Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Удаление инородных тел Глава
из желудочно-кишечного
тракта 5
Si Hyung Lee и Kyung Sik Park1
Содержание
5.1. Общая информация
5.2. Показания
5.2.1. Неотложные показания
5.3. Необходимые условия
5.3.1. Подготовка пациента
5.4. Инструменты
5.5. Техника
5.5.1. Эндоскопическая техника при удалении острых инородных тел 106
5.6. Исходы и осложнения
Список литературы
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................
......................................................................................................................
........................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
.........................................................................................................
...................................................................................................................
102
103
103
103
103
104
104
116
117
1
S.H. Lee
Отдел гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, медицинский колледж
Университета Yeungnam, Daegu, Корея
e-mail: dr9696@nate.com
K.S. Park
Отдел гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Dongsan,
Daegu 700-712, Корея
e-mail: seenae99@dsmc.or.kr
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DO I 10.1007/978-3-642-55071 -3_5
102
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
• Удаление инородного тела предполагается при наличии клинических симпто
мов и развитии осложнений.
• Во время эндоскопического удаления инородного тела его захватывают без
излишних усилий, при этом острый конец инородного тела должен быть на
правлен дистально, чтобы минимизировать повреждение пищевода.
• Предполагается использование наружной трубки или мягкого защитного ла
тексного колпачка для снижения риска перфорации острыми или зоастрен-
ными инородными телами.
• Удалять инородное тело следует немедленно, если подозревается, что это ба
тарейка или множественные магниты.
Глава 5
5.1. Общая информация
Проглатывание инородных тел с попаданием в желудочно-кишечный
тракт — медицинская проблема, которая требует немедленного внимания.
Несмотря на то что проглатываемые инородные тела проходят по желудоч
но-кишечному тракту самостоятельно без каких-либо проблем, серьезные
осложнения и даже смерть могут зависеть от их остроты, размера и содер
жания. Когда инородное тело попадает в желудочно-кишечный тракт, его
пассаж по пищеводу вызывает наибольшее опасение, потому что пищевод
имеет три физиологических сужения, где инородное тело может легко за
стрять. Тем не менее, если инородное тело попало в желудок, то далее оно
проходит через оставшуюся часть желудочно-кишечного тракта без про
блем [1], и среднее время от момента проглатывания до выхода из ануса
составляет около 7 дней.
Наиболее часто встречающийся возраст пациентов с инородными тела
ми — от 3 мес до 3 лет, 80% инородных тел проглатывают дети [2]. Это мо
жет наблюдаться и у здоровых взрослых, в большинстве случаев у пациен
тов групп риска: заключенных в местах лишения свободы; контрабандистов,
перевозящих разные предметы (такие как драгоценные камни или кокаин);
пациентов с психопатиями, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками;
пожилых пациентов с инсультом, деменцией или когнитивными расстрой
ствами. В пищеводе в 50—80% случаев внедрение инородных тел происходит
в верхней трети пищевода в области крикофарингеальной мышцы [3] в обла
сти нижнего пишеводного сфинктера (НПС) и в месте, где прилегает аорта.
Более того, инородные тела в прямой кишке обычно выявляют у взрослых.
Тип проглатываемого инородного тела зависит от возраста; у детей — это мо
неты, мелкие игрушки, ногти, бисер, пуговицы, стеклянные шарики, цвет
ные карандаши и булавки, в то время как у взрослых — это кости курицы или
рыбы, пищевые пилюли, таблетки и стекло.
У 1% пациентов с инородными телами развиваются осложнения: перфо
рация, некроз слизистой, пневмоторакс, пневмомедиастинум, медиасти-
Удаление инородных тел из желудочно-кишечного тракта
нит, перикардит, абсцесс, трахеопищеводный свищ и повреждение сосудов.
В связи с хорошей иннервацией верхней трети пищевода достаточно легко
определить локализацию инородного тела в верхней части пищевода, но в
нижней трети пищевода нет специфических симптомов, указывающих на
локализацию инородного тела, из-за меньшей иннервации по сравнению с
верхней частью. При почти полной или полной непроходимости пищевода
наблюдаются дисфагия, слюнотечение и неспособность контролировать се
крецию слюны.
103
5.2. Показания
5.2.1. Неотложные показания
Показанием к немедленному удалению инородного тела являются его острые
или тонкие края, выраженные симптомы/осложненные случаи, батарейки или
множественные магниты, большой промежуток времени, прошедший от мо
мента проглатывания до эндоскопического исследования.
5.3. Необходимые условия
5.3.1. Подготовка пациента
Наиболее важные и полезные сведения для диагностики инородного тела
в желудочно-кишечном тракте можно получить, анализируя симптомы и
промежуток времени с момента проглатывания. Текущие симптомы полез
ны для определения локализации инородного тела в желудочно-кишечном
тракте. Дисфагия и ощущение инородного тела усиливают подозрение о его
наличии и помогают при определении его локализации. Острые инородные
тела, так же как и инородные тела, оставленные без лечения в течение 24 ч,
усиливают риск перфорации [4] и требуют быстрого применения других
диагностических стратегий, таких как радиологическое исследование или
эндоскопия. Следующий этап оценки — рентгенография в передне-задней
и боковой проекциях; нерентгеноконтрастные материалы, такие как пище
вые комки без костей, пластик, алюминий и инородные тела из дерева, не
видны при рентгенографии [5]. Компьютерная томография (КТ) помогает
идентифицировать и определить локализацию инородного тела и также по
лезна при выявлении осложнений, вызванных инородным телом. В итоге
эндоскопия оказывается необходимым методом для диагностики и удале
ния проглоченного инородного тела. Дополнительно эндоскопия помогает
диагностировать другие проблемы желудочно-кишечного тракта (стрикту
ры, кольцо Шацкого, дивертикулы, рак, эозинофильный эзофагит) и оце
нить состояние поврежденных тканей и другие осложнения, вызванные
инородным телом.
104 Глава 5
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
5.4. Инструменты
Таблица 5.1. Эндоскопическое оборудование для извлечения инородных тел из желудочно-
кишечного тракта
Эндоскоп
Гибкий эндоскоп
Ригидный эндоскоп
Ларингоскоп
Защитные приспособления в эндоскопии
Наружная трубка (стандартная или длинная)
Мягкий латексный защитный колпачок
Транспортный колпачок
Устройства для захвата в эндоскопии
Захватывающие форцепты («аллигатор», «крысиный зуб»)
Захватывающая сетка
Корзина Дормиа
Тренога
Магнитный экстрактор
5.5. Техника
Большинство инородных тел выходит из желудочно-кишечного тракта без
осложнений, но иногда их необходимо извлекать эндоскопическим или хи
рургическим путем у пациентов с характерными симптомами (одинофагия,
дисфагия, рвота, слюнотечение, боль в груди, ощущение инородного тела)
или с предполагаемыми осложнениями. В настоящее время эндоскопическое
удаление — наиболее распространенный метод с низкой частотой осложнений
(<5%). Здесь описано удаление инородных тел эндоскопическим путем.
В табл. 5.1 и на рис. 5.1 представлено оборудование для извлечения инород
ных тел из желудочно-кишечного тракта.
Гибкий эндоскоп — наиболее подходящее устройство для удаления ино
родных тел из желудочно-кишечного тракта в связи с высокой частотой
успешного результата, низкой частотой осложнений и высокой доступно
стью. Форцепты для извлечения, сетки и петли предпочтительны для удале
ния инородных тел; корзина Дормиа и тренога иногда полезны для удаления
«мясных завалов». Наружная трубка или мягкий латексный защитный колпа
чок подойдут для минимизации повреждения желудочно-кишечного тракта.
Длинная наружная трубка (45-60 см длиной) может защитить НПС и верх
ний пищеводный сфинктер.
Удаление инородных тел из желудочно-кишечного тракта
105
Рис. 5.1. Оборудование для удаления ино
родных тел из желудочно-кишечного трак
та: а — извлекающие форцепты; б — из
влекающая сетка; в — тренога; г — мягкий
защитный латексный колпачок
Что вы должны знать: принципы эндоскопического удаления
инородных тел из желудочно-кишечного тракта
• Не удаляйте инородное тело из желудка, если подозреваете перфорацию.
Рассмотрите вариант хирургического лечения, если перфорация под
тверждена рентгенологически.
• Двигайте эндоскоп плавно и подтягивайте его, если изображение поте
ряно.
• Рассмотрите возможность использования наружной трубки или мягкого
защитного латексного колпачка для снижения частоты осложнений за
счет повреждения острым или заостренным инородным телом.
• Захватывайте инородное тело без чрезмерного усилия и направляйте его
заостренный конец дистально для минимизации повреждения пищевода.
• Не прилагайте значительного усилия при прохождении через НПС или
верхний эзофагеальный сфинктер.
• Остерегайтесь аспирации в дыхательные пути в случае маленьких ино
родных тел.
• Контролируйте возможные осложнения, такие как перфорация и крово
течение, после удаления инородного тела.
106
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
5.5.1. Эндоскопическая техника при удалении острых
инородных тел
5.5.1.1. Острые объекты
Острые и заостренные объекты вызывают 1/3 всех случаев перфораций, вы
званных инородными телами желудочно-кишечного тракта, которые требуют
соответствующего лечения. Чаще всего из желудочно-кишечного тракта из
влекают кости, зубочистки и зубные протезы, (рис. 5.2). Эти типы инородных
тел обычно проглатывают пациенты с психическими заболеваниями или за
ключенные, которые ищут в этом выгоду. Рыбья кость — наиболее частый тип
острых инородных тел в западных странах. Острые объекты вызывают диском
форт, обычно определяются в пищеводе и могут быть удалены эндоскопиче
ски или хирургическими методами.
Когда извлекаются острые объекты, то острые и заостренные инород
ные тела необходимо держать дистально по отношению к эндоскопу, чтобы
снизить вероятность осложнений, вызванных процедурой: повреждений
слизистой оболочки, кровотечений и перфорации (рис. 5.3). Наиболее часто
Рис. 5.2. Образны острых объектов: а — рыбья кость; б — сломанный зубной протез; в —
сломанная ракушка мидии; г — сломанная ракушка
Удаление инородных тел из желудочно кишечного тракта 107
Рис. 5.3. Эндоскопическое удаление острых тел с помощью захватывающих форцептов и пет
ли. Заостренный кончик инородного тела должен быть направлен к анусу для минимизации
повреждения пищевода
в подобных случаях используют полипэктомическую петлю или извлекаю
щие форцепты для инородных тел («крысиный зуб», «аллигатор»).
Транспортный колпачок, мягкий латексный защитный колпачок или на
ружная трубка используются для минимизации повреждений пищевода: по
вреждения слизистой или перфорации (рис. 5.4-5.6). Если мягкого латексного
защитного колпачка нет под рукой, в некоторых случаях можно воспользо
ваться защитой из латексной перчатки (рис. 5.7). После того как инородное
тело захвачено петлей или форцептом, эндоскоп подтягивают через НПС, что
бы стряхнуть защитный колпачок.
108
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.4. Эндоскопическое удаление с помощью прозрачного колпачка
Глава 5
Рис.5.5. Эндоскопическое удаление острого объекта с помощью наружной трубки
Удаление инородных тел из желудочно-кишечного тракта
109
Рис. 5.6. Эндоскопическое удаление с помощью прозрачного защитного колпачка
Рис. 5.7. Эндоскопическое удаление с помощью подвижной защиты, сделанной из латексной
перчатки
110
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
Что вы должны знать: эндоскопическое извлечение острых инородных тел
• Захватите конец заостренного инородного тела таким образом, чтобы
острая часть была направлена к анусу для минимизации повреждения пи
щевода.
• Используйте наружную трубку или мягкий латексный защитный колпа
чок для снижения риска перфорации.
5.5.1.2. Круглые объекты
К круглым объектам относятся монеты, круглые батарейки и магниты (рис. 5.8).
Большинство круглых объектов не требует удаления из желудочно-кишечного
тракта, за исключением круглых батареек и магнитов.
Круглые батарейки в пищеводе должны быть удалены немедленно в связи
с потенциальным серьезным риском заболевания и смерти. Механизмы ос
ложнений, вызываемых круглыми батарейками, включают утечку электролита
(обычно это концентрированный раствор натрия или калия гидроксида) или
поражение тяжелыми металлами (оксидами ртути и серебра, цинком или лити
ем) и прямое повреждение электрическим током и некроз вследствие давления.
Рис. 5.8. Образцы круглых объектов: а — с электронным компонентом; б — пластиковые
игрушки; в — батарейки; г — монеты
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана