Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Полипэктомия при колоноскопии
Рис. 9.20. Окончание: в — электрический ток должен включаться на короткий период по
сле оттягивания захваченного полипа от нормальной слизистой стенки толстой кишки; г —
язва после полипэктомии
221
9.5.6. Эндоскопическая резекция слизистой
• Основные показания к проведению ЕМR включают;
1) тип О-IIа <2 см;
2)типО-IIb<1 см;
3) тип 0-IIc <1 см;
4) высоко- или умеренно дифференцированные опухоли в пределах сли
зистой.
• Успешное удаление образований >2 см хорошо описано при использовании
фрагментарной техники, но ассоциируется с высоким риском рецидива.
• Противопоказания включают:
1) образования, которые предполагают подслизистую инвазию, метастазы
в лимфатические узлы и дистантные метастазы;
2) признак отсутствия лифтинга, определяемый как отсутствие приподня
тая образования над окружающей слизистой после подслизистой инъ
екции;
3) пациентов с коагулопатией из-за риска развития кровотечения;
4) любые противопоказания к выполнению стандартной эндоскопии, та
кие как тяжелая сопутствующая кардиопульмональная патология.
• Перед выполнением EMR эндоскопист должен идентифицировать край об
разования и его протяженность для предупреждения неполной резекции.
• Несколько техник EMR развивались, основываясь на принципе лифтинга
образования и резекции с помощью коагуляции (рис. 9.21).
• Когда образование захвачено петлей, уменьшение напряжения стенки
путем аспирации воздуха через канал перемещает образование в петлю.
Рекомендуется захватить и нормальную ткань. Захваченное петлей обра
зование перемещается туда и обратно, для того чтобы не зажимать петлей
мышечный слой, диатермия осуществляется обычным путем.
222
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.21. Принципы эндоскопической резекции слизистой: а — идентифицировать и четко
обозначить края колоректального образования; б — ввести раствор субмукозно; в — захватить
образование петлей; г — отсечь с помощью электрического тока
9.5.6.1. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием
подслизистых инъекций
• Техника с использованием подслизистых инъекций, или «inject-and-cut», —
заключается в субмукозном введении инъекций растворов с последующим
наложением петли и резекцией образования.
• Субмукозные инъекции облегчают наложение петли и ограничивают глуби
ну термального поражения подслизистого слоя стенки толстой кишки.
Полипэктомия при колоноскопии
223
• Инъекционную иглу нужно вводить по касательной, а не перпендикулярно.
• Первую инъекцию рекомендуется делать по оральному краю образования,
потому что субмукозная «подушка» приближает образование к эндоскопу и
облегчает использование петли.
• Если трудно найти подслизистый слой, инъекции начинают, когда игла на
ходится в просвете толстой кишки. По мере того как кончик иглы проходит
в рыхлую подслизистую соединительную ткань, физиологический раствор
быстро распространяется и формирует «подушку».
• Врач-эндоскопист выбирает растворы для инъекций и определяет объем
вводимого препарата для адекватного отделения образования от мышечно
го слоя.
• Подслизистые инвазивные раки, с отсутствием лифтинга, нельзя удалять
техникой «inject-and-cut».
Рис. 9.22. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием субмукозных инъекций
(техника «inject-and-cut»): а — в прямой кишке определяется полип размером 8 мм, тип 0—Is;
б — в субмукозное пространство введен физиологический раствор; в — захват петлей; г —
отсечение с использованием электрического тока; д — чистая язва после эндоскопической
резекции слизистой; е — резецированный образец
224
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 9.22. Окончание
Глава 9
Рис. 9.23. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием субмукозных инъекций
(техника «inject-and-cut»): а — полип прямой кишки размером 12 мм, тип O-Is; б — субмукозное введение физиологического раствора; в — отсечение с использованием петли; г — чистая
язва после эндоскопической резекции слизистой
Полипэктомия при колоноскопии
Э.5.6.2. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием
колпачка
• Техника EMR с использованием колпачка представляет собой комбина
цию субмукозных инъекций, аспирацию ткани в прозрачный мягкий пла
стиковый колпачок, надетый на кончик эндоскопа, и отсечение петлей
(рис. 9.24).
225
Рис. 9.24. Принцип техники эндоскопической резекции слизистой с использованием кол
пачка: а — определение образования и субмукозное введение раствора; б — петля открыта
в дистальной внутренней канавке колпачка; в — аспирация ткани в колпачок и наложение
петли вокруг аспирированной ткани; г — стандартное отсечение ткани петлей
• В технике EMR с использованием колпачка используют специальные кол
пачки и петли. Петля раскрывается в дистальной внутренней канавке кол
пачка, ткань аспирируется в колпачок и петлю, петля закрывается вокруг
ткани, находящейся в колпачке, и в стандартном режиме с использованием
электрического тока ткань отсекается петлей.
226
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.25. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием колпачка: а — прозрачный
колпачок для эндоскопической резекции слизистой; б — серповидная петля для эндоскопи
ческой резекции слизистой с использованием колпачка; в — в средней части прямой кишки
определяется плоское поверхностное образование размером 6 мм, тип 0—IIа; г — петля от
крыта в дистальной внутренней канавке колпачка; д — аспирация ткани и наложение петли
вокруг аспирированной ткани с последующим стандартным отсечением; е — язва после эндо
скопической резекции слизистой; ж — гемостаз; з — резецированный образец
Полипэктомия при колоноскопии
Рис. 9.25. Окончание
9.5.6.3. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием
лигатур
• Кольца для эндоскопического лигирования вен могут накладываться на
слизистую и подслизистый слой, не захватывая мышцу из-за недостаточной
сократительной силы.
• Стандартное устройство для эндоскопического лигирования вен использу
ется для аспирации образования и наложения на него кольца. После извле
чения устройства образование отсекается петлей.
227
Рис. 9.26. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием лигатур: а — определе
ние границ образования и субмукозное введение раствора; б — аспирация образования в
колпачок и наложение кольца; в — наложение петли ниже кольца; г — стандартное отсече
ние ткани петлей
228
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 9.26. Окончание
Глава 9
Рис. 9.27. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием лигатур: а — карциноид
прямой кишки размером около 6 мм. Аспирация карциноида в лигирующее устройство; б —
сбрасывание эластического кольца; в — резекция петлей ниже наложения кольца; г — резе
цированный образец
Полипэктомия при колоноскопии 229
9.5.6.4. Эндоскопическая резекция слизистой с предварительным
рассечением
• EMR с циркулярным рассечением по краю образования копчиком петли
или ножом для ESD перед наложением петли обеспечивает более легкое
удаление образования, в том числе удаление единым блоком.
• Эта техника, также называемая EMR с надрезом или техника циркулярного
подслизистого разреза считается альтернативным способом ESD при удале
нии единым блоком определенных видов образований.
Рис. 9.28. Эндоскопическая резекция слизистой с предварительным рассечением: а — в сиг
мовидной кишке определяется образование размером 16 мм, тип 0-IIа; б — субмукозная
инъекиия; в — надсечение слизистой с использованием двойного ножа; г — циркулярное рас
сечение слизистой; д — наложение петли по краю рассечения; е — чистая язва после эндоско
пической резекции слизистой
230
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 9.28. Окончание
Глава 9
9.5.7. Эндоскопическая резекция слизистой фрагментами
• Резекция полипов единым блоком с однократным наложением петли воз
можна в тех случаях, когда размер полипа <2 см в диаметре, полипы боль
ших размеров предполагают фрагментарную резекцию. Техника ЕМR фраг
ментами получила широкое признание благодаря своей простоте, быстроте
и низкой частоте осложнений, несмотря на повышенный риск оставления
ткани и высокую частоту рецидива.
• EMR фрагментами может осуществляться субмукозными инъекциями или
без них.
• EMR фрагментами должна осуществляться с возможно меньшим количе
ством фрагментов, максимально приближаясь к возможности реконструк
ции исходного образования.
• Открытую петлю накладывают на ту часть полипа, которую предполагается
удалить. Затем аспирируют воздух для более полного смещения ткани по
липа в петлю. Петлю аккуратно закрывают до появления тактильного ощу
щения сопротивления ткани, затем инсуффлируют воздух для обеспечения
наилучшего обзора и включают ток. Размер удаленных фрагментов коле
блется от 0,5 до 1,5 см.
• При модулярном типе латерально растущих опухолей (laterally spreading
tumor — LST) наибольший узел или участок, наиболее подозрительный на
малигнизапию, должен удаляться единым блоком.
• Если необходимо, АПК может быть использована для обработки дна язвы
после EMR фрагментами для удаления остаточных тканей полипа.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана