужение просвета левого главного бронха при установке
пищеводного стента; б — при эндоскопическом исследовании определяется голубая нитка;
в — при эндоскопическом исследовании стент удален путем подтягивания форцептом за
нитку; г — изображение предварительно установленного пищеводного стента, успешно из
влеченного при эндоскопии
• Некоторые исследователи выступают за проведение бронхоскопии и воз
можное стентирование трахеи одновременно или до стентирования пище
вода при больших поражениях верхней части пищевода, которые прорас
тают или сжимают дыхательные пути [1].
• Стенты меньшего диаметра при поражениях верхних отделов пищевода мо
гут быть полезными для предотвращения чрезмерной компрессии, которая
потенциально может привести к сжатию дыхательных путей или некрозу
с образованием свища.
340
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 14
14.9.3. Миграция
• Частота миграции частично покрытых SEMS колеблется от 4 до 23% и выше
у полностью покрытых SEMS и SEPS. Непокрытые концы стента способствуют его лучшей фиксации к стенке пищевода.
• Мигрировавшие стенты можно легко сдвинуть путем подтягивания за нитку
с помощью форцепта и сужения верхушки стента.
• Чаще всего после миграции стента устанавливают второй стент.
14.9.4. Прорастание опухоли и разрастание ткани
• Окклюзия стента развивается при прорастании ткани через непокрытую
сетку или разрастания ткани по концам стента (рис. 14.7).
Рис. 14.7. Окклюзия пищеводного саморасширяющегося металлического стента, вызванная
прорастанием опухоли и разрастанием ткани: а — при рентгенологическом исследовании пред
полагается прорастание опухоли в ранее установленный стент; б — при эндоскопическом ис
следовании определяется разрастание ткани на проксимальном конце стента; в — при эндоско
пическом исследовании определяется прорастание опухоли в стент; г — рентгенологическое
исследование после установки второго стента с использованием техники «стент-в-стент»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана