Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках..
161
Рис. 7.7. Продолжение
162 Глава 7
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 7.7. Окончание
Опухоли иногда трудно отделить от мышечной пластинки слизистой из-за десмопластической реакции, субмукозного фиброза после язвы или из-за преды
дущей биопсии. Образования, которые не удалось отслоить при субмукозных
инъекциях, имеют более высокий риск кровотечения, перфорации и неполно
ценной резекции. Удаленные участки должны быть аккуратно подготовлены
для дальнейшего гистологического исследования с целью Т-стадирования и
определения риска рецидива опухоли [3].
7.6. Осложнения
Осложнения ESD в пищеводе включают кровотечение (рис. 7.8), перфорацию
(рис. 7.9), стриктуру (рис. 7.10) и аспирацию. Эндоскописты должны иметь в
виду, что стенка пищевода тонкая, поле зрения узкое и при выполнении ESD
в пищеводе — скошенное. Кровотечение может появиться во время процеду
ры или развиться спустя 12 ч после ее выполнения. Кровотечение можно ку
пировать эндоскопическими коагулирующими форцептами, захватывая ими
сосуды. Маленькие перфорации можно эффективно лечить путем наложения
клипс, установки назогастрального зонда и назначения антибиотиков ши
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках..,
163
рокого спектра действия. Боль в груди можно купировать путем назначения
обволакивающих средств и ингибиторов протонной помпы, особенно для об
разований, располагающихся в нижней трети пищевода. Выполнение ESD под
общей анестезией снижает риск аспирации.
Рис. 7.8. Осложнения эндоскопической диссекции в подслизистом слое в пищеводе: а, б —
гемостаз с использованием коагулирующих форцептов при подтекании крови или (в—д) профузном кровотечении
164
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Рис. 7.9. Осложнения при эндоскопической диссекции в подслизистом слое в пищеводе. Ма
ленькую перфорацию можно эффективно устранить с помощью эндоклипс
Рис. 7.10. Осложнения при эндоскопической диссекции в подслизистом слое в пищеводе:
а-в — формирование стриктуры после циркулярной эндоскопической диссекции в подсли
зистом слое и (г, д) баллонной дилатации
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках..
165
Рис. 7.10. Окончание
Список литературы
1. Soetikno R., Kaltenbach Т., Yeh R. et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of
the upper gastrointestinal tract // J Clin Oncol. — 2005. — Vol. 23. — P. 4490-4498.
2. Choi J.Y., Park Y.S., Jung H.Y. et al. Feasibility of endoscopic resection in superfi cial
esophageal squamous carcinoma // Gastrointest Endosc. — 2011. — Vol. 73. — P. 881 —889.
3. Kodama М., Kakegawa T. Treatment of superficial cancer of the esophagus: a summary of
responses to a questionnaire on superficial cancer of the esophagus in Japan // Surgery. —
1998.-Vol. 123. - P. 432-439.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Эндоскопическая диссекция Глава
в подслизистом слое
при неоплазиях желудка 8
Sang Gyun Kim и II Kwun Chung1
Содержание
8.1. Общая информация
8.2. Показания
8.3. Техники эндоскопической диссекции в подслизистом слое
8.4. Лечение осложнений
8.5. Клинические результаты эндоскопической диссекции в подслизистом слое ... 194
Список литературы
1
S.G. Kim
Отделение внутренней медицины института исследований печени, медицинский колледж
Сеульского национального университета, Сеул, Корея
e-mail: harley@snu.ac.kr
I.K. Chung
Отделение внутренней медицины, госпиталь Cheonan университета Soonchunhyang,
медицинский колледж университета Soonchunhyang, Cheonan, Корея
e-mail: euschung@schmc.ac.kr
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DO I 10.1007/978-3-642-55071-3_8
........................................................................................................................
.......................................................................................................
..................................
......................................................................................................
..............................................................................................................
168
168
169
194
194
168
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
• Главное преимущество ESD при неоплазиях желудка — возможность полно
ценного удаления образования единым блоком независимо от размера опухо
ли, локализации и формы.
• Показания к ESD при неоплазиях желудка — ранний рак с незначительным
риском метастазирования в лимфатические узлы и аденомы с риском раковой
трансформации.
• Техника ESD в желудке включает разметку, субмукозные инъекции раствора,
циркулярное рассечение, диссекцию в подслизистом слое и гемостаз.
• Основные осложнения ESD в желудке — кровотечение или перфорация с ча
стотой от 2—5%, которые можно купировать с помощью эндоскопического
гемостаза и клипирования.
Глава 8
8.1. Общая информация
ESD разработана как технология лечения неоплазий желудка, включая ран
ний рак в установленных случаях. При ESD используют различные варианты
электрохирургических ножей, обеспечивающих полноту резекции неопла
зий желудка единым блоком, независимо от размера, локализации и формы.
В этой главе представлены показания и все техники ESD.
8.2. Показания
Необходимым условием при формулировке показаний к ESD при желудочных
неоплазиях является качество жизни без ущерба выживанию, а это означает,
что показания должны включать неоплазии без метастазов в лимфатические
узлы и/или отдаленных метастазов. Также полноценная резекция единым бло
ком должна быть достигнута без серьезных осложнений и обеспечивать дли
тельный период выживания, не уступая хирургическому лечению [1].
Обычные показания для ESD при желудочных неоплазиях: аденома желудка
с риском раковой трансформации и ранний рак желудка (дифференцирован
ная аденокарцинома), ограниченная слизистой, приподнятый тип <2 см или
углубленный тип <1 см, при которых опухоль редко метастазирует в регио
нарные лимфатические узлы и удаленные органы и может быть резецирована
с минимальным риском рецидива.
В масштабном ретроспективном исследовании по оценке результатов хи
рургической резекции раннего рака желудка были предложены следующие
расширенные критерии: дифференцированный рак слизистой без язвы неза
висимо от размера, без возможности метастазирования в лимфатические узлы;
дифференцированный рак слизистой с язвой <3 см; недифференцированный
рак слизистой <2 см; дифференцированный рак подслизистого слоя с инвази
ей в глубину <500 мкм (sml) и <3 см в размере, без инвазии в сосуды и лимфа
тические узлы [2].
Обычная эндоскопия обеспечивает необходимую точность для Т-стадиро-
вания раннего рака у пациентов для эндоскопической резекции [4]. Эндосо-
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при неоплазиях желудка
169
нография существенно не влияет на предварительное Т-стадирование у па
циентов с ранним раком по сравнению с обычной эндоскопией, поскольку
обычной эндоскопии достаточно для опредения оптимальной стратегии лече
ния, особенно в отношении резекции при раннем раке [5].
Таблица 8.1. Расширенные критерии для эндоскопической резекции при раннем раке же
лудка [3]
Гистология
m — рак
(в пределах слизистой оболочки)
Язва (-)
≤20 мм
Дифференцированный А
Недифференцированный С D D D
Примечание: А — определение индикаторов в соответствии с рекомендациями. В — критерии
распространенности, С — хирургия, но необходимо дальнейшее обсуждение, D — хирургия,
m — слизистая, sm — подслизистый слой.
≥20 мм ≤30 мм
В В D В
Глубина
Язва(+)
≥ЗО мм
sm — рак
(в подслизистом слое)
Инвазия в
подслизистый слой
на глубину
<1 мм ≤sm1
≤30 мм Другой
D
Инвазия в
лодслизистый слой
на глубину
>1 мм ≥sm1
размер
D
D
8.3. Техники эндоскопической диссекции
в подслизистом слое
• На первом этапе ESD должен быть тщательно изучен край образования
в обычном белом цвете, при хромоэндоскопии с индигокармином и при
NBI (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Результаты эндоскопии после окрашивания индигокармином или узкоспектральной
эндоскопии: а, б — ранний рак желудка тип IIа в области дна желудка после окрашивания
индгокармином
170
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
Рис. 8.1. Продолжение-, в, г — ранний рак тип IIc по большой кривизне в антральном отделе
желудка после окрашивания индигокармином; д, е — ранний рак желудка тип IIc по задней
стенке антрального отдела желудка после окрашивания индигокармином; ж. з — узкоспек
тральная эндоскопия при раннем раке желудка тип IIb в области угла желудка
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана