Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного тракта..
Рис. 19.2. Окончание
411
Рис. 19.3. Перфорация, связанная с дилатацией: а — выполнена эндоскопическая баллонная
дилатация при язвенном колите в поперечной ободочной кишке в области множественных
участков стеноза; б — при рентгеноскопии определяется подтекание контрастного вещества
за пределы стенки кишки (стрелка); в — круглое глубокое перфоративное отверстие с поверх
ностным разрывом ткани; г — закрытие перфоративного отверстия клипсами
412 Глава 19
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
19.3. Диагностика
• Перфорация, развивающая при механическом повреждении ткани, как правило, клинически очевидна как во время, так и сразу после выполнения процедуры, а перфорация, связанная с электрокоагуляцией, может проявиться
спустя несколько часов или через день после выполнения процедуры. Пер
форация во время ESD может проявиться как отверстие в мышечной пластинке (рис. 19.3—19.6) [1].
Рис. 19.4. Перфорация, вызванная диссек-
цией в подслизистом слое в пищеводе: а — в
нижней трети пищевода определяется опу
холь (ранний рак тип IIа) размером 12 мм;
б — во время диссекции выявлен округлый
дефект с пенетрацией в подлежащие ткани
размером 2 мм; в — дефект закрыт клипсами
Рис. 19.5. Перфорация, вызванная диссек-
цией в подслизистом слое: а — в кардии по
передней стенке определяется опухоль (ран
ний рак тип IIс) размером 2 см; б — во время
диссекции в подслизистом слое выяачено
овальное перфоративное отверстие разме
ром 3 см вследствие разреза; в — успешное
закрытие дефекта с помощью клипс
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного тракта.
Рис. 19.5. Окончание
413
Рис. 19.6. Перфорация, вызванная диссекцией в подслизистом слое в толстой кишке: а —
в слепой кишке определяется латерально растущая опухоль гранулярного типа; б — во время
диссекции в подслизистом слое выявлено округлое отверстие размером 2 мм: в — состояние
после клипирования
414
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 19
В большинстве случаев для определения размера и формы отверстия поле
зеи прозрачный колпачок. Кроме того, колпачок помогает выполнять ле
чебные манипуляции. Когда перфорация предполагается или выявлена и
верхних отделах желудочно-кишечного тракта или прямой кишке, которую
можно легко интубировать, реинтубация с помощью прозрачного колпачка
рассматривается как обязательная процедура (рис. 19.7).
Рис. 19.7. Закрытие перфоративного от
верстия с помощью колпачка; а — по боль
шой кривизне в нижней трети тела желудка
определяется подслизистое образование
размером 2 см; б — во время выполнения
диссекции в подслизистом слое заподозре
на перфорация размером 1 мм с выбуханием
жировой ткани. Для лучшего распознава
ния перфоративного отверстия использован
колпачок; в — выполнено прицельное за
крытие перфоративного отверстия клипса
ми с использованием колпачка
При перфоративном отверстии больших размеров, эндоскопическое лечение
может сопровождаться техническими трудностями. В этом случае перед нача
лом лечения следует выполнить декомпрессию пневмоперитонеума для умень
шения поступления воздуха в брюшную полость за счет давления на желудок
и снижения болевых ощущений пациента. Если возможно, для расправления
желудка следует использовать углекислый газ. Он легко абсорбируется брюши
ной, что способствует уменьшению болевых ощущений пациента и сокраще
нию времени госпитализации (рис. 19.8). При несостоятельности анастомоза
эндоскопическое исследование рекомендуется дополнить рентгенологическим.
Важно не только выявить просвет перфоративного отверстия, но и определить
его длину, сообщение с окружающими полостями, в этом случае может быть по
лезен чрескожный дренажный катетер (рис. 19.9).
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного гракта..
Рис. 19.8. Инсуффлятор СО,
415
Рис. 19.9. Диагностика несостоятельности
анастомоза: а — отмечается поступление
гнойного отделяемого через отверстие диа
метром 1 см; б — введение контрастного
вещества помогает определить размер,
локализацию, сообщение с окружающим
пространством (красная стрелка) и локали
зацию введенного катетера; в — закрытие
дефекта клипсами
416
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 19
• При исследовании дефекта слизистой выявляют два зеркальных знака в виде
концентрических белых колец, появившихся в результате прижигания по
сле ЕМR через внутреннее кольцо (может располагаться в центре или может
быть смещено в зависимости от дефекта слизистой), в месте резекции вид
на мышечная оболочка, внешнее кольцо на стороне собственно резекции
(рис. 19.10) [2]. Когда отверстие не столь очевидно во время выполнения
эндоскопии, эндоскопист может его пропустить. Отсроченная диагности
ка перфорации ухудшает прогноз для пациента. Все вопросы, обсуждаемые
ниже, требуют тщательного изучения, чтобы уметь обнаруживать дефекты
на ранних стадиях, даже при невизуализируемом отверстии.
Рис. 19.10. Зеркальные признаки после эндоскопической резекции слизистой: а — два кон
центрических белых кольца (голубая и красная стрелки) от коагулятора после эндоскопи
ческой резекции слизистой. Внутреннее кольцо (красная стрелка) предполагает, что в зону
резекции попала мышечная пластина; б — клипирование перфоративного дефекта
• Быстрое распознание эндоскопической перфорации и последующее ее эндоско
пическое закрытие важны для улучшения результатов лечения.
• Удлинение времени между выявлением дефекта и вмешательством суще
ственно влияет на прогноз при несостоятельности анастомоза, поэтому
рекомендуется закрывать дефекты в сроки до 12-24 ч с момента диагности
ки [3].
• Перфорации после процедуры или после операции хорошо распознаются с
помощью КТ с введением перорально контрастного водорастворимого ве
щества. Кроме того, КТ при необходимости помогает выполнить дрениро
вание абсцессов или полостей (рис. 19.11) [4].
Что вы должны знать: ранние признаки эндоскопической перфорации [6]
• Подкожная эмфизема/крепитация.
• Боль в груди.
• Дискомфорт в животе.
• Пнемоторакс.
• Эндоскопически трудно расправить просвет воздухом/спадение просвета.
• Еемодинамическая нестабильность.
• Респираторный дистресс (падение сатурации кислорода, тахипноэ).
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно кишечного тракта..
Рис. 19.11. Диагностика несостоятельности анастомоза: а — зияние на 7 ч в области ана
стомоза; б — на компьютерной томографии видно протекание контрастного вещества
417
19.4. Эндоскопическое лечение
19.4.1. Выбор метода
Эндоскопическое лечение можно осуществить несколькими путями. Инъ
екционные техники включают использование фибринного клея и ткане
вых адгезивов, техники клипирования — использование эндоклипс и клипс
OVESCO. К другим техникам относят установку стентов и вакуумную тера
пию (табл. 19.3).
Таблица 19.3. Предполагаемые техники эндоскопического лечения острой перфорации же
лудочно-кишечного тракта [4]
Эндоскопические техники для закрытия
перфоративного отверстия
Клипирование через эндоскоп.
Фибринный клей или гистоакрил.
Викриловая сетка с фибринным клеем.
OVESCO.
Самораскрывающийся металлический стент.
Вакуумная терапия.
Комбинированная терапия
Дефект размером <1-2 см.
Дефект размером <1-2 см.
Дефект размером <1-2 см.
Дефект размером 2-3 см.
2. Дефект с вывернутым краем.
3. Дефект в области опухоли или стриктуры.
Фистула, связанная с абсцессом.
Ппо клиническим показаниям
Лучший способ лечения перфорации вследствие ESD или EMR желудоч
но-кишечного тракта — эндоклипирование. Если отверстие очень большое,
наложение клипс с каждого края для сведения его краев приведет к уменьше
нию размера отверстия и будет способствовать его закрытию в центральной
части (рис. 19.12). Если это невозможно выполнить, используют эндопетли
(рис. 19.13).
Размер и характер дефекта
1. Дефект размером >2 см.
418
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 19
Рис. 19.12. Закрытие перфорации большого размера клипированием с обоих краев: а — боль
шая перфорация требует использования клипс большого диаметра; б — клипсы наложены на
край перфоративного отверстия — там, где можно его закрыть; в — клипсы наложены на другой
край отверстия; г — клипсы наложены в центре перфоративного отверстия
Рис. 19.13. Наложение эндопетли с множественным клипированием в области несостоятель
ности анастомоза: а — в области гастроеюностомы определяется зона несостоятельности ана
стомоза, требующая применения клипс большого размера; б — петля наложена на входное
перфоративное отверстие
Эндоскопическое лечение перфорации желудочно-кишечного тракта.
Рис. 19.13. Окончание: в — через двухканальный эндоскоп наложены клипсы поверх петли;
г — эндопетля затянута, это обеспечивает полное закрытие перфоративного отверстия
419
• При несостоятельности анастомоза выбор техники закрытия перфоратив
ного отверстия зависит от типа анастомоза. При эзофагоеюностомах или
эзофагогастростомах показаны любые техники, связанные со стентирова
нием, при гастроеюностомии стенты не используют.
• По сравнению с ятрогенными перфорациями, при несостоятельности ана
стомозов использование любых эндоскопических техник осложнено вос
палением, отеком, плотностью тканей, давлением, которые, как правило,
сильно выражены. Выбор эндоскопической техники лечения несостоятель
ности анастомоза зависит от размера и характера дефекта.
Несостоятельность анастомоза размером 2 см, занимающая менее 70% его
окружности, служит показанием к использованию инъекционного метода,
эндоклипирования (рис. 19.14) [5]; в то время как стенты, включая частично
покрытые SEMS, полностью покрытые металлические стенты и SEPS, пред
почтительны при перфорациях или свищах с размерами >2 см, с вывернутыми
краями или с опухолью или стриктурой (рис. 19.15).
Рис. 19.14. Эндоскопическое лечение несостоятельности анастомоза с использованием не
стентирующей техники: а — в области анастомоза определяется маленькое отверстие; б —
в первую очередь на область дефекта накладывают клипсы
420
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 19.14. Окончание: в — для закрытия дефекта использованы инъекции фибринного клея; г —
после проведения эндоскопической терапии подтекания контрастного вещества не выявлено
Глава 19
Рис. 19.15.
стоятельности анастомоза; а — отмечается
поступление гнойного содержимого из по
лости с дефектом длиной 2 см. Состояние
окружающей слизистой не предполагает
возможность использования нестентиру
ющих техник эндоскопической терапии;
б — успешная установка полностью покры
того саморасправляющегося металлического
стента; в — после установки стента контраст
ное вещество не поступает
Установка стента в области несо
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана