Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка
41
течения, кровотечение в анамнезе или наличие варикозных вен желудка как
единственного возможного источника кровотечения. Среди этих источников
признаками недавно перенесенного кровотечения оказываются эрозии/язвы,
свертки и приподнятые участки варикозных узлов красного цвета (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Различные признаки перенесенного кровотечения: эрозии/язвы, свертки и припод
нятые участки поверхности варикозно расширенных вен. Также определяется активное кро
вотечение из варикозно расширенных вен желудка
42
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
2.4.1. Факторы риска кровотечений из варикозно
расширенных вен желудка
Варикозные узлы большого размера, наличие асцита, прогрессирующие хро
нические заболевания печени (класс С цирроза по классификации Чайлда—
Пью), высокое портальное давление (градиент давления в печеночных венах
>12 мм рт.ст.) и «красные знаки» указывают на высокий риск развития кро
вотечения из варикозных вен. ИВЖ 1 сами по себе считаются фактором риска
развития кровотечений [17, 18].
Что вы должны знать: факторы риска развития кровотечений из
варикозно расширенных вен желудка
• Большой размер варикозных узлов (>10 мм).
• Красные пятна на венах (локализованные красные участки слизистой
или пятна на поверхности слизистой на венах).
• Наличие асцита.
• Прогрессирующие хронические заболевания печени (класс цирроза С по
классификации Чайлда—Пью).
• Высокое портальное давление (градиент давления в печеночных венах
>122 мм рт.ст.).
• Изолированный желудочный варикоз.
Модифицировано с разрешения Hegab и Luketic [18].
2.4.2. Инъекционная цианоакрилатная терапия
ЭСТ с использованием н-бутил-2-цианоакрилата — безопасный и эффектив
ный гемостатический метод для пациентов с кровотечениями из варикозно
расширенных вен желудка. Открытие этого адгезивного материала изменило
лечение кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Цианоакри
лат (Гистоакрил1М), тканевый адгезив, впервые был использован в 1980-х гг.
для эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен
желудка [9]. Затем цианоакрилат стал популярным во многих странах. Тем не
менее он недоступен для использования в США.
2.4.3. Техника инъекций цианоакрилата
Всегда лучше выполнять процедуру после проведения реанимации паци
ента. Если пациент возбужден, не контактен или не стабилен, необходимо
выполнить эндотрахеальную интубацию. Если кровотечение из варикозно
расширенных вен должно быть остановлено, требуется приготовить раствор
цианоакрилата. Врач-эндоскопист и его ассистент должны надеть печатки и
защитные очки во время приготовления смеси цианоакрилата. Используют
коммерчески доступные инъекционные катетеры для склеротерапии с иглой
21G длиной 6 мм, их промывают липиодолом. Липиодол — контрастное ве
щество, которое препятствует затвердеванию цианоакрилата. Цианоакрилат
затем смешивают с липиодолом в пропорции 1:1, и один шприц объемом 10 мл
заполняют водой для инъекций, а другой — липиодолом.
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка
43
После эндоскопического исследования добиваются полноценного обзора дна
желудка путем удаления остатков свертков крови, промывая слизистую через
биопсийный канал физиологическим раствором. Затем инъекционный катетер
вводят с помощью инструмента под контролем зрения и продвигают к месту вы
бухания вен или к месту недавнего кровотечения. Иглу инъекционного катетера
ассистент продвигает вперед. Цианоакрилатную смесь (инъекционный катетер по
всей длине содержит 1 мм3 жидкости) вводят непосредственно в узел. Инъекци
онный катетер медленно извлекают из узла, и его просвет промывают водой для
предупреждения обструкции. Процедуру повторяют, как было описано выше, до
тех пор, пока кровотечение не остановится. Если наступает обструкция катетера
после инъекции клея, его осторожно извлекают и заводят новый катетер (рис. 2.6).
Всем пациентам, которые получают эндоскопическую терапию, назначают вну
тривенно антибиотики широкого спектра действия [19]. Тем не менее антибиотикопрофилактика остается спорным вопросом.
Рис. 2.6. Техника инъекции цианоакрилата: а — после полноценного эндоскопического исследова
ния достигается необходимый обзор дна/кардии; б — на поверхности варикозного узла определя
ются эрозии и признаки перенесенного кровотечения; в — цианоакрилатная смесь введена в узел:
г — после инъекции цианоакрилата варикозный узел становится плотным; д — инъекционный ка
тетер медленно извлекается из узла; е — варикозный узел с отеком слизистой наблюдается на 2 ч в
поле зрения эндоскопа; ж-и — радиологические данные подтверждают полную облитерацию узла
44
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
Рис. 2.6. Окончание
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка
45
2.4.4. Осложнения цианоакрилатных инъекций
Цианоакрилатные инъекции при варикозном расширении вен желудка, высоко
эффективные и имеющие хороший безопасный профиль, критикуют за потенци
ально редкие, но очень тяжелые осложнения. Наиболее серьезным осложнением
считается системная эмболия. К счастью, большинство случаев эмболизации были
представлены как единичные клинические наблюдения, и частота этого осложне
ния крайне низка. Ранее были описаны случаи тромбоза портальной/селезеноч
ной вены и инфаркта селезенки после инъекций цианоакрилата [7, 8]. Медленное
введение цианоакрилата в просвет узла может предотвратить развитие осложне
ний. В некоторых случаях наблюдается повреждение эндоскопа экстравазатом.
2.4.5. Противопоказания к введению цианоакрилата
Общепринятое лечение варикозного расширения вен пищевода (эндоскопиче
ское лигирование, склеротерапия и трансъюгулярный портосистемный шунт)
может быть эффективным при ГЭВ 1. Лечение кровотечений из варикозно
расширенных вен кардии или дна, которые классифицируются как ГЭВ 2 или
ИВЖ 1, отличается от лечения ГЭВ 1. Есть публикации о неэффективности
традиционной инъекционной терапии при лечении изолированных варикоз
ных вен желудка. Она неэффективна потому, что варикозные вены желудка
ассоциируются с гастроренальным шунтом или шунтом между желудочной и
нижней полой венами, что является результатом оттока в системный крово
ток. Дальнейшего изучения требуют изолированные варикозные вены кардии
и дна желудка, классифицируемые как ГЭВ 2 и ИВЖ 1.
Последствия инъекций цианоакрилата в некоторые вены желудка и не
кроз, который может вызвать цианоакрилат, может спровоцировать массив
ное кровотечение из открытых варикозных узлов (рис. 2.7). По этой причине
сложные техники, сочетающие два или более методов, используют для оста
новки кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Yoshida и соавт.
использовали несъемную петлю для наложения на большой варикозный узел
желудка, склеротерапию с применением этаноламина олеата для введения в
маленькие варикозные узлы с их последующим лигированием резиновыми
кольцами [21]. Lee и соавт. использовали несъемные петли для варикозных уз-
лов желудка размером >2 см в диаметре и эластичные кольца для маленьких
узлов и достигали эффекта гемостаза в 82,9% случаев и эрадикации вен после
повторного лечения в 91,7% случаев [22]. Такая комбинированная техника мо
жет быть высокоэффективной, хотя и зависит от оператора.
2.5. Другие новые препараты
Другой альтернативный препарат дли эндоскопического лечения — тромбин.
Ранее Ramesh и соавт. представили опыт применения человеческого тромби
на у 13 пациентов. Интересно, что частота гемостаза и повторных кровотече
ний составляла соответственно 92% и 0% при ретроспективном анализе [23].
Основными ограничениями этого исследования были небольшое число па
циентов и короткий период наблюдения. Попадание тромбина в системный
46
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
Рис. 2.7. Повторное кровотечение из варикозно расширенных вен желудка: а — эндоскопи
ческое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен желудка остановлено путем
инъекции цианоакрилата; б — после эндоскопической склеротерапии развился некроз, вы
звавший массивное кровотечение из открытых варикозных узлов
кровоток при варикозном расширении вен желудка с гастроренальным шун
том может вызвать диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию или
легочную эмболию. Ввиду ограниченных данных использование тромбина
при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка не может быть ре
комендовано в качестве рутинной процедуры.
Другой препарат — Берипласт Р — состоит из фибриногена с фактором VIII
и человеческого тромбина. Проведено два неконтролируемых исследования,
которые показали эффективность Берипласта Р у пациентов с кровотечением
из варикозно расширенных вен желудка [24, 25]. Результаты были удовлетвори
тельными, но число пациентов, включенных в исследования, оказалось неболь
шим. Именно поэтому этот препарат требует дальнейшего изучения.
2.6. Будущие перспективы
При неконтролируемом кровотечении из варикозно расширенных вен должна
быть рассмотрена пересадка печени. Почти у 25% пациентов, перенесших пере
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка
47
садку печени, развивалось кровотечение из варикозно расширенных вен как
компонент финальной стадии болезни (рис. 2.8). Однако возможность использо
вания донорского органа имеет много ограничивающих факторов для реализации
такого подхода к лечению. В предыдущих публикациях показано, что неотложная
Рис. 2.8. Изменения вен после трансплантации печени: а — определяются варикозные узлы;
б — пульсирующее кровотечение из варикозного узла желудка; в — гемостаз достигнут путем
эндоскопической склеротерапии цианоакрилатом; г, д — после трансплантации печени
варикозные узлы, существовавшие ранее в пищеводе и желудке, исчезли
48
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
трансплантация печени была эффективной и возможной у небольшого числа па
циентов е неконтролируемым кровотечением из варикозно расширенных вен в
терминальной стадии болезни печени [26]. У каждого пациента с кровотечени
ем из варикозно расширенных вен, не имеющего терминальную стадию болезни
печени, необходимы полная оценка состояния и документирование течения за
болевания, что позволит клиницистам определить, является ли трансплантация
подходящим вариантом лечения.
Список литературы
1. Sarin S.K., Jain А.К., Jain М., Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate
versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices // Am J Gastroenterol. —
2002.-Vol. 97.-P. 1010-1015.
2. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S. P. et al. Prevalence, classifi cation and natural history
of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients //
Hepatology. - 1992.-Vol. 16. - P. 1343-1349.
3. Sarin S.K., Primignani М., Agarwal S.R. Gastric varices // de Franchis R. (ed.). Portal
Hypertension, proceedings of the third Baveno international consensus workshop on defi
nitions, methodology and therapeutic strategies. — Oxford: Blackwell Science, 2001.
4. Ryan B.M., Stockbrugger R.W., Ryan J.M. A pathophysiologic, gastroenterologic, and
radiologic approach to the management of gastric varices // Gastroenterology. — 2004. —
Vol. 126.-P. 1175-1189.
5. Hashizume М., Kitano S., Yamaga H. et al. Endoscopic classifi cation of gastric varices //
Gastrointest Endosc. — 1990. — Vol. 36. — P. 276—280.
6. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya S. Correlation between endoscopic and angiographic
fi ndings in patients with esophageal and isolated gastric varices // Dig Surg. — 2001. —
Vol. 18.-P. 176-181.
7. Shim C.S., Cho Y.D., Kim J.O. et al. A case of portal and splenic vein thrombosis after
Histoacryl injection therapy in gastric varices // Endoscopy. — 1996. — Vol. 28. — P. 461.
8. Rickman O.B., Utz J.P., Aughenbaugh G.L., Gostout C.J. Pulmonary embolization of
2-octvl cvanoacrvlate after endoscopic injection therapy for gastric variceal bleeding //
Mayo Clin Proc. - 2004. - Vol. 79. - P. 1455-1458.
9. Ramond M.J., Valla D., Mosnier J.F. et al. Successful endoscopic obturation of gastric
varices with butyl cyanoacrylate // Hepatology. — 1989. — Vol. 10. — P. 488—493.
10. ShihaG., El-Sayed S. S. Gastric variceal ligation: a new technique//Gastrointest Endosc. —
1999.-Vol. 49-P. 437-441.
11. Soehendra N., Grimm H., Nam V.C., Berger B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to
endoscopic sclerotherapy// Endoscopy. — 1987. — Vol. 19. — P. 221—224.
12. de Franchis R., Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension // Semin
Liver Dis. — 1999. — Vol. 19. — P. 439-455.
13. Huang Y.H., Yeh H.Z., Chen G.H. et al. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices
by N-butyl-2 cyanoacrylate (Histoacryl) injection: long-term effi cacy and safety //
Gastrointest Endosc. — 2000. — Vol. 52. — P. 160-167.
14. Akahoshi Т., Hashizume М., Shimabukuro R. et al. Long-term results of endoscopic
Histoacryl injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding: a 10-year experience //
Surgery. — 2002. — Vol. 131 (Suppl). — S176—181.
15. Joo H.S., Jang J.Y., Eun S.H. et al. Long-term results of endoscopic histoacryl (N-butyl-2cyanoacrylate) injection for treatment of gastric varices- a 10-year experience // Korean J
Gastroenterol. - 2007. - Vol. 49. - P. 320-326.
16. Seewald S., Seitz U., Yang A.M., Soehendra N. Variceal bleeding and portal hypertension:
still a therapeutic challenge? // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 126—139.
17. Kim Т., Shijo H., Kokawo H. et al. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices//
Hepatology. — 997. — Vol. 25. — P. 307-312.
Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка
49
IS. Hegab A.M., Luketic V.A. Bleeding esophageal varices // Postgrad Med. 2001.
Vol. 109. - P. 75-89.
19. C hen W.C., Hou M.C., Lin H.C. et al. Bacteremia after endoscopic injection of N-butyL
2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding // Gastrointest Endosc. — 2001. — Vol. 54. -
P. 214-218.
20. Rerknimitr R., Chanyaswad J., Kongkam P., Kullavanijaya P. Risk of bacteremia in
bleeding and nonbleeding gastric varices after endoscopic injection of cyanoacrylate //
Endoscopy. — 2008. — Vol. 40. — P. 644-649.
21. Yoshida Т., Harada Т., Shigemitsu T. et al. Endoscopic management of gastric varices
using a detachable snare and simultaneous endoscopic sclerotherapy and О-ring ligation //
J Gastroenterol Hepatol. - 1999. - Vol. 14. - P. 730-735.
22. Lee M.S., Cho J.Y., Cheon Y.K. et al. Use of detachable snares and elastic bands for
endoscopic control of bleeding from large gastric varices // Gastrointest Endosc. — 2002. —
Vol. 56. - P. 83-88.
23. Ramesh J., Limdi J.K., Sharma V., Makin A.J. The use of thrombin injections in the
management of bleeding gastric varices: a singlecenter experience// Gastrointest Endosc. —
2008. - Vol. 68. - P. 877-882.
24. Datta D., Vlavianos P., Alisa A., Westaby D. Use offi brin glue (beriplast) in the management
of bleeding gastric varices // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35. — P. 675-678.
25. Heneghan M.A., Byrne A., Harrison P.M. An open pilot study of the effects of a human fi
brin glue for endoscopic treatment of patients with acute bleeding from gastric varices //
Gastrointest Endosc. — 2002. — Vol. 56. — P. 422—426.
26. Murray K.F., Carithers Jr R.L., AASLD. AASLD practice guidelines: evaluation of the
patient for liver transplantation // Hepatology. — 2005. — Vol. 41. — P. 1407—1432.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана