Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках..
• Пищеводная ESD может обеспечить полноценное излечение, если образование
не имеет изъязвлений, не выступает на поверхность слизистой и имеет
размер <3—4 см1; удалено одним блоком полноценно; при гистологическом
анализе выявлена высокая или умеренная дифференциация процесса без
инвазии в мышечную пластинку слизистой, без инвазии в лимфатические
узды и латеральный край и граница отсечения по глубине — чистые.
• Показания к ESD влечении ранних раков при пищеводе Барретта не раз
работаны.
Что вы должны знать: показания к эндоскопической резекции
слизистой в пищеводе [1, 2]
• Умеренно или высокодифференцированная сквамозно-клеточная кар
цинома, ограниченная мышечной пластинкой слизистой без метастазов в
лимфатические узлы и сосуды. Несмотря на то что отсутствуют рекомен
дации по максимальному размеру опухоли, удаления опухоли по окруж
ности обычно избегают из-за риска формирования стриктуры.
• Дисплазия высокой степени с пищеводом Барретта иди без него.
151
7.3. Необходимые условия
7.3.1. Диагностическая эндоскопия
• Диагностическая эндоскопия выполняется с целью определения наличия
образования и его локализации. Локализация, протяженность и распро
страненность образования по окружности должны быть тщательно исследо
ваны для планирования ESD.
• Хромоэндоскопия, NBI и увеличительная эндоскопия улучшают визуализа
цию образования во время обычной эндоскопии (рис. 7.1).
• Множественные биопсии или биопсия большим форцептом должна быть
выполнена, если образование поверхностное или имеет размер <2 см.
• Взятия материала с помощью цитологической щетки недостаточно для ги
стологического исследования.
7.3.2. Эндосонография
• Эндосонография играет роль при первичном определении стадии рака пи
щевода. Гипоэхогенная зона, распространяющаяся в стенке пищевода, кор
релируете глубиной инвазии опухоли (Т-стадирование). Большое внимание
следует уделять наличию измененных или увеличенных лимфатических уз
лов (N-стадия). Метастазы в лимфатические узлы следует подтверждать пу
тем эндоснографически-ассистированной тонкоигольной биопсии любого
подозрительного лимфатического узла (рис. 7.2).
1
Критерий «размер» связан не с онкологической природой образования, а связан с возмож
ностью развития стриктуры, поэтому только размер >3-4 см не предполагает дополнитель
ного лечения.
152
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Рис. 7.1. Локализация, протяженность и распространенность по окружности поверхностного
образования пищевода должны быть тщательно исследованы, для того чтобы помочь спла
нировать эндоскопическую резекцию слизистой: а — обычная эндоскопия; б, г — узкоспек
тральная эндоскопия; в, г — хромоэндоскопия с раствором Люголя улучшает визуализацию
образования; д — при эндосонографии выявлены 5 слоев стенки пищевода, это указывает на
то, что опухоль ограничена слизистой
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках... 153
Рис. 7.2. Типичная эндосонографическая картина 5 слоев стенки пищевода. При высоко
частотной эндосонографии (20 МГц): а — определяются мышечный и подслизистый слои;
б-г — при эндосонографии выявлена опухоль, ограниченная слизистым и подслизистым
слоями
• Для маленьких и поверхностных образований только эндосонографии недо
статочно. Именно поэтому следует выполнять полноценную резекцию об
разования единым блоком с использованием эндосонографии, так как она
не обеспечивает точного Т-стадирования. Вот почему необходимо проин
формировать пациента о рисках и преимуществах эндосонографии, и окон
чательные результаты гистологического исследования должны обсуждаться
с пациентом, так как при риске метастазирования может понадобиться до
полнительное лечение (рис. 7.3).
7.4. Инструменты
Инструменты, необходимые для выполнения ESD в пищеводе, такие же как и
для выполнения этой процедуры в желудке и толстой кишке. При выполнении
этой техники в зависимости от предпочтений эндоскопистов используют раз
личные типы игольчатых ножей, гемостатических форцептов и ESU.
154
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Рис. 7.3. Поверхностная сквамозно-клеточная карцинома <2 см в дистальной части пи
щевода: а — хромоэндоскопия с раствором Люголя улучшает визуализацию образования:
б, в — при эндосонографии выявлено расширение сосудов в слизистом п подслизистом сло
ях, параэзофагеально — варикозное расширение вен; г — эндоскописты должны уделять
особое внимание наличию расширенных вен, так как это может привести к профузному
кровотечению при выполнении эндоскопической резекции слизистой; д — при заключи
тельном гистологическом исследовании выявлена сквамозно-клеточная карцинома, инва-
зирующая в подслизистый слой, в этом случае потребуется дополнительное лечение (окра
шивание гематоксилином-эозином, х40)
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках..
155
7.5. Техники
ESD в пищеводе выполняют в 4 этапа:
1) разметка;
2) инъекция и приподнятие;
3) циркулярное рассечение;
4) диссекция в подслизистом слое.
Периферические метки наносят коагулятором, который включают кратко
временно. Слизистую в зоне образования отделяют от мышечной пластинки
слизистой путем инъекции физиологического раствора или других вешеств в
подслизистый слой. После инъекции и приподнятия слизистую пунктируют с
помошью игольчатого ножа, создают отверстие, в которое вставляют рассекаю
щий нож. Циркулярный разрез вокруг образования обычно осуществляют дву
мя техниками: тянут слизистую вниз и надрезают либо подталкивают слизистую
вверх и надрезают. Для этих техник можно использовать IT-нож, гибкий иди
крючкообразный нож. С помощью этих ножей выполняют диссекцию. Эндо
скописты должны знать ограничения и возможные осложнения при использо
вании различных типов ножей (рис. 7.4—7.7).
Рис. 7.4. Четыре стадии при эндоскопической резекции слизистой в пищеводе: а — разметка
по периферии образования; б — субмукозные инъекции приподнимают слизистую, отделяют
ее от мышечной пластинки слизистой, прокол слизистой; в—д — циркулярное рассечение
156
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 7.4. Продолжение: е—и — диссекции в подслизистом слое; к — эндоскопическая резекция
слизистой может быть и диагностической, и лечебной, поэтому удаленный участок нужно
аккуратно приготовить для гистологического исследования с целью Т-стадирования; л
заключительном гистологическом исследовании выявлена дифференцированная сквамозноклеточная карцинома, ограниченная собственной пластинкой слизистой без метастазирова
ния в лимфатические сосуды (окрашивание гематоксилин-эозином, х100)
— при
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках..
Рис. 7.4. Окончание
157
Рис. 7.5. Поверхностная сквамозно-клеточная карцинома пищевода: а, б — в средней части
пищевода образование не прокрасилось раствором Люголя; в — мышечный слой интактный
и определяется при эндосонографии. Выполнена эндоскопическая резекция слизистой пище
вода; г — разметка: д — циркулярное рассечение; е, ж — диссекция в подслизистом слое; з —
перфорация в области резецированного участка
158
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Рис. 7.5. Окончание
Рис. 7.6. Эндоскопическая резекция слизистой в пищеводе с использованием ножа с изоли
рованным кончиком
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках... 159
Рис. 7.6. Продолжение
160
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Рис. 7.6. Окончание
Рис. 7.7. Эндоскопическая резекция слизистой в пищеводе с использованием крючковидного
ножа
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана