Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей.
311
Рис. 12.16. Окончание
12.9. Заключение
Показания, противопоказания, осложнения, преимущества и недостатки каж
дой техники эндоскопической резекции сведены в табл. 12.1. В последние годы
в связи с ростом технических возможностей выполнения ESD и ростом числа
опытных операторов появилось несколько вариаций процедур, отличных от
ESD, иногда объединяющий эндоскопию и лапароскопию. Также выросло
количество публикаций, описывающих этапы эндоскопической резекции при
подслизистых опухолях, эффективность и безопасность которой до конца не
изучены. Следует подчеркнуть, что необходимы дальнейшие долгосрочные
исследования для оценки возможности эндоскопической резекции подслизи
стых опухолей, в частности в отношении безопасности и полноты резекции.
Таблица 12.1. Характеристика эндоскопических терапевтических процедур при субэпителиальных опухолях желудочно-кишечного тракта
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
312
Процедура
Стандартная эндоско
пическая подслизи
стая резекция
Эндоскопическая
подслизистая резек
ция с использо
ванием лигирующего
устройства
Эндоскопическая
подслизистая резек
ция с использованием
прозрачного кол
пачка
Техника субтотальной
резекции
Показания Противопоказания
Опухоль <2 см.
Полиповидная/на
ножке.
«Сидячая» с основа
нием <1-2 см.
Внутрипросветные и
растущие из слизистой
или мышечной обо
лочки
Опухоль <1,3 см
Опухоль <2 см Опухоль >2 см
Простые и полики
стозные подслизистые
опухоли (т.е. липомы
и кистозные лимфангиомы)
Опухоль >2 см.
Растущие из мышечной
пластинки.
Внутрипросветные опу
холи.
Экстрапросветные опухоли
Опухоль >1,3 см.
Растущая из мышечной
пластинки
Растет из мышечной пла
стинки
Сосудистые опухоли
Осложнения
Неполная резек
ция.
Умеренное крово
течение.
Перфорация
(когда опухоль
>2,5 см)
Нет серьезных
осложнений
Умеренное крово
течение
Кровотечение
Преимущества
Высокая частота успеш
ного лечения.
Некоторые осложнения.
Безопасно, быстро и
просто
Нет ограничений по
локализации опухоли.
Достигается большая
глубина резекции, чем
при эндоскопической
подслизистой резекции,
поэтому более высокая
частота излечиваемости
Проще и доступнее.
Высокий процент успеха
Снижен риск перфора
ции в связи с тем, что
удаляется только верх
няя половина опухоли.
Может использоваться
при больших опухолях
Недостатки
Если в окружающую
ткань вводится раствор,
опухоль становится
«сидячей», и ее трудно
удалить
Эта техника может ис
пользоваться только
при маленьких подслизистых опухолях
Эта техника может при
меняться при маленьких
подслизистых опухолях
Используется только в
случаях липомы или ки
стозной лимфангиомы
Глава 12
Окончание табл. 12. 1
Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей...
Процедура
ESD
Туннельная ESD
Эндоскопическая
полностенная ре
зекция
Показания
Большие подслизистые
опухоли.
Могут быть удалены
подслизистые опухоли
мышечной пластинки
При подслизистых
опухолях пищевода и
кардии с размерами
до 4 см.
Могут быть удалены
подслизистые опухоли
мышечной пластинки
Большие подслизистые
опухоли.
Могут быть удалены
подслизистые опухоли
мышечной пластинки
Противопоказания
Опухоли >4-5 см Перфорация.
Подслизистые опухоли
>4-5 см.
Локализация в теле желудка
или в области дна
Подслизистые опухоли
>4-5 см.
В случае лапароскопиче
ской ассистенции нет огра
ничений по размеру
Осложнения Преимущества
Кровотечение
Перфорация.
Кровотечение
Перфорация.
Кровотечение
Не ограничены по раз
меру, «сидячие» опухоли,
или связанные с мышеч
ной пластинкой
Перфорация не имеет
значения
Перфорация не имеет
значения.
Полезна при резекции
подслизистых опухолей,
расположенных в обла
сти кардии
Недостатки
Требуют больших на
выков и длительного
обучения.
Высокая частота перфо
рации
Требует больших на
выков и длительного
обучения.
Ограничены локали
зацией подслизистой
опухоли
Требует больших на
выков и длительного
обучения.
В случае лапароско
пической ассистенции
требуется присутствие
хирургов
313
314
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
Список литературы
1. Kim G.H. Endoscopic resection of subepithelial tumors // Clin Endosc. — 20I2.
Vol. 45. - P. 240-244.
2. Abe N.. Takeuchi H., Ooki A. et al. Recent developments in gastric endoscopic submucosal
dissection: towards the era of endoscopic resection of layers deeper than the submucosa //
Dig Endosc. - 2013. - Vol. 25. - Suppl 1. - P. 64-70.
3. Lee D.G., Kim G.H., Park D.Y. et al. Endoscopic submucosal resection of esophageal
subepithelial lesions using band ligation // Endoscopy. — 2011. — Vol. 43. — P. 822-825.
4. Lee K.J., Kim G.H., Park D.Y. et al. Endoscopic resection of gastrointestinal lipomas: a
single-center experience//Surg Endosc. — 2014. — Vol. 28. — P. 185-192.
5. Biatek A., Wiechowska-Koztowska A., Pertkiewicz J. et al. Endoscopic submucosal
dissection for treatment of gastric subepithelial tumors (with video) // Gastrointest
Endosc. - 2012. - Vol. 75. - P. 276-286.
6. Li Q.L., Yao L.Q., Zhou P.H. et al. Submucosal tumors of the esophagogastric junction
originating from the muscularis propria layer: a large study of endoscopic submucosal
dissection (with video) // Gastrointest Endosc. — 2012. — Vol. 75. — P. 1153—1158.
7. Lee S.H., Kim S.J., Lee Т.Н. et al. Human applications of submucosal endoscopy under
conscious sedation for pure natural orifi ce transluminal endoscopic surgery // Surg
Endosc. - 2013. - Vol. 27. - P. 3616.
Эндоскопическая дилатация Глава
доброкачественных 1 3
стриктур пищевода
Jie-Hyun Kim1
Содержание
13.1. Обшая информация
13.2. Показания
13.2.1. Простые стриктуры
13.2.2. Сложные стриктуры.........................................................................................318
13.3. Необходимые условия
13.4. Инструменты..................................................................................................................321
13.4.1. Бужи
13.4.2. Баллонная дилатация
13.4.3. Установка стентов
13.4.4. Инцизионная терапия
13.5. Техники
13.5.1. Бужи
13.5.2. Баллонная дилатация
13.5.3. Установка стента
13.5.4. Инцизионная терапия
13.6. Осложнения
Список литературы
........................................................................................................................
....................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................
..........................................................................................
...................................................................................................
......................................................................................
............................................................................................
......................................................................................
.......................................................................................
..............................................................................................
......................................................................................
................................................................................................................
316
316
316
321
321
322
322
322
322
322
324
325
325
326
327
1
J.-H. Kim
Отделение внутренней медицины, госпиталь Gangnam Severance, медицинский колледж
Университета Yonsei, Сеул, Korea
e-mail: OTILIA94@yuhs.ac
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOI 10.1007/978-3-642-55071-3_1
316
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 13
Общие положения
• Основной способ лечения доброкачественных стриктур пищевода дилата
ция, при которой возможен рецидив стриктуры.
• Для уточнения типов наиболее часто выявляемых стриктур очень важно опре
делить различия между простыми и сложными стриктурами пищевода. При
сложных стриктурах чаще всего возможны рецидивы.
• При рецидивных или рефрактерных стриктурах применяют дилатацию в со
четании с введением кортикостероидов в область стриктуры.
• К другим разновидностям лечения при рефрактерных стриктурах относят
установку стентов, электрорассечение, АПК с электрорассечением и эндоско
пическое рассечение стриктуры с помощью ножа/ножниц.
13.1. Общая информация
Основной способ лечения доброкачественных стриктур — дилатация. Хотя
дилатация обычно приводит к уменьшению симптомов, возможно рециди-
вирование стриктур. Для определения наиболее подходящего способа ле
чения стриктуры важно провести различие между простыми и сложными
стриктурами пищевода. Общие причины простых стриктур — пептические
повреждения (60-70%), кольцо Шацкого или перемычки [1]. Наиболее ча
стые причины сложных стриктур — повреждения щелочами, радиационные
повреждения, стриктуры анастомозов, стриктуры после ФДТ и выраженные
пептические стриктуры [1]. В этой главе мы обсудим показания, инструмен
ты, техники и осложнения для дилатации при доброкачественных стриктурах
пищевода.
13.2. Показания
13.2.1. Простые стриктуры
• Простые стриктуры пищевода определяются как локальные и прямые,
в большинстве случаев их диаметр не препятствует проведению обычного
диагностического эндоскопа.
• Эти стриктуры поддаются лечению с использованием стандартной техники
бужирования (рис. 13.1) или путем баллонной дилатации (рис. 13.2).
• Этиология включает пептические повреждения (60—70% случаев), кольцо
Шацкого или перемычки.
• У большинства пациентов с простыми стриктурами пищевода дилатация
предполагает уменьшение симптомов, при этом 25—35% пациентов требу
ется повторная дилатация [2].
Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода 317
Рис. 13.1. Бужирование пищевода: а — стриктура исследована с помощью эндоскопа; б —
направляющая струна проведена через эндоскоп или под рентгенологическим контролем.
Рентгенологическое исследование использовано для проведения направляющей струны в
антральный отдел желудка; в — буж необходимого диаметра аккуратно введен по направляю
щей струне; г — контрольное эндоскопическое исследование выполнено для оценки резуль
тата бужирования и осмотра области надрыва слизистой
Рис. 13.2. Баллонная дилатация пищевода: а — через рабочий канал эндоскопа проведен катетер
для баллонной дилатации; б — дилатационная терапия включает размещение баллона в области
стриктуры, причем место наибольшего сужения должно приходиться на середину баллона
318
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 13
Рис. 13.2. Окончание: в — баллонные дилататоры чаще всего расправляют путем нагнетания
воды (или контрастного вещества, если предполагается проведение рентгенологического
исследования); г — при успешной дилатации сужение исчезает; д — выполнено контроль
ное эндоскопическое исследование для оценки эффекта дилатации и осмотра места над
рыва слизистой
13.2.2. Сложные стриктуры
• Стриктуры длиной более 2 см, извитые или с диаметром, не позволяющим
провести обычный диагностический эндоскоп, называют сложными.
• Наиболее частыми причинами являются ожоги щелочами, радиационные
повреждения, стриктуры анастомозов, стриктуры, вызванные ФДТ, и силь
ные пептические повреждения.
• Лечение сложных стриктур пищевода более сложно, чем простых, предпо
лагает как минимум проведение трех процедур дилатации для уменьшения
симптомов и ассоциируется с высоким риском рецидивов.
• Если сложные стриктуры не могут быть расширены до диаметра, необхо
димого для прохождения твердой пищи, при проведении лечения в течение
2—4 нед или если после проведения 7—10 дилатаций эффект не достигнут,
такие стриктуры считают рефрактерными [1].
Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода
• Введение кортикостероидов в область стриктуры — один из методов лече
ния рефрактерных стриктур [1]. Применение стероидов позволяет удлинить
интервал между дилатациями или достичь максимально возможного диаме
тра при дилатации.
• Другой вариант лечения рефрактерных стриктур — временная установка
стентов (рис. 13.3), инцизионная терапия с использованием электрорас
сечения, АПК с электрорассечением или применение эндоскопического
ножа/ножниц (изотом, изолированный тип, торцевой нож) (рис. 13.4).
Алгоритм лечения доброкачественных рефрактерных стриктур пищевода
рассмотрен в разделе «Что вы должны знать» [3, 4].
319
Рис. 13.3. Временный стент установлен в пищевод: а — стриктура сформировалась после
эндоскопической резекции слизистой пищевода; б — направительная струна проведена че
рез эндоскоп и стриктуру. Определены дистальный и проксимальный концы поражения.
Эндоскоп извлечен; в — система установки стента проведена по направителю; г — стент
установлен
320
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 13
Рис. 13.4. Инцизионная терапия: а — эндо
скопическая картина при стриктуре анасто
моза пищевода перед инцизионной терапи
ей, виден изотом и прозрачный колпачок;
б — видно, как во время инцизионной
терапии нож с изолированным кончиком
располагают таким образом, чтобы линия
рассечения шла параллельно длиннику пи
щевода и рассечение осуществлялось путем
подтягивания ножа; в — возможность пря
мого обзора через прозрачный колпачок
обеспечивает безопасность манипуляции
Что вы должны знать: алгоритм лечения доброкачественных
рефрактерных стриктур пищевода
Модифицировано по [3,4].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана