Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое-.
10.2. Показания
10.2.1. Обоснования для показаний
• Частота резекции колоректальных неоплазий большого размера (>2 см в
диаметре) техникой ESD единым блоком составляет 64-100% (рис. 10.1).
Соответственно, частота рецидивов после колоректальной ESD очень низ
кая — 0,07% по данным метаанализа [ 1 ].
241
Рис. 10.1. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое латерально растущей опухоли в
прямой кишке: а смешанная гранулярно-узловая латерально растущая опухоль 40 мм в диа
метре в прямой кишке; б — предварительное рассечение слизистой вокруг латерально расту
щей опухоли; в — выполнена диссекция в подслизистом слое единым блоком; г — язва после
эндоскопической диссекции в подслизистом слое
• Перфорация после колоректальной ESD составляет 12% [1]. Процедура
ESD в толстой кишке занимает около 1—2 ч.
• Частота рецидива после эндоскопической фрагментарной резекции сли
зистой варьирует от 3 до 29% из-за высокой вероятности оставления ткани
между участками удаленной слизистой (рис. 10.2).
242
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.2. Эндоскопическая фрагментарная резекция слизистой при латерально растущей
опухоли в слепой кишке: а — гранулярная латерально растущая опухоль 50 мм в диаметре в
слепой кишке; б, в — фрагментарная резекция слизистой при латерально растущей опухоли
с использованием петли; г — язва после резекции без видимых остатков ткани; д — пред
полагается рецидив опухоли после фрагментарной резекции слизистой; е — хромоскопия
показывает рецидив опухоли более четко
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
243
• Частота метастазироваипя субмукозиого колоректального рака в регионар
ные лимфатические узлы составляет около 10%. Неблагоприятные гисто
логические признаки, указывающие на метастазы в лимфатические узлы и
рецидив, представлены в табл. 10.1.
Таблица 10.1. Неблагоприятные гистологические признаки, указывающие на неудовлетво
рительные клинические исходы, такие как рецидивы и метастазы, после эндоскопической
резекции подслизистого колоректального рака [2]
Глубина инвазии в подслизистый слой >1000 мкм
Лимфоваскулярная инвазия позитивная
Низкодифференцированная аденокарцинома, мелкоклеточная или муцинозная карцинома
Оценка 2/3 опухоли в месте наибольшей инвазии
Раковые клетки по краю резекции
Модификация по Watanabe и др. |2].
• Эндоскопическая резекция образования единым блоком предполагает тща
тельный гистологический анализ для выявления неблагоприятных гистоло
гических признаков (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Субмукозный колоректальный рак с неблагоприятной гистологией: а — в сигмо
видной кишке определяется полип размером 12 мм. Поскольку опухоль маленькая, тип V
pit pattern поверхности, предполагается возможная субмукозная инвазия рака; б, в — в свя
зи с возможностью субмукозной инвазии эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
выполнена с использованием петли, несмотря на маленький размер; г — язва после выпол
нения эндоскопической диссекции в подслизистом слое без видимой остаточной ткани;
д — ткань, удаленная единым блоком; е — микроскопическая картина высокого разреше
ния с инвазией раковых клеток в сосуды (черные стрелки), что позволяет предположить
риск метастазирования в лимфатические узлы. Если область образования вокруг черных
стрелок была бы удалена фрагментами, раковые клетки, инвазирующие в сосуды, не могли
бы быть полностью удалены
244
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.3. Окончание
10.2.2. Показания к эндоскопической диссекции
в подслизистом слое в толстой кишке
При рассмотрении преимуществ и недостатков колоректальной ESD и не
обходимых условий для эндоскопической резекции подслизистого колорек
тального рака следует учитывать, что ранний рак ободочной и прямой кишки
большого размера, особенно поверхностный подслизистый колоректальный
рак, — наиболее важное показание колоректальной ESD [3]. Показания к при
менению колоректальной ESD обобщены в разделе «Что вы должны знать».
Что вы должны знать: показания к эндоскопической диссекции
в подслизистом слое в толстой кишке
• Ранний колоректальный рак около 20 мм в диаметре, который трудно
удалить единым блоком при обычной EMR. Курабельность оценивается
такими методами, как эндоскопический ультразвук и хромоскопия.
• Аденома с отсутствием лифтинга.
• Рецидив после EMR >10 мм, который трудно удалить путем EMR.
Модифицировано по Tanaka и др. |3|.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
10.2.3. Исследования перед эндоскопической диссекцией
в подслизистом слое
• Оценка курабельности раннего колоректального рака перед выполнением
ESD должна быть сделана для определения адекватных показаний к ESD
в толстой кишке.
• Тип Vi pit pattern при хромоскопии — хороший индикатор для ESD в тол
стой кишке, потому что обычно при таком типе предполагается колорек
тальный или поверхностный подслизистый колоректальный рак (рис. 10.4).
• Хирургическая колэктомия с диссекцией лимфатических узлов рекомендо
вана при колоректальных полипах с типом поверхности Vn pit pattern, по
тому что при этом pit pattern предполагается глубокая субмукозная инвазия
рака (рис. 10.5).
245
Рис. 10.4. Оценка показаний к эндоскопической диссекции в подслизистом слое методом
хромоскопии с помощью pit pattern и узкоспектральной эндоскопии: а — в прямой кишке
определяется зубчатый полип размером 20 мм; б — хромоскопия с индигокармином пока
зывает нерегулярную структуру поверхности, предполагается pit pattern тип Vi; в — узко
спектральная эндоскопия показывает нерегулярный сосудистый рисунок, соответствующий
типу 2; г, д — выполнена эндоскопическая диссекция в подслизистом слое; е — язва после
эндоскопической диссекции в подслизистом слое без остаточной ткани
246
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 10.4. Окончание
Глава 1
Рис. 10.5.
ческой диссекции в подслизистом слое с
помощью хромоскопии с использованием
анализа pit pattern: а — в прямой кишке
определяется полиповидное образование
размером 25 мм; б, в — хромоскопия пока
зывает выраженную нерегулярную струк
туру поверхности, соответствующую pit
pattern тип Vn. Этому пациенту выполнена
хирургическая колэктомия, при которой
выявлен глубокий субмукозный колорек
тальный рак
Оценка показаний к эндоскопи
• NBI-изображение Международной колоректальной эндоскопической клас
сификации может помочь в распознавании гистологической структуры ко
лоректального полипа (табл. 10.2).
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
Таблица. 10.2. Международном эндоскопическая классификации узкоспектральной эдоскопии
247
Тип 1
Цвет Такой же или чуть
светлее, чем фон
Сосуды
Образец поверхности Поверхностный ри
Наиболее соответ
ствующая морфо
логия
Отсутствуют или изо
лированные участки
извитых сосудов,
пересекающих обра
зование
сунок в виде темных
или белых пятен
одинакового размера
или однородное от
сутствие рисунка
Гиперплазия Аденома
Тип 2
Более коричневый,
чем фон
Тонкие коричневые
сосуды, окружающие
белые структуры
Овальные, трубчатые
или разветвленные
сосуды, окруженные
коричневыми со
судами
Коричневый или
темно-коричневый
относительно фона;
иногда очаговые бе
лые участки
Области с сильно из
витыми или отсутству
ющими сосудами
Области с сильно из
витыми или отсутству
ющими сосудами
Глубокий субмукозный рак
Тип 3
• ESD может быть показана при больших колоректальных полипах с типом 2
по классификации Международной колоректальной эндоскопической
классификации (рис. 10.4). Хирургическая колэктомия рекомендована для
больших колоректальных полипов типа 3 по Международной колоректаль
ной эндоскопической классификации.
• Эндоскопический ультразвук помогает сделать выбор в пользу ESD перед
хирургической колэктомией.
• Тип LST связан с вероятностью субмукозного рака (табл. 10.3).
Таблица 10.3. Типы латерально растущих опухолей и возможность наличия в них подслизистого рака [4]
Тип опухоли
Гранулярный тип
—
Негранулярный
тип
—
LST-подтип
Гомогенный
Модулярный смешанный
Приподнятый 13/203 (6,4%)
Псевдоуглубленный
2/16(12,5%)
10/36 (27,8%)
Риск подслизистого рака, %
10-19 мм
0/120 (0%)
20-29 мм
1/65(1.5%) 0/66 (0%)
4/24 (16,7%)
7/67(10,4%)
12/29(41,4%)
230 мм
13/41 (31,7%)
8/28 (28,6%)
4/4(100%)
• Псевдоуглубленная негранулярнан LST— важнейшее показание к колорек
тальной ESD (рис. 10.6).
• ESD также показана при модулярной и смешанной гранулярной LST и при
поднятой негранулярной LST (рис. 10.7).
• Эндоскопическая фрагментарная резекция слизистой обычно показана при
гомогенной гранулярной LST (рис. 10.8).
248
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.6. Колоректальная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при псевдоуглу-
бленной негранулярной латерально растущей опухоли: а — в поперечной ободочной киш
ке определяется псевдоуглубленная негранулярная латерально растущая опухоль размером
25 мм; б, в — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое после субмукозной инъекции:
г — чистая язва после эндоскопической диссекции в подслизистом слое. Итоговый результат
гистологического исследования — высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией
в подслизистый слой на глубину 600 мкм без нежелательных последствий
Рис. 10.7. Колоректальная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при смешанной
гранулярной латерально растущей опухоли: а — в прямой кишке определяется большая сме
шанная гранулярная латерально растущая опухоль; б — диссекция в подслизистом слое
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.,
Рис. 10.7. Окончание: в — язва после эндоскопической диссекции в подслизистом слое; г —
60 мм латерально растущая опухоль была резецирована единым блоком, при исследовании
которого выявлены различного размера узлы и гранулы. В результате гистологического ис
следования выявлена мультифокальная высокодифференцированная аденокарцинома с суб
мукозной инвазией на глубину 200 мкм в основании тубулярной аденомы
249
Рис. 10.8. Эндоскопическая фрагментар
ная резекция слизистой гомогенной гра
нулярной латерально растущей опухоли:
а — в слепой кишке гомогенная грануляр
ная большая латерально растущая опухоль;
б — хромоскопия с индигокармином четко
показывает гомогенную гранулярную лате
рально растущую опухоль; в—е — фрагмен
тарная резекция выполнена из-за низкого
риска субмукозного рака; ж — чистая язва
после резекции. В результате гистологиче
ского исследования выявлена тубуловиллез-
ная аденома с высокой степенью дисплазии
250
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.8. Окончание
Что вы должны знать: исследования перед эндоскопической
диссекцией в подслизистом слое
10.3. Необходимые условия
10.3.1. Обучение эндоскопической диссекции
в подслизистом слое
• Перед выполнением колоректальной ESD достаточный опыт имеет основ
ное значение для безопасной и успешной процедуры.
• Рекомендуется выполнить как минимум 20—30 колоректальных ESD для до
стижения необходимого уровня компетенции.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана