Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Терапевтическая абляция при неоплазиях желудочно-кишечного тракта
281
• Эффект, который развивается в ткани при АПК, создается за счет эндогенного
разогревания целевого участка во время аппликации электрического тока. Тем
пература, поднимаясь, вызывает термическую ишемию (рис. 11.1), гипертермию,
девитализацию, коагуляцию, карбонизацию и выпаривание 11].
• Воздействие термического эффекта при АПК на ткань зависит от несколь
ких факторов, среди них наиболее важные — продолжительность апплика
ции, параметры тока и расстояние между датчиком и тканью (см. рис. 11.1).
• Коагуляционное повреждение ткани увеличивает электрическое сопротив
ление. в ответ снижается электрический ток и автоматически останавлива
ется иррадиация. Наибольший термический эффект от АПК оказывается на
слизистую и подслизистый слой (см.рис. 11.1).
Рис. 11,1. Термический эффект аргоноплазменной коагуляции в соответствии с температу
рой и заданными параметрами 12]
• При продолжительном воздействии повреждение, вызванное АПК, может за
тронуть собственно мышечный слой, что способно привести к развитию стрик
туры, деформации или отсроченной перфорации. Введение субмукозно раство
ра перед АП К может предупредить глубокую деструкцию ткани и перфорацию.
Рис 11.2. Глубина коагуляции при различной иррадиации изучена гистологически на двух сви
ных желудках (эксперимент 1 и эксперимент 2). Граница коагуляции становится глубже при про
должительном воздействии, достигает плато после воздействия в 15 с каждым источником тока
282 Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
11.2.2. Показания [3]
• АПК может быть использована для лечения ранних раков пищевода и жедудка у пациентов, которым уже была выполнена эндоскопическая или хи-
рургическая резекция (рис. 11.3 и 11.4).
Рис. 11.3. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция при раннем раке пищевода: а —
слегка углубленное образование размером 10x8 мм в средней части пищевода; б — узкоспек
тральная эндоскопия образования; в — аргоноплазменная коагуляция после субмукозной
инъекции физиологического раствора; г — язва после аргоноплазменной коагуляции без
остатков рака по результатам микроскопического исследования
• Маленькие аденомы желудка с низкой степенью дисплазии могут быть ото
браны для лечения с помощью АПК с предварительным введением раство
ров субмукозно или без него (рис. 11.5).
• Остатки рака или аденом после EMR/ESD и метахронные образования око
ло места эндоскопической резекции или хирургического анастомоза трудны
для эндоскопической резекции. Они могут быть удалены с помощью одной
или при повторных АП К (рис. 11.6 и 11.7).
• Край и остаточная ткань после полипэктомии или фрагментарной резек
ции колоректального полипа или LST служат показаниями для использо
вания АПК.
Терапевтическая абляция при неоплазиях желудочно-кишечного тракта
283
Рис. 11.4. Эндоскопическое лечение аргоноплазменной коагуляцией при раннем раке же
лудка у пациента с заболеванием сердца: а — IIа + IIс тип раннего рака пищевода размером
12x10 мм по малой кривизне в средней трети тела желудка; б-д — результаты эндоскопи
ческого исследования после окрашивания индигокармином, периферической маркировки,
субмукозного введения растворов и терапии аргоноплазменной коагуляцией; е — рубцовая
деформация через 3 мес без рецидива рака
284
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
Рис. 11.5.Лечение аргоноплазменной коагуляцией маленькой аденомы желудка в поликли
нике: а, б — по малой кривизне в области угла желудка определяется приподнятое обра
зование размером 8x6 мм; в — латеральный край образования был обработан аргоновой
плазмой несколько раз для предупреждения поражения подлежащего мышечного слоя, вы
полнено субмукозное введение раствора; г, д — выполнена аргоноплазменная коагуляция
и образование вместе с отмеченным краем полностью коагулировано; е — результаты эн
доскопического исследования через 2 мес после терапии аргоноплазменной коагуляцией.
Рецидив аденомы не выявлен
Терапевтическая абляция при неоплазиях желудочно-кишечного тракга
285
Рис. 11.6. Терапия аргоноплазменной коагуляцией рецидива рака при аденокарциноме же
лудка после успешной эндоскопической диссекции в подслизистом слое, подтвержденной
результатами гистологического исследования: а, б — рутинное динамическое эндоскопиче
ское исследование выявило изменение слизистой в виде узловатой поверхности с патологи
ческим сосудистым рисунком и линейным рубцом. При биопсии выявлена умеренно диф
ференцированная аденокарцинома; в, г — после разметки по периферии остаточная опухоль
удалена с помощью аргоноплазменной коагуляции
Что вы должны знать: показания и преимущества терапевтической
абляции
• К наиболее частым показаниям относятся опухоли, при которых хирур
гическая и эндоскопическая резекция невозможна.
• АПК — относительно безопасный метод, при котором используется тер
мическое воздействие на слизистую и подслизистый слой.
• ФДТ особенно эффективна для распространенного поверхностного рака
пищевода с окружностью поражения более 2/3 и поверхностным раком,
локализующимся в шейном отделе пищевода.
286
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
Рис. 11.7. Терапия аргоноплазменной коагуляцией аденомы желудка с высокой степенью дис
плазии в области анастомоза после субтотальной гастрэктомии: а — при контрольном эндо
скопическом исследовании выявлено углубленное образование с незначительным изменением
окрашивания по передней полуокружности анастомоза; б — эндоскопическое исследование по
сле окрашивания индигокармином позволило определить достаточно четкую границу зоны изме
нений слизистой; в, г — после периферической разметки образования и субмукозного введения
раствора образование полностью коагулировано с использованием аргоновой плазмы; д. е — при
контрольном эндоскопическом исследовании после лечения предыдущее образование не выяв
лено. При гистологическом исследовании не выявлено остаточной ткани.
Терапевтическая абляция при неоплазиях желудочно-кишечного тракта
11.2.3. Устройства и оборудование
• ESU.
• АПК-датчик — дизайн дистального кончика определяет направление по
тока аргона и направление большей части аргоновой плазмы (рис. 11.8, а),
которая может вызвать различные эффекты в ткани (рис. 11.8, б).
287
Рис. 11.8. Устройство кончика датчика: а — направление потока газа аргона (стрелка) зави
сит от строения кончика и открытого направления на кончике датчика. Доступны три вида
датчиков: аксиальный, латеральный и циркулярный; б — форма плазмы и эффекты в ткани
в зависимости от строения кончика
11.2.4. Техники
После окрашивания индигокармином или исследования с помощью NBI,
область вокруг образования размечена АПК. Физиологический раствор введен
в подслизистый слой под образование с помощью инъекционной иглы. Об
разование и прилежащая слизистая внутри зоны разметки были обработаны
АПК в режиме распыления до тех пор, пока образование не было полностью
коагулировано и разрушено.
288
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
11.2.5. Осложнения
Термический эффект АПК может вызвать боль в животе и дискомфорт, ко
торые успешно купируются консервативно.
Поскольку АПК может вызвать отсроченную перфорацию или крово
течение у некоторых пациентов, необходимо тщательное клиническое на
блюдение.
Во время процедуры газ аргон поступает в просвет со скоростью 0,8— 1,5 л/мин.
Это может вызвать баротравму типа синдрома Мэллори—Вейсса, напряже
ние живота или пневмоперитонеум.
11.3. Фотодинамическая терапия
11.3.1. Основные положения
• Основной принцип ФДТ — активация фотосенсибилизатора специальным
светом. Фотосенсибилизатор, свет и кислород — основные составные эле
менты ФДТ.
• Когда фотосенсибилизатор подвергают воздействию определенной длины
волны света, он переходит в активное состояние. Как только он возвращает
ся в основное состояние, происходит освобождение энергии, которая пере
дается кислороду ткани и вызывает образование атомарного кислорода и
других химических радикалов, способных разрушать клетки.
• Фотофрин — наиболее популярный фотосенсибилизатор при предраках и
раках желудочно-кишечного тракта, который активируется красным лазе
ром с длиной волны 630 нм.
• В дозиметрии решающее значение имеет взаимосвязь между общей дозой
света (в Дж/см), выходной мощностью диффундирующего волокна (в ваттах)
и длиной диффузора (в см).
11.3.2. Показания
• Эндоскопическая резекция слизистой типа EMR и ESD в настоящее время
являются стандартом лечения поверхностных сквамозно-клеточных раков
пищевода, особенно раков, ограниченных слизистой.
• Эндоскопическая резекция не рекомендована при распространенных по
ражениях, особенно если опухоль захватывает более 2/3 окружности, и при
поверхностных раках, локализованных в шейном отделе пищевода.
• ФДТ эффективна при ранних аденокарциномах или высокодифференциро
ванных интраэпителиальных неоплазиях при пищеводе Барретта [4].
11.3.3. Техники
• Пациентам за 48 ч до облучения внутривенно вводится фотофрин в дозе
2 мг/кг. Лазерный световод проводят через канал эндоскопа и устанавлива
ют над образованием.
Терапевтическая абляция при неоплазиях желудочно-кишечного тракта
• При раке пищевода рекомендуемая доза облучения составляет 300 Дж/см. При
необходимости процедуру повторяют через 96-120 ч после первой инъекции.
• При дисплазии высокой степени пищевода Барретта рекомендуется доза
130 Дж/см. При необходимости облучение повторяют в дозе 50 Дж/см через
96-120 ч после первой инъекции.
• После применения фотофрина пациенты должны избегать прямого солнеч
ного света после выписки из госпиталя, так как фотофрин адсорбируется
нормальными клетками, что требует предохранения от воздействия солнеч
ного света в течение 1 мес.
289
Рис. 11.9. Эндоскопическая фотодинамическая терапия раннего рака пищевода в шейном
отделе около верхнего пищеводного сфинктера: а — определяется слегка приподнятое об
разование неправильной формы с гиперемией; б — при эндосонографии установлено, что 2/3
окружности заняты гипоэхогенной слизистой с нерегулярной структурой, подтверждающей
наличие опухоли. Подслизистый слой не вовлечен; в — лазерный датчик введен в канал эн
доскопа и установлен около образования; г — во время фотодинамической терапии эндо
скопически визуализируется белый фон за счет воздействия мощного лазерного излучения;
Д — эндоскопические данные на первый день после фотодинамической терапии позволяют
выявить некротизированное изъязвленное образование и белесоватую отечную слизистую.
Выполнена вторая процедура фотодинамической терапии; е — эндоскопические данные че
рез I мес после фотодинамической терапии демонстрируют белый рубец и незначительную
деформацию. При микроскопическом исследовании рецидив рака не выявлен
290
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 11.9. Окончание
Глава 11
11.3.4. Осложнения и профилактика
• Осложнения и токсические эффекты ФДТ связаны с возможностью фото
сенсибилизатора вызывать воспаление: сильную боль, дискомфорт, изъяз
вление и локальную рубцовую деформацию.
• Кожная фототоксичность проявляется у 30% реципиентов фотосенсибили
затора. Пациенты, которым был применен фотосенсибилизатор, должны
носить очки, шляпы от солнца с широкими полями и одежду, полностью
закрывающую конечности в течение 30 дней.
Рис. 11.10. Эндоскопическая фотодинамическая терапия при ранних раках пищевода у па
циентов, которым не показана эзофагэктомии в связи с проблемами сердечно-сосудистой
и дыхательной систем: а — в средней трети пищевода определяется небольшое образование
с узловатой поверхностью; б — эндосонография демонстрирует гипоэхогенное образование
в мышечном и подслизистом слоях. При оценке образования выявлен рак Tlsm
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана