Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_640_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эндоскопическая дилатация и стентирование при стенозе привратника
Рис. 15.5. Окончание
351
Рис. 15.6. Эндоскопическая паллиативная терапия при пилорической и дуоденальной об
струкции с помощью раскрывающегося металлического стента: а — катетер с самораскрываюшимся стентом установлен под эндоскопическим контролем для лечения обструкции;
б — установка стента
• SEMS сконструированы таким образом, чтобы установка стента была воз
можна под эндоскопическим и рентгенологическим контролем даже в том
случае, когда эндоскоп не проводится через область стеноза, обеспечивая
возможность проведения направляющей струны и устройства для установки
стента в нужную позицию.
• Проведение направляющей струны через стриктуру может быть облегчено
путем использования катетера для стандартной процедуры ретроградной
холангиопанкреатографии или многопросветного баллонного билиарного
экстрактора.
352
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Контрастное вещество и рентгеноскопия могут быть полезны для изучения
анатомии стриктуры.
• Когда направляющая струна проведена через стеноз, баллонный катетер
выдвигается за область стеноза, длина стриктуры может быть измерена с использованием расправленного баллона и рентгеноскопии.
• Направляющую струну оставляют на месте, первичный катетер извлекают
для определения размера стента. Устройство для установки стента может
быть введено по направляющей струне без извлечения эндоскопа. Установив
устройство в правильную позицию и удерживая ее с помощью ассистента,
стент сбрасывают (см. рис. 15.5) [4].
• Пациенты с опухолевой обструкцией ДПК часто имеют риск развития би
лиарной обструкции. Используйте установку билиарного SEMS с профи
лактической целью перед установкой дуоденального SEMS.
Глава 15
15.6. Результаты и осложнения
15.6.1. Результаты и осложнения при дилатации
привратника
• У всех пациентов немедленно уменьшаются симптомы, однако в 16% случа
ев наблюдается сохранение симптомов. Симптомы обструкции выходного
отдела желудка уменьшаются у 84% пациентов.
• Отдаленные результаты баллонной дилатации варьируют в широких преде
лах — от 16 до 100% [3].
• Частота перфорации, изученная в небольших исследованиях при баллонной
дилатации при стенозе привратника, колеблется от 4 до 7%. Один из вариан
тов неблагоприятного исхода включает развитие язвы и рецидив стриктуры.
• Другой возможный неблагоприятный исход при эндоскопической дилатации
желудочного и дуоденального стеноза — возможность ошибочной диагности
ки опухолевой природы обструкции, что приводит к задержке лечения [6].
15.6.2. Результаты и осложнения при установке стентов
• Технический успех и клинический результат при установке стентов состав
ляют 97% и 87% соответственно [4]. Отказы были связаны с выраженной
обструкцией, с самой процедурой установки стента и с особенностями си
стемы доставки [7J.
• Осложнения при установке стентов включают перфорацию, кровотечение,
миграцию стента, рестеноз, билиарную обструкцию и отказ в выполнении
полноценной, технически успешной установки.
• Перфорация возникает у 0,7% пациентов, кровотечение — у 0,5% [8]. Суще
ствуют осложнения, угрожающие жизни.
• Миграция стента и вторичный рестеноз в связи с прорастанием опухоли и
развитием грануляционной ткани между ячейками непокрытого стента по
являются у 5% и 18% пациентов соответственно. Обе эти ситуации могут
быть скорректированы установкой дополнительного эндопротеза.
Эндоскопическая дилатация и стентирование при стенозе привратника
353
• Описано несколько случаев, когда стент раскрылся, но не в полной мере
расширил область стеноза из-за нехватки радиальных сил, направленных
против опухоли.
• Если симптомы обструкции сохраняются при технически успешной про
цедуре, необходимо выполнить рентгенологическое исследование с исполь
зованием водорастворимого контрастного вещества (если предполагается
перфорация) или бария для определения диаметра просвета и степени рас
правления стента |4|.
• Другое осложнение, развивающееся при установке стента в ДПК, — персистирующий холангит или холецистит, связанные с компрессией большого дуоде
нального сосочка [8]. По этой причине необходимо выполнение эндоскопиче
ской ретроградной холангиопанкреатографии и установка билиарных стентов
у пациентов, у которых в опухолевый процесс вовлечен большой дуоденальный
сосочек и которым предполагается установка стента в просвет ДПК [7].
Что вы должны знать: результаты и осложнения при дилатации
привратника и установке стентов
• Дилатация привратника.
— Отдаленные результаты баллонной дилатации варьируют широко — от
16 до 100%.
— Осложнения: перфорация, язва привратника, рецидив стриктуры,
ошибочная диагностика опухолевой обструкции.
• Установка стента.
— Технический успех и клинический ответ колеблются при установке и
составляют 97 и 87% соответственно.
— Осложнения: перфорация, кровотечение, миграция стента, рестеноз,
билиарная обструкция и невозможность полного раскрытия.
Список литературы
1. ASGE Standards of Practice Committee, Fukami N., Anderson M.A. et al. The role of
endoscopy in gastroduodenal obstruction and gastroparesis // Gastrointest Endosc. —
2011.-Vol. 74.-P. 13-21.
2. Canard J.М., Letard J.C., Palazzo L., Penman 1., Lennon A.M. Gastrointestinal endoscopy
in practice; interventional endoscopy. — Vol. 1. — Is' ed. — Edinburgh: Elsevier/Churchill
Livingstone; 2011.
3. Kim J.H., Shin J.H., Song H.Y. Benign strictures of the esophagus and gastric outlet:
interventional management // Korean J Radiol. — 2010. — Vol. 11. — P. 497—506.
4. Ginsberg G.G., Gostout C.J., Kochman M.L., Norton l.D. Clinical gastrointestinal
endoscopy; Gastroduodenal and colonic endoprostheses. — 2nU ed. — St. Louis, Missour:
Saunders/Elsevier, 2012.
5. Yusuf T.E., Brugge W.R. Endoscopic therapy of benign pyloric stenosis and gastric outlet
obstruction // Curr Opin Gastroenterol. — 2006. — Vol. 22. — P. 570—573.
6. Ginsberg G.G., Gostout C.J., Kochman M.L., Noiton l.D. Clinical gastrointestinal
endoscopy; Benign strictures. 2nd ed. Saunders/Elsevier. St. Louis, Missouri; 2012.
7. Chopita N.. Landoni N.. Ross A. et al. Malignant gastroenteric obstruction: therapeutic
options // Gastrointest Endosc Clin N Am. — 2007. — Vol. 17. — P. 533—544.
8. Weaver D.W., Wincke R.G., Bouwman D.L. et al. Gastrojejunostomy: is it helpful for
patients with pancreatic cancer? // Surgery. — 1987. — Vol. 102. — P. 608—613.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Эндоскопическое лечение Глава
ахалазии 16
Su Jin Hong1
Содержание
16.1. Общая информация
16.2. Показания
16.2.1. Цели лечения
16.2.2. Кандидаты для эндоскопического лечения
16.2.3. Противопоказания
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................
..........................................................................................................................
356
357
357
357
357
16.3. Подготовка............................................................................................................................................357
16.3.1. Исследования перед лечением
16.3.2. Подготовка пациента
.....................................................................................................................
16.4. Эндоскопические инъекции ботулотоксина
16.4.1. Механизм действия
16.4.2. Процедура
16.4.3. Клинические результаты
16.4.4. Сильные стороны
16.4.5. Слабые стороны
16.4.6. Факторы благоприятного прогноза
16.4.7. Факторы неблагоприятного прогноза
........................................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................................................................
16.5. Пневматическая баллонная дилатация
16.5.1. Базовая процедура
16.5.2. Процедура
16.5.3. Клинические результаты
16.5.4. Сильные стороны
16.5.5. Слабые стороны
16.5.6. Факторы благоприятного прогноза
16.6. Пероральная эндоскопическая миотомия
16.6.1. Основные принципы процедуры
16.6.2. Оборудование для пероральной эндоскопической миотомии
16.6.3. Основные принципы процедуры
........................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................
...........................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................
.........................................................................................
...............................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................
..............................................................
.................................................................................................
............................................
.................................................................................
.............
357
357
360
360
360
361
361
361
361
362
362
362
363
364
365
365
365
366
367
367
368
1
S.J. Hong
Отделение внутренней медицины. Исследовательский институт и центр болезней
пищеварения, госпиталь Bucheon университета Soonchunhyang, медицинская школа
университета Soonchunhyang, Bucheon, Корея
e-mail: sjhong@schmc.ac.kr
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOl 10.1007/978-3-642-55071 -3_ 16
356
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 16
16.6.4. Процедура
16.6.5. Клинические результаты
16.6.6. Сильные стороны
16.6.7. Слабые стороны
Список литературы
Основные положения
• Ахалазия — первичное расстройство моторики пищевода, характеризующее
ся потерей внутренних нейронов, приводящее к отсутствию перистальтики и
расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Эти функциональные
нарушения пищевода вызывают задержку и стаз съеденной пищи.
• Эндоскопическое лечение ахалазии предполагает фармакологическое и ме
ханическое воздействие на НПС. Традиционные эндоскопические техники,
доступные для лечения ахалазии, включают пневматическую баллонную дилатацию (ПБД) и инъекции ботулотоксина А в область НПС.
• РОЕМ была внедрена в последнее время, это новая минимально инвазивная
техника лечения ахалазии по сравнению с лапароскопической миотомией по
Heller.
.................................................................................................................
.........................................................................................
.....................................................................................................
........................................................................................................
....................................................................................................................
16.1. Общая информация
368
369
370
370
371
Пациент с ахалазией традиционно предъявляет жалобы на дисфагию при
проглатывании твердой и жидкой пищи, регургитацию съеденной пищей, по
терю массы тела, загрудинную боль, респираторные симптомы, включая ка
шель, рецидивирующую аспирацию и пневмонию. Отсутствие перистальтики
и неполное расслабление НПС, связанные с глотанием, являются признаками
ахалазии при обычной манометрии и манометрии высокого разрешения. Ис
пользование манометрии высокого разрешения позволяет разделить ахалазию
на 3 типа; I тип — классическая ахалазия; 11 тип — ахалазия с компрессией
пищевода; III тип — фрагменты перистальтики или спазма. Ответ на лечение
зависит от типа ахалазии.
Ботулотоксин, или нейротоксин, блокирует воздействие ацетилхолина на
нервные окончания. Он напрямую вводится инъектором в область НПС че
рез эндоскоп. Инъекции ботулотоксина — безопасный и эффективный метод
с несколькими побочными эффектами. Так, терапевтический эффект быстро
уменьшается после введения препарата.
ПБД приводит к раскрытию НПС за счет растяжения воздушным баллоном.
ПБД может быть выполнена под рентгенологическим контролем. Терапевти
ческий эффект ПБД длится в течение 4-6 лет примерно у 1/3 пациентов. Наи
больший терапевтический эффект ахалазии достигает 5—10 лет после проведе
ния ПБД.
РОЕМ — недавно появившаяся техника лечения ахалазии. После субмукозной
инъекции выполняют разрез слизистой длиной 2 см с использованием различных
ножей в проксимальной части пищевода и формируют подслизистый туннель,
который продолжается на 3 см дистальнее НПС. Эндоскопическая миотомия на
Эндоскопическое лечение ахалазии
чинается на 3 см дистальнее входа в туннель, от проксимального конца к дисталь
ному. Окончание миотомического разреза расположено на 2 см дистальнее НПС.
Разрез слизистой закрывают гемостатическими клипсами. Высокий процент
успеха (89—100%) РОЕМ описан в различных непродолжительных по времени ис
следованиях. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования
по сравнению РОЕМ, ПБД и лапароскопической миотомии.
357
16.2. Показания
16.2.1. Цели лечения
• Облегчение симптомов.
• Улучшение опорожнения пищевода.
• Предотвращение прогрессирующего расширения пищевода.
• Уменьшение риска легочной аспирации.
16.2.2. Кандидаты для эндоскопического лечения
• Пациенты с ахалазией, у которых расширен пищевод и имеются симптомы
обструкции НПС, требующие фармакологической терапии и которым про
тивопоказано оперативное лечение, являются кандидатами для эндоскопи
ческого лечения.
16.2.3. Противопоказания
• Серьезная патология сердечно-сосудистой системы.
• Выраженная коагулопатия.
• Прием антикоагулянтов.
16.3. Подготовка
16.3.1. Исследования перед лечением
• Тщательная оценка причины обструкции пищевода.
• Полное эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода.
• Исследование деталей анатомии НПС.
• Биопсия слизистой в области поражения для гистологического анализа.
16.3.2. Подготовка пациента
• Прекращение приема антикоагулянтов.
• Определение протромбинового времени.
• Назначение антибиотиков пациентам с повышенным риском болезни серд
ца (протезирование клапанов сердца, перенесенный эндокардит, синтети
ческие сосудистые протезы, установленные в течение 12 мес с момента ди
латации, системные легочные шунты) и с нейтропенией.
• Голод в течение 24-48 ч до процедуры.
358
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 16
Рис. 16.1. Радиография пациенту с ахалази-
ей: а — при рентгенографии органов грудной
клетки установлено расширение средостения
в связи с расширением пищевода и отсутствие
воздушного пузыря в желудке; б — компью
терная томография грудной клетки показыва
ет расширение пищевода с остатками пиши:
в — при эзофагографии выявлено расширение
пищевода с отсутствием перистальтики и су
жение в виде клюва птицы
Рис. 16.2. Чикагская классификация ахалазии [1|: а — 1 тип ахалазии; 6—11 тип ахалазии;
в —111 тип ахалазии
Эндоскопическое лечение ахалазии
Что вы должны знать: исследования перед лечением
• Исключение псевдоахалазии: КТ и эндоскопическое УЗИ.
• Распознавание типа ахалазии: манометрия высокого разрешения.
• Детали анатомии: эзофагография, КТ и эндоскопия.
• Измерение толщины мышцы: эндоскопическая ультрасонография.
• Информация о состоянии слизистой: эндоскопия.
359
Рис. 16.3. Результаты эндоскопического исследования пищевода у пациента с ахалазией:
а — расширенный просвет с остатками пищи; б — функциональная обструкция пищеводножелудочного перехода за счет выраженного сокращения нижнего пищеводного сфинктера;
в — осмотр области пишеводно-желудочного перехода при ретрофлексии; г — расширенный
пищевод с частичными сокращениями
360
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
16.4. Эндоскопические инъекции
ботулотоксина
16.4.1. Механизм действия
Ботулотоксин А предупреждает воздействие ацетилхолина на нервные окончания для снижения тонуса гладких мышц. Использование ботулотоксина А
у пациентов с ахалазией вызывает селективную потерю ингибирующих ней-
ронов.
Глава 16
Рис. 16.4. Эндоскопическое введение ботулотоксина А в пищевод у пациента с ахалазией:
а — нижний пищеводный сфинктер сильно сокращен; б — игла для склеротерапии прове
дена через рабочий канал эндоскопа и использована для введения ботулотоксина в мышеч
ный слой в области нижнего пищеводного сфинктера
16.4.2. Процедура
Ботулинический токсин типа А коммерчески доступен в виде лиофилизи-
рованного порошка во флаконах. Он разводится непосредственно перед
инъекцией, как правило, до концентрации 20 ЕД/л. Чаще всего для па
циентов с ахалазией доза составляет 80-100 единиц. Инъекции 1 мл (20—
25 единиц ботулинического токсин типа А/мл) выполняются в каждом
квадранте на 1 см выше Z-линии или в области эндоскопически видимой
розетки кардии с помощью иглы для склеротерапии через канал эндоско
па. Другая техника (техника «2x4») включает 8 инъекций на двух разных
уровнях в области НПС. Эндоскопический ультразвук и манометрию мож
но использовать для определения места инъекции. Тем не менее пока нет
доказательств эффективности использования ультразвука для определения
места введения ботулотоксина типа А, так как токсин способен диффунди
ровать в ткани на ограниченное расстояние. Осложнения после процедуры
включают транзиторную боль в грудной клетке, повреждение стенки пи
щевода и параэзофагеальное воспаление. Симптомы проявляются посте
пенно и достигают максимума через 1—3 дня [2].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана